Этапы заживления трансплантатов после операции закрытия корня зуба
Лечение рецессий десен при трансплантации лоскута на ножке или свободных лоскутов может быть клинически успешным, но приводит ли оно к заживлению с образованием прикрепления соединительной ткани или эпителиального прикрепления? Однако, независимо от качества прикрепления, закрытие корня, по-видимому, редко приводит к образованию глубокого пародонтального кармана.
а) Заживление трансплантатов мягких тканей на ножке. В областях, окружающих дефект рецессии, именно там, где реципиентное ложе состоит из кости, покрытой соединительной тканью, картина заживления аналогична схеме, наблюдаемой после традиционной лоскутной операции.
Клетки и кровеносные сосуды из реципиентного ложа, а также из тканевого трансплантата внедряются в слой фибрина, который постепенно замещается соединительной тканью. Через 1 нед между трансплантатом и подлежащей тканью уже имеется фиброзное соединение.
Рисунок 54. а — Схематический рисунок, иллюстрирующий заживление после закрытия локализованной рецессии мягких тканей с помощью трансплантата на ножке; б — поперечный срез участка сразу после операции. Области в рамке (1-4) иллюстрируют четыре этапа, на которые можно разделить процесс заживления; в — область после заживления. Приблизительно 50% успешно закрытого дефекта демонстрируют новое прикрепление соединительной ткани
Заживление в области, где трансплантат на ножке находится в контакте с обнаженной поверхностью корня, Wilderman и Wentz (1965) изучали у собак. Согласно их результатам, процесс заживления можно разделить на четыре разных этапа (рис. 54).
1. Стадия адаптации (0-4 дня). Локально перемещенный лоскут отделен от открытой поверхности корня тонким слоем фибрина. Эпителий, покрывающий пересаженный лоскут, начинает разрастаться и через несколько дней достигает поверхности зуба на корональном крае лоскута.
2. Стадия пролиферации (4-21 день). На ранней стадии этого этапа слой фибрина между поверхностью корня и лоскутом захватывает соединительная ткань, пролиферирующая из-под поверхности лоскута. В отличие от областей, где происходит заживление между двумя поверхностями соединительной ткани, рост соединительной ткани в слой фибрина может происходить только с одной поверхности.
Через 6-10 дней слой фибробластов наблюдают в оппозиции к поверхности корня. Считают, что эти клетки дифференцируются в цементобласты на более поздней стадии заживления. В конце стадии пролиферации рядом с поверхностью корня образуются тонкие коллагеновые волокна, но фиброзное соединение между соединительной тканью и корнем не наблюдают.
С коронального края раны эпителий распространяется апикально вдоль поверхности корня. Согласно Wilderman и Wentz (1965), апикальная пролиферация эпителия может останавливаться внутри корональной половины дефекта, хотя также наблюдают дальнейший рост эпителия.
3. Стадия прикрепления (27-28 дней). На этом этапе заживления тонкие волокна коллагена входят в слой нового цемента, образованного на поверхности корня в апикальной части рецессии.
4. Стадия созревания характеризуется непрерывным образованием коллагеновых волокон. Через 2-3 мес пучки волокон коллагена входят в слой цемента на искривленной поверхности корня в апикальной части рецессии.
Результаты экспериментальных исследований обезьян и собак по заживляющим характеристикам пародонтальной раны были интерпретированы таким образом, что десневая соединительная ткань не обладает способностью образовывать новую соединительную ткань, прикрепляющуюся к корню, но может вызывать резорбцию корней. Этот вывод представляет особый интерес при рассмотрении обоснования для лечения дефектов рецессии с помощью свободных трансплантатов или трансплантатов мягких тканей на ножке.
Поскольку в этих хирургических процедурах соединительная ткань находится в контакте с обнаженной поверхностью корня, следует ожидать резорбции корней. Причина, по которой это не становится обычным осложнением после такого лечения, может быть объяснена двумя возможными факторами: либо клетки из ПС образуют фиброзное прикрепление к поверхности корня, либо эпителиальные клетки размножаются апикально, образуя защищающий корень барьер (длинный соединительный эпителий), направленный к десневой соединительной ткани.
Гистологические исследования для определения типа прикрепления, который возникает после лечения рецессий с помощью трансплантатов на ножке, указывают на то, что новое прикрепление соединительной ткани может образоваться в части дефекта. В исследовании Wilderman и Wentz (1965) прикрепление соединительной ткани около 2 мм и эпителиальное прикрепление той же высоты образовалось в покрытых мягкой тканью частях дефекта, то есть примерно в 50% успешно закрытого дефекта отмечено новое соединительнотканное прикрепление.
Gottlow и соавт. (1986) исследовали результат заживления после лечения экспериментально вызванных дефектов рецессии у собак с помощью лоскута, расширенного в корональном направлении (рис. 55).
Рисунок 55. а — Клинические фотографии, показывающие лечение экспериментально вызванного локализованного дефекта рецессии у собаки с расширенным в корональном направлении лоскутом. Вид локализованного дефекта рецессии перед операцией; б — участок после закрытия дефекта лоскутом; в — через 3 мес заживления
Рисунок 56. Микрофотография заживления после размещения расширенного в корональном направлении лоскута у той же собаки, что и на рис. 55. Появляется новое соединительнотканное прикрепление, которое распространяется коронально от апикальной границы надреза, подготовленного на дне обнаженного корня (N1), до апикального окончания эпителия (aJE), расположенного в пределах надреза, указывающего на доопе-рационный уровень края мягкой ткани (N2) (В — гребень альвеолярной кости)
Гистологический анализ после трехмесячного заживления показал, что 20% апикокорональной длины исходного дефекта имело место из-за рецессии во время заживления (то есть было достигнуто около 80% закрытия корня), в 40% было выявлено закрытие эпителием и в 40% — соединительнотканное прикрепление с образованием цемента (рис. 56).
Определяющими факторами для результата заживления были размер и форма дефекта. Возможность достижения нового соединительнотканного прикрепления в апикальной части дефекта была значительно выше в узких участках рецессии, чем в широких. Скорее всего, это связано с тем, что ПС в боковых частях дефекта служит источником грануляционной ткани, из которой может развиться новая соединительная ткань.
Заживление после трансплантации лоскута на ножке также было гистологически изучено у обезьян (Caffesse et al., 1984; Gottlow et al., 1990). В этих исследованиях 38-44% успешно закрытых дефектов рецессии продемонстрировали формирование нового соединительнотканного прикрепления. Исследование Gottlow и соавт. (1990) также показало, что использование мембраны НРТ между поверхностью корня и трансплантатом на ножке привело к новому соединительнотканному прикреплению (79% закрытой части дефекта рецессии).
Значительно увеличенное количество образованного цемента со вставкой коллагеновых волокон было также продемонстрировано после использования белков эмалевой матрицы в сочетании с лоскутом, расширенным в корональном направлении, для лечения экспериментальных дефектов рецессии у собак (Sallum et al., 2004).
Некоторые сообщения о случаях с морфологическими исследованиями у человека представляют дополнительные доказательства того, что новое соединительнотканное прикрепление может быть образовано после трансплантации лоскута на ножке. Гистологическая оценка двух зубов, пролеченных с использованием латерально перемещенного лоскута, показала, что соединительнотканное прикрепление было восстановлено в апикальной четверти успешно закрытой части корня (Sugarman, 1969).
Cortellini и соавт. (1993) гистологически исследовали зуб, для лечения которого использовали процедуру НРТ, и показали, что соединительная ткань была сопоставлена с 74% длины дефекта рецессии. Новый цемент со вставкой коллагеновых волокон (то есть новое соединительнотканное прикрепление) покрывал 48% расстояния между апикальной границей инструментально обработанного корня и края мягких тканей. Кроме того, гистоморфометрическая оценка зуба, для лечения которого использовали белок эмалевой матрицы, показала, что новый цемент закрыл 73% исходного дефекта (Heijl, 1997).
б) Заживление свободных мягкотканных трансплантатов. Заживление свободных мягкотканных трансплантатов, помещенных поверх обнаженной поверхности корня, зависит от диффузии плазмы и последующей реваскуляризации тех частей трансплантата, которые опираются на слой соединительной ткани, окружающей обнажение. Установление коллатерального кровообращения с соседними сосудистыми границами ложа способствует заживлению при развитии феномена мостиков (Sullivan, Atkins, 1968а).
Следовательно, количество ткани, которое может быть сохранено на поверхности корня, ограничено размером бессосудистой области (Oliver et al., 1968; Sullivan, Atkins, 1968). Другие факторы, критические для выживания тканевого трансплантата, расположенного над поверхностью корня, — образование достаточного сосудистого ложа вокруг обнажения и использование толстого трансплантата (Miller, 1985b).
Еще один эффект заживления, часто наблюдаемый после закрытия корня свободным трансплантатом, — «сползание» десны, то есть миграция края мягких тканей в корональном направлении. Это происходит вследствие созревания ткани в течение 1 года после лечения.
Существует несколько гистологических оценок характера прикрепления, установленного на поверхности корня, после использования свободных трансплантатов для закрытия корня. Sugarman (1969) сообщил о гистологической оценке зуба у человека при использовании свободного трансплантата мягких тканей, которая выявила новое соединительнотканное прикрепление в апикальной четверти успешно закрытого дефекта рецессии.
Harris (1999), а также Majzoub и соавт. (2001) сообщили о гистологическом результате свободных соединительнотканных трансплантатов в двух случаях. Авторы обнаружили только минимальное количество вновь образованного цемента в самой апикальной части дефекта рецессии, а заживление привело к образованию длинного соединительного эпителия, занимающего границу раздела между покрытием мягкой тканью и корнем. Carnio и соавт. (2002) провели гистологическую оценку четырех случаев закрытия корня путем трансплантации соединительной ткани в сочетании с применением белков эмалевой матрицы (Emdogain®). Авторы сообщили, что заживление привело к адгезии соединительной ткани к поверхности корня, а образование нового цемента наблюдали только на самом апикальном конце области трансплантации.
Таким образом, ограниченные гистологические исследования, проводимые при заживлении свободных мягкотканных трансплантатов у людей, показывают, что результат лечения может быть аналогичен тому, который был обсужден выше при трансплантации лоскутов на ножке. Прикрепление соединительной ткани может быть установлено в самых апикальных и латеральных частях дефекта рецессии, однако эпителиальное прикрепление образуется вдоль основной части корня. Кроме того, применение белков эмалевой матрицы может предотвратить апикальную миграцию эпителия, но не способствует формированию истинного соединительнотканного прикрепления свободного трансплантата к поверхности корня.
