Методики трансплантации свободных мягких тканей пародонта для закрытия корня зуба
Свободный трансплантат мягкой ткани жевательной слизистой оболочки обычно выбирают при отсутствии приемлемой донорской ткани в области, прилегающей к дефекту рецессии, или при необходимости создания более толстой маргинальной ткани. Процедура может быть использована для лечения как одного зуба, так и ряда зубов.
Используемый трансплантат может быть эпителизированным (полиослойным) или субэпителиальным соединительнотканным трансплантатом нёбной жевательной слизистой оболочки.
а) Эпителизированный (полнослойный) трансплантат мягких тканей. Трансплантация свободной полнослойной ткани может быть выполнена в виде двухэтапной хирургической техники, когда полнослойный свободный трансплантат мягких тканей располагают на верхушке рецессии, а после заживления размещают в корональном направлении над обнаженным корнем (рис. 41) (Bernimoulin et al., 1975; Guinard, Caffesse, 1978), либо в виде одноэтапного метода, при котором трансплантат помещают непосредственно поверх корня (Sullivan, Atkins, 1968а, b; Miller, 1982) (рис. 42). Последний метод используют наиболее часто.
Принципы использования свободных трансплантатов слизистой оболочки были изложены Sullivan и Atkins (1968а b), а позднее модифицированы Miller (1982).
Рисунок 41. Двухэтапная трансплантация полнослойного трансплантата с нёба: а-в — полнослойный трансплантат мягкой ткани помещен в область верхушки рецессии и оставлен для заживления. На втором этапе выполняют корональное смещение лоскута для покрытия оголенного корня; г — послеоперационный результат через 1 год
Рисунок 42. а-е — Трансплантация полиослойной свободной мягкой ткани. Дефект рецессии в центральной части нижней челюсти, который замещен свободным трансплантатом (пояснения см. в тексте)
1. Перед любыми разрезами с открытой поверхности корня тщательно удаляют камни, а корни выравнивают (рис. 42, а). Выпуклость корня может быть уменьшена, чтобы свести к минимуму мезиодистальное бессосудистое реципиентное ложе.
2. Как и при использовании трансплантата на ножке, для успеха трансплантации свободного лоскута решающее значение имеет подготовка реципиентного ложа. Поверхность соединительной ткани шириной 3-4 мм должна быть подготовлена апикально и латерально к дефекту рецессии (рис. 42, б).
Область интереса разграничивают путем горизонтального разреза на уровне ЭЦГ в межзубной ткани с каждой стороны зуба, подлежащего лечению. Затем проводят два вертикальных разреза от линии разреза в межзубной ткани до уровня, приблизительно равного 4-5 мм, апикального к рецессии, далее — горизонтальный разрез, соединяющий два вертикальных разреза с их апикальным окончанием. Начиная с внутрибороздкового разреза проводят разрез для точного рассечения эпителия и внешней части соединительной ткани в пределах отграниченной области.
3. Готовят шаблон фольги участка-реципиента для гарантии того, что из зоны-донора забирают трансплантат достаточного размера и надлежащего контура. Шаблон переносят на участок-донор, нёбную слизистую оболочку в области премоляров, а требуемый размер трансплантата обозначают мелким разрезом. Затем трансплантат толщиной 2-3 мм отсекают от донорской области (рис. 42, в, г). Рекомендовано размещать швы на трансплантате, прежде чем он будет полностью отсечен от донорской области, поскольку это может облегчить его пересадку на участок-реципиент.
После забора трансплантата на область раны оказывают давление для контроля кровотечения.
4. Трансплантат немедленно помещают на подготовленное реципиентное ложе. Для иммобилизации трансплантата на участке-реципиенте швы должны быть закреплены в надкостнице или в соседней прикрепленной десне. Для обеспечения хорошей адаптации трансплантата к подлежащему слою соединительной ткани и поверхности корня накладывают достаточное количество швов (рис. 42, в). Перед размещением пародонтальной повязки в течение нескольких минут оказывают давление на трансплантат для удаления крови между трансплантатом и реципиентным ложем. После контроля кровотечения на рану в донорской зоне на нёбе накладывают пародонтальную повязку. Для удержания повязки во время фазы заживления может потребоваться акриловая пластина.
5. Швы и пародонтальную повязку обычно оставляют на 2 нед. Вид области трансплантации после 3 мес заживления показан на рис. 42, г. Для достижения удовлетворительного эстетичного вида области трансплантации может быть показана гингивопластика (рис. 42, д, е).
б) Трансплантация соединительной ткани. Методы, использующие субэпителиальный трансплантат мягких тканей, то есть соединительную ткань, включают размещение трансплантата непосредственно над открытым корнем и мобилизацию лоскута слизистой оболочки в корональном направлении (рис. 43) или сбоку (рис. 44) для закрытия трансплантата (Langer, Langer, 1985; Nelson, 1987; Harris, 1992; Bruno, 1994; Zucchelli et al., 2003).
Рисунок 43. Свободный соединительнотканный трансплантат в сочетании с расширенным в корональном направлении лоскутом: одиночная рецессия (пояснения см. в тексте): а-б — глубокая рецессия десны на клыке с минимальной высотой кератинизированной ткани, апикальной к обнажению корня; в — трансплантат ушит с оставлением области между эмалево-цементной границей и трансплантатом, доступным для маргинальной кератинизированной ткани лоскута; г — лоскут расширен в корональном направлении и ушит; д — клиническое заживление через 1 год. (Split — поднятие на толщину расщепленного лоскута)
Рисунок 44. а-д — Свободный соединительнотканный трансплантат в сочетании с двойным сосочковым лоскутом; е — результат после 1 года лечения
Рисунок 45. а-в — Трансплантация свободной соединительной ткани: метод конверта (пояснения см. в тексте); г — через 1 год после лечения
Альтернативный метод заключается в размещении основания соединительнотканного трансплантата в конверт, подготовленный путем частичного поверхностного рассечения края мягкой ткани, то есть часть трансплантата будет опираться на поверхность корня в корональном направлении, к краю мягкой ткани (рис. 45) (Raetzke, 1985; Allen, 1994).
Для устранения множественных смежных рецессий может быть подготовлен многослойный реципиентный слой (туннель) (Zabalegui et al., 1999). Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат забирают из нёба или ретромолярной области с использованием метода ловушки (рис. 46).
По сравнению с полнослойным трансплантатом соединительнотканный трансплантат предпочтительнее из-за менее инвазивной нёбной раны и лучшего эстетического результата. Альтернативой соединительнотканному трансплантату может быть ксеногенная коллагеновая матрица (например, Mucograft®) (McGuire, Scheyer, 2010; Jepsen et al., 2013).
Методика трансплантации соединительной ткани в сочетании с расширенным в корональ-ном направлении лоскутом представлена ниже (рис. 46).
Рисунок 46. а-е — Метод ловушки для забора свободного трансплантата соединительной ткани
1. Используемая хирургическая техника расширенный в корональном направлении лоскут, как описано выше, но лоскут полностью отслаивают как расщепленный. Межзубные сосочки должны быть деэпителизированы для обеспечения максимального приближенного к коронке расположения тканевого лоскута над открытой поверхностью корня при наложении швов (рис. 46, 6).
2. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат забирают с нёба в области премоляров/первого моляра на верхней челюсти (или из ретромолярной области) с использованием метода ловушки (рис. 46). Перед проведением разрезов оценивают доступную толщину слизистой оболочки с использованием кончика иглы. Горизонтальный разрез, перпендикулярный поверхности подлежащей кости, проводят приблизительно на 3 мм апикально к краю мягких тканей (рис. 46, а).
Мезиодистальное расширение разреза определяют по требуемому размеру трансплантата, который на 6 мм длиннее ширины обнажения, измеренного на уровне ЭЦГ. Для облегчения удаления трансплантата вертикальный послабляющий разрез может быть сделан в мезиальной области первого разреза. Затем разрез ведут от линии первого разреза и направляют апикально для расщепления нёбной слизистой оболочки (рис. 46, б-е). Для освобождения трансплантата соединительной ткани от кости используют небольшой фиксатор или скальпель.
3. Трансплантат немедленно переносят на реципиентный участок и располагают на расстоянии от ЭЦГ, равном высоте кератинизированной ткани, первоначально присутствующей апикально к дефекту рецессии. Трансплантат закрепляют на месте двумя двойными вертикальными матрасными швами с соседними мягкими тканями, сбоку от обнажения (рис. 46, в). Петлевидный шов накладывают в области сосочков так, чтобы край расширенного лоскута был расположен в 1 мм к ЭЦГ в корональном направлении. Для закрытия раны вдоль вертикальных разрезов используют прерывистые швы (рис. 46, г).
На рис. 47 показана методика, применяемая в случае нескольких участков рецессии.
Рисунок 47. а-в — Свободный соединительнотканный трансплантат в сочетании с расширенным в коронарном направлении лоскутом: множественные рецессии (пояснения см. в тексте); г — через 1 год после лечения
Рисунок 48. а-г — Трансплантация фрагмента свободной соединительной ткани: техника конверта. Схематические рисунки, иллюстрирующие хирургическую технику (пояснения см. в тексте)
в) Метод конверта (рис. 48) состоит в следующем:
1. Подготавливают реципиентный участок с использованием метода конверта, сначала удаляя бороздковый эпителий внутренним скошенным разрезом (рис. 48, а). Затем конверт готовят апикально и поперечно к рецессии расщепляющими надрезами (рис. 48, б). Глубина подготовки должна составлять 3-5 мм во всех направлениях. В апикальном направлении подготовка участка-реципиента должна выходить за пределы мукогингивального соединения для облегчения размещения трансплантата соединительной ткани и обеспечения продвижения лоскута слизистой оболочки в корональной направлении во время наложения швов.
2. Для забора трансплантата соединительной ткани соответствующего размера можно использовать шаблон фольги. Трансплантат, полученный с помощью метода ловушки, описанного выше (см. рис. 46), вставляют в подготовленный конверт и располагают для закрытия обнаженной поверхности корня (рис. 48, в, г).
3. Для закрепления трансплантата накладывают швы (рис. 48, г). Для перемещенного в корональном направлении слизистого лоскута может быть использован перекрестный петлевидный шов. Для сопоставления трансплантата с поверхностью корня и закрытия мягких тканей оказывают давление в течение 5 мин.
На рис. 48 показано закрытие дефекта рецессии методом конверта.
Рисунок 49. а-г — Трансплантация свободной соединительной ткани: метод туннеля. Схематические рисунки, иллюстрирующие хирургическую технику (пояснения см. в тексте)
г) Метод туннеля (рис. 49) приведен ниже:
1. В случае закрытия нескольких смежных рецессий для каждого зуба готовят конверты, как описано выше. Однако боковые послабляющие разрезы расширяют так, чтобы многослойные оболочки были соединены мезиально и дистально с образованием туннеля слизистой оболочки. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать отделения сосочков.
2. Трансплантат осторожно располагают внутри туннеля, а его мезиальные и дистальные концы закрепляют двумя прерывистыми швами. Петлевидные швы накладывают на расширенном в корональном направлении лоскуте слизистой оболочки над обнаженными участками трансплантата соединительной ткани. В течение 5 мин оказывают давление для плотного прижатия трансплантата к поверхности корня и покрытия мягких тканей.
