Этапы заживления после операции увеличения объема десны
а) Вестибулярные/десневые методики увеличения объема. Поскольку специфичность десны определяет свойственный тканям фактор, послеоперационные результаты вестибулярного расширения зависят от степени, в которой различные ткани способствуют образованию грануляций в области раны (Karring et al., 1975).
После применения денудации или расщепленной лоскутной техники область раны заполняет грануляционная ткань из ПС, ткани костного мозга, оставшейся периостальной соединительной ткани, а также окружающей десны и слизистой оболочки (рис. 21).
Рисунок 21. Схематический рисунок, иллюстрирующий различные стадии заживления после методов расщепленного лоскута (а) и денудации (6). Клетки слизистой оболочки полости рта, кости и пародонтальной связки (указаны стрелками) участвуют в формировании грануляционной ткани. Вследствие разницы в степени резорбции кости (а-2, б-2) площадь корональной части раны заполнена грануляционной тканью из пародонтальной связки после денудации больше, чем после расщепленного лоскута. Поскольку грануляционная ткань из пародонтальной связки обладает способностью индуцировать кератинизированный эпителий, денудация обычно приводит к более широкой зоне кератинизированной ткани, чем техника расщепленного лоскута (а-3, б-3)
Степень резорбции кости, вызванная хирургической травмой, влияет па относительное количество грануляционной ткани, которая формируется в ране из различных источников. Резорбция альвеолярного гребня оголяет некоторое количество ткани ПС в краевой области, позволяя грануляционной ткани из ПС заполнять корональную часть раны.
Чем больше утрата костной массы, тем больше доля раны, которая заполняется грануляционной тканью из ПС. Грануляционная ткань обладает способностью индуцировать кератинизирование покровного эпителия. Это означает, что расширение кератинизированной ткани после денудации и расщепленного лоскута происходит за счет уменьшения высоты кости. Метод денудации обычно приводит к большему снижению костной массы, чем метод расщепленного лоскута. Следовательно, в маргинальной области формируется большее количество грануляционной ткани со способностью индуцировать кератинизированный эпителий после метода денудации, чем после метода расщепленного лоскута.
Это подтверждает клиническое наблюдение в том, что метод денудации обычно превосходит метод расщепленного лоскута с точки зрения увеличения ширины кератинизированной ткани (Bohannan, 1962а, b).
В клиническом исследовании, проведенном Wennstrom (1983), пародонтальные карманы были устранены с помощью гингивэктомии или лоскутной методики, причем оба варианта включали полное удаление кератинизированной ткани. При гингивэктомии лечение раневого участка было отложено на второй этап, в то время как при методике лоскута альвеолярная слизистая оболочка была перемещена для достижения полного охвата хирургически обнаженной альвеолярной кости (рис. 22, а, 23, а).
Независимо от используемой хирургической техники заживление привело к формированию кератинизированной ткани, ширина которой, однако, была больше после гингивэктомии, чем после лоскутной методики (рис. 22, б, 23, б). Десна была сформирована за счет грануляционной ткани, способной индуцировать кератинизированный эпителий, из ПС, и разрасталась коронально вдоль поверхности корня. Такое формирование грануляционной ткани способствовало более выраженной резорбции кости во время заживления после гингивэктомии.
Рисунок 22. а — Клиническая фотография буккальной стороны клыка и премоляра после удаления всей зоны десны во время гингивэктомии; б — результат заживления через 9 мес после операции показывает восстановленную кератинизированную ткань
Рисунок 23. Клинические фотографии области зуба, где была удалена вся зона десны методом лоскута: а — альвеолярная слизистая оболочка была перемещена коронально для достижения полного охвата хирургически обнаженной альвеолярной кости; б — заживление привело к формированию узкой зоны десны на буккальной стороне зубов через 9 мес после операции
Можно сделать вывод, что успех или неудача в расширении зоны кератинизированной ткани методами денудации или расщепленного лоскута основаны на происхождении грануляционной ткани, что связано со степенью потери костной ткани, вызванной хирургической травмой. Это, в свою очередь, означает, что результат в отношении увеличения ширины десны методами, включающими воздействие на периостальную область или денудацию альвеолярной кости, непредсказуем. Именно поэтому использование таких методов не оправдано в пародонтальной терапии.
Обсуждаемые процедуры представляют собой примеры того, как недостаток знаний об основных биологических принципах может привести к развитию неуместных терапевтических методов.
б) Процедуры трансплантации. Заживление свободных трансплантатов мягких тканей, полностью помещенных на реципиентном ложе соединительной ткани, изучали у обезьян Oliver и соавт. (1968), а также Nobuto и соавт. (1988). Согласно данным этих авторов, заживление можно разделить на три фазы (рис. 24).
Рисунок 24. а — Схематические рисунки, иллюстрирующие заживление свободного десневого трансплантата, полностью помещенного на соединительнотканное реципиентное ложе; б — поперечное сечение области; в — обрамленные области иллюстрируют три фазы, на которые можно разделить процесс заживления
1. Начальная фаза (0-3 дня). Во время первых дней заживления имеется тонкий слой экссудата между трансплантатом и реципиентным ложем. В течение этого периода трансплантат имеет бессосудистую плазматическую циркуляцию из реципиентного ложа. Именно поэтому для выживаемости трансплантата важно, чтобы в момент операции был установлен тесный контакт с лежащим на нем слоем-реципиентом.
Толстый слой сгустка крови может затруднить плазматическую циркуляцию и привести к отторжению трансплантата. Эпителий свободного трансплантата в начальной фазе заживления сначала дегенерирует, а затем подвергается десквамации. При размещении трансплантата над рецессией часть реципиентного ложа служит опорной поверхностью корня. Поскольку трансплантат зависит от характера его ложа для диффузии плазмы и последующей реваскуляризации, использование свободных трансплантатов в лечении рецессий десны связано с большим риском неудач.
Область трансплантата над поверхностью неваскуляризированного корня должна получать питательные вещества из ложа соединительной ткани, которая окружает рецессию. Таким образом, количество ткани, которое может поддерживаться поверх поверхности корня, ограничено размером аваскулярной области.
2. Реваскуляризация (2-11 дней). Через 4-5 дней заживления образуются анастомозы между кровеносными сосудами реципиентного ложа и сосудами, которые находятся в трансплантируемой ткани. Таким образом, циркуляция крови восстанавливается в ранее существовавших кровеносных сосудах трансплантата. Далее происходит пролиферация капилляров, что постепенно приводит к образованию плотной сети кровеносных сосудов в трансплантате. Между трансплантатом и расположенным под ним соединительнотканным ложем устанавливается фиброзное соединение.
Повторная эпителизация трансплантата происходит в основном путем пролиферации эпителия из соседних тканей. Если свободный трансплантат помещают поверх обнаженной поверхности корня, на этой стадии заживления может происходить апикальная миграция эпителия вдоль поверхности трансплантата, обращенной к зубам.
3. Фаза созревания ткани (11-42 дня). В течение этого периода количество кровеносных сосудов в трансплантате постепенно снижается, и примерно через 14 дней сосудистая система трансплантата представляется обычной. Кроме того, постепенно созревает эпителий с образованием кератинизированной слизистой.
Установление и поддержание плазматического кровообращения между реципиентным ложем и трансплантатом во время начальной фазы заживления имеет решающее значение при этом виде терапии. Именно поэтому для обеспечения оптимальных условий для заживления кровь между трансплантатом и реципиентным участком должна быть удалена путем надавливания на трансплантат после наложения швов.
