а) Показания к увеличению объема десны. Научные данные, полученные на основании хорошо контролируемых клинических и экспериментальных исследований, однозначно продемонстрировали, что апикокорональная ширина десны и наличие прикрепленной части десны не имеют решающего значения для поддержания здоровья десны и высоты пародонтальных тканей. Следовательно, наличие узкой зоны десны непосредственно не требует хирургического вмешательства (Lang, Karing, 1994; Proceedings of the World Workshop in Periodontics, 1996).
Тем не менее следует учитывать возможность увеличения объема десны в ситуациях, когда, например, пациент испытывает дискомфорт во время чистки зубов и/или жевания из-за воздействия на слизистую оболочку на зубах или имплантатах. Кроме того, если планируют ортодонтическое передвижение зубов и ожидают, что окончательное позиционирование зуба приведет к нарушению целостности альвеолярной кости, увеличение толщины покрывающей мягкой ткани может снизить риск развития рецессии мягких тканей. Увеличение толщины десны также можно учитывать, когда поддесневые реставрации помещают в области с тонкой маргинальной тканью.
б) Методики увеличения объема десны. Операции по увеличению объема десны включают ряд хирургических методов, большинство из которых были разработаны на эмпирической основе. Самые ранние из этих методов — операции вестибулярного расширения, которые были разработаны для увеличения глубины вестибулярной борозды (Bohannan, 1962а, b).
Однако в последнее время трансплантаты на ножке или свободные трансплантаты мягких тканей стали наиболее часто используемыми методами при коррекции недостаточных размеров десны из-за более высокой предсказуемости результата заживления.
1. Вестибулярные/десневые методики увеличения объема. Методики денудации (снятия поверхностного слоя, обнажения)1,2 включали удаление всех мягких тканей в области, расположенной от края десны до уровня, апикального к мукогингивальному соединению, при сохранении полностью обнаженной альвеолярной кости (Ochsenbein, 1960; Corn, 1962; Wilderman, 1964) (рис. 18).
P.S. 1Труды Международной рабочей группы по пародонтологии (1996).
2От лат. denudatio — «обнажение».
Заживление после такого лечения часто приводило к увеличению высоты десневой зоны, хотя в некоторых случаях наблюдали весьма ограниченный эффект. Однако обнажение альвеолярной кости вызывало значительную резорбцию кости с постоянной утратой высоты кости (Wilderman et al., 1961; Costich, Ramfjord, 1968). Кроме того, рецессия маргинальной десны в послеоперационной области часто превышала прирост десны, полученный в апикальной части раны (Carranza, Carraro, 1963; Carraro et al., 1964). Вследствие этих осложнений и выраженной послеоперационной боли использование метода денудации вряд ли может быть оправдано.
При использовании методики периостального удержания, или расщепленного лоскута (см. рис. 18), удаляли только поверхностную часть слизистой оболочки полости рта в области раны, оставляя кость, покрытую надкостницей (Staffileno et al., 1962; Wilderman, 1963; Pfeifer, 1965; Staffileno et al., 1966). Сохранение надкостницы подразумевает, что будет менее выраженная резорбция кости, чем после метода денудации, однако при этом типе операции наблюдают также потерю высоты кости альвеолярного гребня, если на поверхности кости отсутствует относительно толстый слой соединительной ткани (Costich, Ramfjord, 1968). Если толстый слой не был закреплен, надкостница имела тенденцию к некрозу, и последующее заживление напоминало таковое при методе денудации.
Рисунок 18. Использование операций с вестибулярным расширением для увеличения ширины десны включает образование раны от края десны до уровня, на несколько миллиметров апикальнее к мукогингивальному соединению. С помощью метода денудации всю мягкую ткань удаляют, оставляя обнаженную альвеолярную кость. С помощью методики сплит-лоскута удаляют только поверхностную часть слизистой оболочки полости рта, оставляя кость покрытой соединительной тканью
Другие описанные методики расширения десны можно рассматривать как модификации методов денудации и расщепленных лоскутов или комбинаций этих процедур. Так, например, методика апикально перемещенного лоскута (Friedman, 1962) включала отслаивание лоскутов мягкой ткани и их смещение во время наложения швов в апикальном положении с оставлением 3-5 мм альвеолярной кости, обнаженной в корональной части оперативной области. Это привело к тому же риску обширной резорбции кости, как и при других методах денудации. Friedman (1962) предположил, что послеоперационного увеличения ширины десны можно достигнуть с помощью апикально смещенного лоскута, однако в нескольких исследованиях показано, что предоперационная ширина чаще всего сохранялась или была лишь слегка увеличена (Donnenfeld et al., 1964; Carranza, Carraro, 1970).
Приведенные методики вестибулярного/десневого растяжения основаны на том, что именно силы трения, возникающие во время жевания, определяют наличие кератинизированной ткани рядом с зубами (Orban, 1957; Pfeifer, 1963). Именно поэтому считали, что благодаря смещению мышечного прикрепления и расширению вестибулярной глубины регенерирующая ткань в операционной области будет подвергаться физическим воздействиям и адаптироваться к тем же функциональным требованиям, что и для нормальной десны (Ivancie, 1957; Bradley et al., 1959; Pfeifer, 1963).
Однако в более поздних исследованиях показали, что характерные особенности десны не становятся результатом функциональной адаптации, а их определяют факторы, свойственные ткани; кроме того, дифференциацию (кератинизацию) десневого эпителия контролирует морфогенетически подлежащая соединительная ткань.
2. Методики трансплантации. Десневые и нёбные мягкие ткани сохраняют свои первоначальные характеристики после трансплантации в области альвеолярной слизистой оболочки. Следовательно, использование трансплантатов позволяет предсказать результат после операции. Тип используемых трансплантатов может быть разделен на трансплантаты на ножках, которые поддерживают связь с донорской зоной после размещения на участке-реципиенте (рис. 19), и свободные трансплантаты, которые полностью лишены связи с донорской зоной (рис. 20).
Рисунок 19. Методика использования трансплантата на ножке для увеличения десны: а — нижний центральный резец с рецессией мягких тканей лица, связанной с высокой фиксацией уздечки; б — уздечку освобождают, от области соседнего зуба отделяют расщепленный лоскут ороговевшей ткани; в — мобилизованный лоскут мягкой ткани перемещают в боковом направлении и закрепляют на участке-реципиенте; г — результат лечения через 1 год демонстрирует создание широкой зоны кератинизированной ткани без вовлечения уздечки
Для увеличения десны чаще всего использовали свободные трансплантаты с нёба (Haggerty, 1966; Nabers, 1966; Sullivan, Atkins, 1968a; Hawley, Staffileno, 1970; Edel, 1974). В качестве альтернативы трансплантатам слизистой оболочки с нёба используют различные аллогенные трансплантаты, например бесклеточный лиофилизированный дермальный матрикс (Wei et al., 2000; Harris, 2001) и заменитель кожи на основе фибробластов человека (McGuire, Nunn, 2005). Однако увеличение ширины кератинизированной ткани после использования этих трансплантатов может быть не столь предсказуемым, как при использовании аутогенных трансплантатов.
На основе систематического обзора методов увеличения мягких тканей Thoma и соавт. (2009) пришли к следующим выводам: 1) имеются свидетельства увеличения ширины кератинизированной ткани и прикрепленной десны после апикально смещенного лоскута/ вестибулопластики; 2) добавление аутогенного тканевого трансплантата значительно увеличивает ширину прикрепленной десны; 3) использование аллогенных трансплантатов приводит к увеличению размеров кератинизированной ткани, подобно результатам с аутогенной тканью.
Было показано, что коллагеновая матрица свиного происхождения (Mucograft®) была столь же эффективной и предсказуемой, как и свободный аутогенный трансплантат, увеличивающий полосу кератинизированной ткани у зубов и имплантатов, но со значительно более низкой заболеваемостью пациентов (Sanz et al., 2009; Nevins et al., 2011; Lorenzo et al., 2012). При использовании альтернативных трансплантационных материалов подготовка реципиентного ложа аналогична таковой с использованием аутогенного трансплантата.
Рисунок 20. Методика трансплантации для увеличения объема десны. Нижний моляр, в области которого пациент испытывает дискомфорт во время чистки зубной щеткой из-за поврежденной слизистой оболочки и высокой фиксации уздечки. Было принято решение сместить прикрепление уздечки апикально и увеличить зону десны путем размещения свободного трансплантата: а — сформирован лоскут для реципиентного ложа; б — лоскут смещен апикально и ушит; в, г — трансплантат толщиной 1,5-2,0 мм необходимого размера и формы (может быть использован шаблон фольги участка-реципиента) иссекают от нёбной слизистой оболочки в области премоляров; д — трансплантат немедленно переносят в подготовленное реципиентное ложе и закрепляют швами для обеспечения его близкой адаптации к реципиентному ложу; е — для защиты трансплантата применяют пародонтальную повязку. После заживления раны создана широкая зона кератинизированной ткани
Техника:
1. Хирургическую процедуру начинают с подготовки участка-реципиента (рис. 20, а, б). Периостальное ложе, свободное от мышечного прикрепления и достаточное по размеру, готовят острым путем. Расщепленный лоскут смещают апикально и ушивают.
2. Для гарантии достаточного размера трансплантата и правильного определения контура из донорской зоны (обычно это нёбная слизистая оболочка в области премоляров) рекомендовано создать шаблон из фольги на реципиентном участке. Шаблон переносят на участок-донор, где его очерчивают мелким разрезом (рис. 20, в). Затем из донорской области отсекают трансплантат толщиной около 1,5-2,0 мм (рис. 20, г). Рекомендовано размещать швы в трансплантате до того, как он полностью отсечен от донорской области, поскольку это может облегчить его перевод на участок-реципиент.
3. Трансплантат немедленно переносят в подготовленное ложе участка-реципиента и ушивают (рис. 20, д). Для иммобилизации трансплантата на участке-реципиенте швы должны быть размещены в надкостнице или соседней прикрепленной десне. После наложения швов в течение 5 мин оказывают давление на трансплантат для удаления крови и экссудата из пространства между трансплантатом и реципиентным ложем. Рану на нёбе покрывают пародонтальной повязкой. Для сохранения повязки обычно используют стент.
4. Швы и пародонтальную повязку удаляют через 1-2 нед.
Описание методики размещения трансплантата на ножке см. в разделе «Методики закрытия корня».
