Методики ротации лоскута десны для закрытия корня зуба
Хирургические процедуры, используемые при лечении дефектов рецессии, могут быть в основном классифицированы как методики трансплантации мягкотканного лоскута на ножке и методики трансплантации свободного мягкотканного лоскута.
Методики использования трансплантата на ножке в зависимости от направления перемещения разделяют на методики ротации лоскута (например, латерально скользящий лоскут, двойной лоскут на ножке, наклонно ротируемый лоскут) и усовершенствованные методики лоскута (например, лоскут, смещенный в корональном направлении, полулунный смещенный в корональном направлении). Последние методики не включают ротацию или боковое движение трансплантата на ножке.
Регенеративные процедуры также включены в группу методик с размещением трансплантата на ножке, то есть ротируемые и усовершенствованные методики лоскута, связанные с размещением барьерной мембраны между трансплантатом и корнем или применением белков матрицы эмали.
Процедуры аутотрансплантации свободной мягкой ткани могут быть выполнены как с полнослойным трансплантатом, так и с субэпителиальным соединительнотканным трансплантатом (неполнослойным трансплантатом), которые обычно берут из области слизистой оболочки на нёбе.
При выборе процедуры лечения должны быть приняты во внимание такие факторы, как глубина и ширина рецессии, наличие донорской ткани, наличие мышечного прикрепления и эстетика.
Закрытие поверхности корня. Перед попыткой закрытия корня обнаженная часть корня должна быть освобождена от бактериальных биопленок. Этого достигают за счет использования резиновой «чашки» и полировальной пасты. Контролируемые клинические исследования не выявили различий в отношении закрытия корня или остаточной глубины зондирования между зубами, которые были обработаны инструментально или только полированием (Oles et al., 1988; Pini Prato et al., 1999). Таким образом, обширное выравнивание корней может быть выполнено только в ситуациях, когда для выживания трансплантата или для регенерации ткани считают целесообразным уменьшенное питание корня либо при выявлении незначительного кариеса. Наличие пломбы в корне не исключает возможности покрытия корней (рис. 30), но пломба должна быть удалена до того, как корень будет покрыт мягкой тканью.
Рисунок 30. а — У клыка имеются выраженная рецессия и композитная реставрация на открытом корне. После удаления реставрации обнаженный корень был хирургически покрыт мягкой тканью (трансплантат на ножке); б — результат послеоперационного заживления через 2 года
Использование агентов для деминерализации поверхности корня считали важным не только для удаления смазанного слоя, но и для облегчения образования нового фиброзного прикрепления посредством воздействия фибрилл коллагена из матрицы дентина и последующего смешивания этих фибрилл с таковыми в покрывающей соединительной ткани. Тем не менее контролируемые клинические исследования, сравнивающие клинический исход закрытия корня с корневым кондиционированием и без него (Ibbott et al., 1985; Oles et al., 1985; Bertrand, Dunlap, 1988; Laney et al., 1992; Bouchard et al., 1997; Caffesse et al., 2000), не показали положительных результатов от использования кислотной биомодификации корня. Gottlow и соавт. (1986) оценили заживление после лечения локализованных рецессий десен с коронально смещенными лоскутами и био.модификацией корня лимонной кислотой в контролируемом исследовании на собаках.
Гистологический анализ после 3 мес лечения не выявил различий в степени закрытия корня или нового соединительнотканного прикрепления при сравнении участков, обработанных лимонной кислотой и изотоническим раствором натрия хлорида. Несмотря на то что в этом экспериментальном исследовании на собаках резорбция корня была обычной находкой в зубах, обработанных лимонной кислотой, такой исход не был распространен у людей. На основании систематического обзора эффективности обработки поверхности корней Oliveira и Muncinelli (2012) пришли к выводу, что доказательства улучшения клинических результатов при биомодификации поверхностей корней (например, лимонной кислотой, ЭДТА или лазером) до закрытия корня мягкими тканями отсутствуют.
Методики ротации лоскута при трансплантации мягких тканей на ножке. Использование латерально смещенного лоскута для покрытия областей с локализованной рецессией предложили Grupe и Warren (1956). Этот метод, который называли операцией бокового скользящего лоскута, включал отслаивание лоскута на полную толщину в донорской области, прилегающей к дефекту, и последующее боковое смещение этого лоскута для закрытия открытой поверхности корня (см. рис. 19).
Рисунок 19. Методика использования трансплантата на ножке для увеличения десны: а — нижний центральный резец с рецессией мягких тканей лица, связанной с высокой фиксацией уздечки; б — уздечку освобождают, от области соседнего зуба отделяют расщепленный лоскут ороговевшей ткани; в — мобилизованный лоскут мягкой ткани перемещают в боковом направлении и закрепляют на участке-реципиенте; г — результат лечения через 1 год демонстрирует создание широкой зоны кератинизированной ткани без вовлечения уздечки
Рисунок 31. Методика трансплантации лоскута двойного сосочка: а — предоперационный осмотр клыка верхней челюсти с фациальной рецессией мягких тканей; б — используя сплит-разрезы, лоскуты мягких тканей мобилизуют с обеих сторон рецессии; в — скрепляют вместе для закрытия открытого корня; г — результат заживления через 6 мес после операции показывает полное закрытие корня
Для уменьшения риска рецессии на донорском зубе Grupe (1966) предложил не включать в лоскут маргинальные мягкие ткани. Staffileno (1964), а также Pfeifer и Heller (1971) предложили использовать лоскут с разной толщиной, чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития обнажения на донорском зубе. Другие модификации методики — двойной сосочковый лоскут (рис.31) (Cohen, Ross, 1968), наклонный ротируемый лоскут (Pennel et al., 1965), ротируемый лоскут (Patur, 1977) и перемещенный лоскут (Bahat et al., 1990).
Методика заключается в следующем.
Рисунок 32. а-д — Методика ротируемого клапана. Схематические рисунки, иллюстрирующие хирургическую методику использования ротационных трансплантатов на ножке для закрытия локализованных дефектов рецессии
1. Методику трансплантации ротируемого лоскута (рис. 32) начинают с подготовки участка-реципиента. Обратный конический разрез проводят по краю мягкотканного дефекта (рис. 32, а). После удаления рассеченного эпителия кармана открытую поверхность корня тщательно очищают.
2. На расстоянии примерно 3 мм от края раны, которое ограничивает дефект на стороне, противоположной зоне донора, проводят поверхностный разрез от края десны до уровня приблизительно на 3 мм апикальнее дефекта (рис. 32, б). Другой поверхностный разрез проводят горизонтально от этого разреза к противоположному краю раны. Эпителий вместе с внешней частью соединительной ткани в области, выделенной этими разрезами и краями раны, иссекают (рис. 32, в). Таким образом, с одной стороны дефекта, а также апикально к дефекту создают реципиентное ложе шириной 3 мм.
3. Лоскут ткани для закрытия рецессии рассекают в соседней области донора. Подготовку этого лоскута начинают вертикальным поверхностным разрезом, расположенным параллельно раневому краю рецессии и на расстоянии, превышающем ширину слоя-реципиента и открытой поверхности корня примерно на 3 мм (рис. 32, в). Этот разрез продолжают за пределы апикального уровня реципиентного ложа и заканчивают в слизистой оболочке наклонным послабляющим разрезом, направленным к месту рецессии. Разрез, соединяющий вертикальный разрез и разрез, ранее сделанный вокруг рецессии, находится приблизительно на 3 мм апикальнее края десны на донорском участке.
4. Острым путем формируют расщепленный лоскут в области, ограниченной этими разрезами так, чтобы слой соединительной ткани покрывал кость в донорской области при смещении лоскута вбок по поверхности обнаженного корня (рис. 32, г). Важно наклонный послабляющий разрез сделать достаточно далеко, чтобы поместить тканевый лоскут на реципиентное ложе, не подвергая его разрыву, когда перемещают смежные мягкие ткани. Подготовленный тканевый лоскут поворачивают приблизительно на 45° при наложении на реципиентное ложе (рис. 32, д).
5. Положение лоскута должно обеспечить тщательную адаптацию трансплантата на ножке к подлежащему реципиентному ложу, для чего в течение 2-3 мин на лоскут оказывают давление. Для защиты хирургической области во время начальной фазы заживления можно применить пародонтальную повязку. Предпочтительно использовать легкоотверждаемый материал, например Barricaid™ (Dentsply International Inc., Milford, DE, USA), поскольку его можно применять без смещения лоскута; кроме того, материал имеет хороший эстетичный вид.
6. После удаления перевязочного материала и швов (обычно через 10—14 дней) пациенту рекомендуют избегать механической чистки зубов в течение 2 нед, а в качестве метода контроля инфекции полоскать полость рта 2 раза в день раствором хлоргексидина.
