Методики трансплантации расширенных лоскутов десны для закрытия корня зуба
Поскольку подлежащая слизистая оболочка эластична, слизистый лоскут, отслоенный за пределами мукогингивалыюго соединения, может быть растянут в корональном направлении для закрытия обнаженных поверхностей корня (Harvey, 1965; Sumner, 1969; Brustein, 1979; Allen, Miller, 1989; Wennstrom, Zucchelli, 1996; De Sanctis, Zucchelli, 2007).
Расширенный в корональном направлении лоскут можно использовать для закрытия корня как одного зуба, так и нескольких, при условии наличия подходящей донорской ткани. В ситуациях с небольшими дефектами рецессии и минимальной зондируемой глубиной кармана в качестве альтернативного подхода можно использовать полулунный перемещенный в корональном направлении лоскут (Harlan, 1907; Tarnow, 1986).
Для лечения изолированной глубокой десневой рецессии, вовлекающей нижний резец или мезиальный корень первого моляра верхней челюсти, Zucchelli и соавт. (2004) предложили использовать латерально перемещаемый, расширенный в корональном направлении лоскут.
а) Методика трансплантации расширенного в корональном направлении лоскута состоит в следующем (рис. 33):
Рисунок 33. Методика трансплантации расширенного лоскута в корональном направлении. Схематические рисунки, иллюстрирующие хирургическую методику использования расширенных в корональном направлении трансплантатов для закрытия локализованных дефектов рецессии
1. Трансплантацию расширенного в корональном направлении лоскута начинают с размещения двух апикально расходящихся вертикальных послабляющих разрезов, проходящих от корональной точки к ЭЦГ на мезиальной и дистальной линии оси зуба и апикально в слизистую оболочку (рис. 33, а).
2. Расщепленный лоскут формируют острым путем мезиально и дистально к рецессии, а также связанным с внутрибороздковым разрезом. Апикально от оставленного края мягкой ткани на лицевой стороне зуба лоскут отслаивают на полную толщину для поддержания максимальной толщины тканевого лоскута и закрытия корня (рис. 33, б).
Приблизительно на 3 мм апикальнее расщепления кости через надкостницу проводят горизонтальный разрез, а затем рассечение тупым путем в вестибулярной слизистой оболочке для освобождения мышечного напряжения. Тупым путем расширяют буккально и латерально до такой степени, чтобы трансплантат слизистой оболочки не имел натяжения при корональном положении на уровне ЭЦГ. Лицевую часть межзубных сосочков деэпителизируют для обеспечения окончательного положения края лоскута коронально к ЭЦГ.
3. Тканевый лоскут, продвигаемый в корональном направлении, адаптируют для оптимального соответствия подготовленному реципиентному участку и закрепляют на уровне 1-2 мм коронально к ЭЦГ путем наложения на соединительнотканное ложе в области сосочков (рис. 33, в). Дополнительные боковые швы обеспечивают тщательное закрытие раны послабляющими разрезами.
Механическая очистка зубов противопоказана в течение первых 3-4 нед заживления (назначают полоскания раствором хлоргексидина). Затем дают инструкции по использованию техники чистки зубной щеткой, предусматривающей минимальную апикально направленную травму краев мягких тканей.
Рисунок 34. Методика трансплантации расширенного лоскута в корональном направлении: а — глубокий и широкий дефект рецессии у клыка с композитной реставрацией в открытой части корня; б — перед приготовлением трансплантата на ножке корень полируют пемзой и резиновой чашкой. Расщепленный лоскут рассечен мезиально и дистально к корню, а лоскут в полную толщину — апикально к рецессии. Приблизительно на 4 мм апикальнее расщепления кости рассечена надкостница, выполнено тупое рассечение для облегчения расположения трансплантата на ножке в корональном направлении; в — композитная реставрация удалена; г — трансплантат на ножке ушит для закрытия открытой поверхности корня; д — исход лечения через 1 год после операции
Рисунок 35. Методика трансплантации расширенного лоскута в корональном направлении: а — дефект рецессии, влияющий на первый премоляр; 6 — схематическое изображение подготовки лоскута [синяя линия — предполагаемое продвижение (мм) лоскута в корональном направлении; красная область — деэпителизированные сосочки; Split — отслаивание расщепленного лоскута; Full — отслаивание лоскута на полную толщину]; в — лоскут отслоен. Область сосочка деэпителизирована для обеспечения прикрепления лоскута в направлении от коронки к эмалево-цементной границе; г — лоскут расширен и закреплен на уровне коронки к эмалевоцементной границе с помощью наложения швов; д — клиническое заживление через 1 год
На рис. 34 показано закрытие дефекта рецессии с использованием методики трансплантации расширенного в корональном направлении лоскута. Для размещения края лоскута в направлении к ЭЦГ на щечной поверхности перед наложением швов межзубные сосочки должны быть деэпителизированы (рис. 35).
б) Методика трансплантации латерально перемещенного лоскута, расширенного в корональном направлении, представлена ниже (рис. 36):
Рисунок 36. Латерально смещенный лоскут, расширенный в корональном направлении (пояснения см. в тексте); а — центральный резец с дефектом рецессии; б — схематический план подготовки реципиентного участка и трансплантата на ножке (розовая область — реципиентная зона для латерального лоскута; красная область — деэпителизированные сосочки; х — ширина рецессии на уровне эмалево-цементной границы; Split — поднятие на толщину расщепленного лоскута, Full — поднятие на полную толщину); в, г — лоскут смещают в латеральном и корональном направлениях, закрепляют швами. Для уменьшения губного натяжения на краевой части лоскута выполняют горизонтальный двойной матрасный шов; д — клиническое заживление через 1 год
1. Вертикальный разрез проводят примерно на 3 мм от латерального края дефекта рецессии на стороне, противоположной донорской зоне, и параллельно боковой границе дефекта рецессии. Разрез расширяют от уровня ЭЦГ до точки приблизительно на 3 мм апикально к дефекту. На краевом конце вертикального разреза (на уровне ЭЦГ) делают горизонтальный разрез по направлению к дефекту рецессии.
Третий разрез делают параллельно латеральному краю мягкой ткани дефекта рецессии со стороны донорской зоны, от нижней части дефекта до апикального окончания вертикального разреза на реципиентной стороне. Область, ограниченную этими разрезами, деэпителизируют. Таким образом, реципиентное ложе шириной 3 мм создают латерально и апикально к дефекту.
2. Трансплантат на ножке забирают из соседнего участка зуба с помощью трех разрезов, таких как: 1) скошенный внутрибороздковый разрез вдоль латерального края дефекта рецессии; 2) горизонтальный субмаргинальный разрез длиной, на 6 мм больше ширины дефекта рецессии; 3) скошенный наклонный вертикальный разрез, проходящий до альвеолярной слизистой оболочки и параллельный первому разрезу.
Контур субмаргинального разреза должен сохранить 3 мм маргинальных мягких тканей у зуба-донора и предпочтительно обеспечить по меньшей мере 2 мм кератинизированной ткани по всему мезиодистальному расширению лоскута.
3. В латеральных частях лоскут мобилизуют как расщепленный, а центральную часть, которая будет размещена над открытым корнем, отслаивают как лоскут на полную толщину. Апикально к мукогингивальной линии продолжают отслаивание лоскута как расщепленного, пока не станет возможно пассивно перемещать трансплантат слизистой оболочки в боковом направлении к реципиентному участку.
4. Проводят тупое рассечение вестибулярной слизистой оболочки, чтобы освободить мышечное напряжение, а также позволить продвижение в корональном направлении и пассивную адаптацию лоскута до коронального уровня к ЭЦГ.
5. Лицевую поверхность межзубных сосочков деэпителизируют для достижения соединительной ткани, где может быть закреплен латерально смещенный лоскут, расширенный в корональном направлении.
6. Сшивание лоскута начинают с размещения двух прерывистых периостальных швов на самом апикальном конце вертикальных послабляющих разрезов и продолжают серией прерывистых швов, направленных в апикокорональном направлении от лоскута к соседнему краю раны. Горизонтальный двойной матрасный периостальный шов располагают в вертикальных разрезах для уменьшения натяжения губ на участке закрытия лоскутом корня. Корональный шов представляет собой простой шов, который позволяет точно адаптировать лоскут к поверхности корня и ложу межзубных соединительных тканей.
На рис. 37 показана обработка дефекта рецессии у моляра верхней челюсти с использованием латерально перемещенного лоскута, расширенного в корональном направлении.
Рисунок 37. Латерально смещенный лоскут, расширенный в корональном направлении: а-в — дефект рецессии у первого моляра верхней челюсти, требующий лечения из-за чувствительности корня (пояснения см. в тексте); г — клиническое заживление через 1 год
Zucchelli и De Sanctis (2000) описали конструкцию лоскута для лечения множественных рецессий, которая позволяет оптимально его адаптировать после продвижения в корональном направлении без вертикальных послабляющих разрезов.
в) Методика размещения лоскута, расширенного в корональном направлении для закрытия множественных рецессий, приведена ниже (рис. 38):
Рисунок 38. Лоскут, расширенный в корональном направлении для закрытия множественных рецессий (пояснения см. в тексте): а-д — наклонные разрезы над межзубными областями проводят так, чтобы хирургически созданные сосочки, мезиальные к срединной линии операционного поля, были смещены апикально и дистально, в то время как сосочки лоскута, дистальные к средней линии, были смещены в более апикальное и мезиальное положение; е — вид через 1 год после лечения
1. В межзубных областях проведены наклонные субмаргинальные разрезы, которые связаны с интракревикулярными разрезами у дефектов рецессии. Разрезы расширены для включения одного зуба с каждой стороны, чтобы облегчить перемещение лоскута в корональном направлении.
Наклонные надрезы над межзубными областями размещают так, чтобы хирургически созданные сосочки, мезиальные к средней линии хирургического поля, были размещены апикально и дистально, в то время как сосочки лоскута, дистальные к средней линии, были смещены в более апикальное и мезиальное положение (рис. 38, б).
2. Начиная с наклонных межзубных разрезов, расщепленный лоскут подвергают диссекции (рис. 38, в). Лоскут отслаивают на полную толщину апикально до уровня корневых выступов для обеспечения максимальной толщины мягкотканного лоскута, который должен быть расположен в корональном направлении над корнями (рис. 38, г).
3. В самой апикальной части лоскута надкостницу удаляют, затем рассекают вестибулярную слизистую оболочку для устранения мышечного напряжения. Мобилизованный лоскут должен пассивно достигать уровня коронки до ЭЦГ на каждом отдельном зубе в операционном поле.
4. Оставшуюся лицевую часть межзубных сосочков деэпителизируют для достижения соединительных тканей, к которым может быть прикреплен лоскут.
5. Швы необходимы для точной адаптации коронально смещенного лоскута напротив зубов и межзубных соединительных тканей (рис. 38, д). Кроме того, может быть использован горизонтальный двойной матрасный шов для уменьшения натяжения губ на краевой части лоскута.
г) Методика полулунного, перемещаемого в корональном направлении лоскута представлена ниже (рис. 39):
Рисунок 39. Методика полулунного лоскута, перемещаемого в корональном направлении. Схематические рисунки, иллюстрирующие хирургическую методику использования перемещаемых в корональном направлении трансплантатов для закрытия мелких локализованных дефектов рецессии (пояснения см. в тексте)
1. Полулунный разрез проводят апикально к рецессии и на расстоянии от края мягкой ткани примерно на 3 мм больше глубины рецессии. Контур разреза должен быть параллелен кривизне края десны (рис. 39, а). Разрез продолжают в область сосочков с каждой стороны зуба, но осторожно, чтобы сохранить широкую основу прикрепления для обеспечения коллатерального кровоснабжения трансплантата на ножке.
2. Затем внутренним разрезом, проходящим апикально до уровня полулунного разреза, проводят расщепленную диссекцию фациально расположенной ткани (рис. 39, б). Трансплантат мягкой ткани среднего размера перемещают в корональном направлении до уровня эмалево-цементной границы (рис. 39, в) и стабилизируют легким давлением в течение 5 мин.
3. Необходимость наложения швов отсутствует, но для защиты раны может быть применена светоотверждаемая повязка.
д) Методики трансплантации мягких тканей на ножке в сочетании с барьерной мембраной. Использование барьерной мембраны в соответствии с принципами НРТ в сочетании с размещением мягкотканного трансплантата на ножке в качестве метода лечения для закрытия корня предложили Pini Prato и соавт. (1992).
Для создания пространства в целях формирования ткани между лицевой поверхностью корня и мембраной авторы предположили, что для получения вогнутого профиля необходимо провести обширное выравнивание корней. Существуют специально разработанные мембраны для закрытия дефектов рецессионного типа, такие как неабсорбированные, армированные титаном вспененные политетрафторэтиленовые мембраны (рис. 40, в).
Кроме того, коммерчески доступны различные биологически рассасывающиеся мембраны, однако многие из них могут быть недостаточно жесткими для поддержания необходимого пространства во время заживления.
Методика заключается в следующем:
Рисунок 40. Размещение расширенного в корональном направлении лоскута в сочетании с усиленным титаном небиорезорбируемой мембраной: а-е — дефект рецессии у зуба 23, требующий лечения из-за эстетических потребностей пациента (пояснения см. в тексте); ж — вид через 1 год после операции
1. Трансплантат на ножке, используемый в процедуре НРТ, формируют путем подготовки расширенного в корональном направлении лоскута, как описано выше (рис. 40, а, б). В зависимости от степени повторного коронального позиционирования лицевая часть межзубных сосочков может быть деэпителизирована в целях подготовки надлежащего реципиентного ложа для трансплантата на ножке.
2. Корень обширно выравнивают или измельчают для получения вогнутого профиля поверхности, что обеспечивает пространство для формирования ткани. При использовании армированной титаном мембраны для создания необходимого пространства между корнем и мембраной профиль корня менять не требуется.
3. Используемую мембрану обрезают, чтобы покрыть обнаженный корень и приблизительно 3 мм кости латерально и апикально к обнажению (рис. 40, в), и прикрепляют к зубу петлевидным швом, размещенным на уровне ЭЦГ.
4. Мобилизованный лоскут располагают в корональном направлении и закрепляют прерывистыми швами (рис. 40, г). Мембрана должна быть полностью закрыта лоскутом для уменьшения риска бактериального заражения во время заживления. Для закрытия латеральной раны от послабляющих разрезов накладывают дополнительные швы.
5. Для контроля инфекции в области зуба, подвергшегося хирургическому вмешательству, пациенту рекомендуют полоскать полость рта хлоргексидином и не использовать механические очищающие средства в течение не менее 6 нед.
6. Использование небиорезорбируемых мембран требует второй операции по удалению мембраны, обычно через 5-6 нед (рис. 40, д, е). Для обнажения мембраны подотсланвают расщепленный трапециевидный лоскут. После удаления мембраны лоскут перемещают на уровень ЭЦГ для полного закрытия вновь образованной ткани. Механический контроль зубного налета возобновляют через 4 нед после удаления мембраны.
е) Методики трансплантации мягких тканей на ножке в сочетании с белками эмалевой матрицы. Abbas и соавт. (2003) описали хирургическую процедуру пародонтальной регенеративной терапии при рецессионных дефектах с использованием EMD с биоактивным материалом (Emdogain®).
1. Используемая хирургическая техника — лоскут, расширенный в корональном направлении, как описано выше (см. рис. 33). Межзубные сосочки должны быть деэпителизированы для обеспечения максимального коронального расположения тканевого лоскута над открытой поверхностью корня при наложении швов.
2. После подготовки смещаемого в корональном направлении лоскута открытую поверхность корня предварительно обрабатывают PrefGelTM (24% ЭДТА-гелем, pH — 6,7, Straumann Biologies, Швейцария) в течение 2 мин для удаления вязкого слоя.
3. После тщательного промывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида гель EMD (Emdogain®, Straumann Biologies) наносят на открытую поверхность корня. Трансплантат на ножке продвигают в корональном направлении и закрепляют на уровне немного в корональном направлении к ЭЦГ, ушивая с деэпителизированными областями сосочков с использованием нераздражающих швов.
Вертикальные разрезы закрывают двумя-тремя швами. Механическую очистку зубов не применяют в течение первых 3-4 нед заживления (рекомендуется промывание раствором хлоргексидина), а при заживлении применяют технику чистки с минимальной апикально направленной травмой краев мягких тканей.
