Независимо от способа хирургической процедуры, используемой для закрытия корней мягкими тканями, общие характеристики результата лечения включают снижение остаточной глубины зондирования, усиление клинического прикрепления и увеличения высоты десны. Несмотря на то что основными показаниями к выполнению закрытия корня служат эстетические/косметические требования и чувствительность корней, оценка этих критериев в качестве конечных точек успеха лечения была использована лишь в немногих исследованиях.
Вместо этого использовали общие показатели результата — достигнутый уровень закрытия корня, выраженный в процентах от начальной глубины дефекта рецессии, и долю участков с полным закрытием корня. Полное закрытие корня может быть успешным результатом преодоления чувствительности корня, однако это необязательно эквивалентно успеху лечения с эстетической точки зрения, поскольку, помимо закрытия корня, на оценку эстетического результата соответствия с соседними зубами влияют такие факторы, как толщина, цвет и структура ткани.
а) Закрытие корня. Общее сравнение результатов различных методик закрытия корня затруднено, поскольку между исследованиями существует значительная гетерогенность (Cairo et al., 2008; Chambrone et al., 2009). Вариабельность результатов лечения при использовании различных методик внутри исследований и между ними велика. Это связано с тем, что методики зависят от хирурга, а различные факторы, влияющие на результат лечения, не были должным образом учтены.
Анализ в отношении начальных дефектов рецессии класса I—II по Миллеру, которые могут быть успешно закрыты при использовании расширенного в корональном направлении лоскута, проведенный по данным рандомизированных контролируемых исследований, включенных в систематические обзоры (Cairo et al., 2008; Chambrone et al., 2009), показывает, что могут быть закрыты в среднем около 70% корней (диапазон — 34-87%). Полный охват дефекта рецессии, который становится конечной целью терапии, может быть достигнут примерно в 35% случаев лечения (в пределах 15-60%).
Данные свидетельствуют о том, что результат лечения может быть улучшен путем дополнительного использования трансплантатов соединительной ткани или белков эмалевой матрицы с оценочным средним абсолютным дополнительным эффектом 15-25% для полного покрытия корня и 13-17% — для уменьшения глубины рецессии (Cairo et al., 2008; Chambrone et aL, 2009; Buti et al., 2013).
С другой стороны, включение барьерных мембран может не улучшить результат лечения. Фактически на основании данных систематических обзоров, упомянутых выше, оценочный средний абсолютный эффект составляет 17% для полного закрытия корня по сравнению с одним только расширенным в корональном направлении лоскутом.
Более низкая средняя предсказуемость полного закрытия корней, достигнутая с помощью процедуры НРТ, была связана с проблемой воздействия мембран во время заживления (Trombelli et al., 1995), однако использование биорезорбируемой или небиорезорбируемой барьерной мембраны, по-видимому, не влияло на результат лечения (Roccuzzo et al., 1996).
В литературе имеются ограниченные данные о результатах лечения с применением методик закрытия мягкими тканями дефектов рецессии/обнажения при имплантации зубов. В нескольких случаях Burkhardt и соавт. (2008) показали, что полное закрытие рецессии не было получено ни для одного из обработанных дефектов глубиной 2-5 мм у имплантатов зубов при использовании комбинированной хирургической процедуры, включающей трансплантат соединительной ткани и расширенный в корональном направлении лоскут. Через 6 мес наблюдения после операции средний прирост мягких тканей составил 66%.
б) Факторы, влияющие на степень закрытия корня зуба:
1. Факторы, связанные с пациентом. Как и при других хирургических процедурах пародонтального лечения, плохая гигиена полости рта отрицательно влияет на успех закрытия корня (Caffesse et al., 1987). Кроме того, преобладающим причинным фактором развития рецессии десны служит травма зубной щеткой, поэтому этот фактор необходимо устранить для получения оптимального результата. Результаты лечения в отношении закрытия корня обычно менее благоприятны у курящих, чем у некурящих (Trombelli, Scabbia, 1997; Zucchelli et al., 1998; Martins et al., 2004; Erley et al., 2006; Silva et al., 2006), хотя некоторые исследования не выявили различий между этими группами (Tolmie et al., 1991; Harris, 1994).
2. Факторы, связанные с участком. Среди факторов, специфичных для конкретного участка, наибольшее значение для результата закрытия корня может иметь межзубный уровень пародонтальной поддержки. С биологической точки зрения полное закрытие корней достигается в дефектах рецессии класса I—II по Миллеру (рис. 51), тогда как при утрате прикрепления соединительной ткани и высоты мягких тканей, где также вовлечены проксимальные участки зубов (дефекты рецессии класса III—IV), можно получить только частичное фациальное закрытие корня (Miller, 1985b) (рис. 52).
Рисунок 51. а — Буккальные дефекты рецессии без потери пародонтальной опоры на проксимальных поверхностях. Может быть достигнуто полное закрытие корней; б — наблюдение через 3 года
Рисунок 52. а — Глубокая буккальная рецессия у зуба 11. Зуб потерял поддержку на проксимальных участках (класс III по Миллеру), полное закрытие корня невозможно. Кроме того, соседние зубы демонстрируют рецессию на всех поверхностях; б — результат лечения после попытки закрытия корня на лицевой стороне зуба 11 (указано стрелкой). Корональное положение края мягкой ткани определяет увеличение проксимальной потери поддержки пародонта
Дополнительный фактор, влияющий на степень достижимого закрытия корня, — размеры дефекта рецессии. Получены менее благоприятные результаты лечения на участках с широкими (>3 мм) и глубокими (>5 мм) рецессиями (Holbrook, Ochsenbein, 1983; Pini Prato et al., 1992; Trombelli et al., 1995). В исследовании, в котором сравнивали лечебный эффект расширенных в корональном направлении лоскутов и методик свободной трансплантации соединительной ткани, Wennstrom и Zucchelli (1996) сообщили, что полное закрытие корней наблюдалось только в 50% дефектов с начальной глубиной не менее 5 мм по сравнению с 96% для более мелких дефектов.
Pini Prato и соавт. (1992) на основании клинических наблюдений в контролируемом клиническом исследовании предположили, что более благоприятный результат в отношении закрытия корня может быть получен с помощью НРТ на участках с глубокими (>5 мм) дефектами рецессии по сравнению только с одним расширенным в коронарном направлении лоскутом. При обследовании в течение 18 мес средний охват составил 77 и 66% соответственно без включения барьерной мембраны.
Однако данные, представленные в более поздних систематических обзорах и метаанализах (Roccuzzo et aL, 2002; Oates et al., 2003), показывают, что предсказуемость закрытия корня значительно снижается при использовании барьерных мембран, что ограничивает обоснование использования НРТ при дефектах рецессии. Высота десны, апикальная к дефекту рецессии, не коррелирует со степенью полученного закрытия корней (Romanos et aL, 1993; Harris, 1994).
3. Факторы, связанные с методикой. На результат пересадки трансплантата на ножке могут влиять несколько факторов, связанных с методикой. В систематическом обзоре, включающем данные 15 исследований (Hwang, Wang, 2006), была продемонстрирована положительная корреляция между толщиной тканевого лоскута и сокращением рецессии. Для полного закрытия корней критическая пороговая толщина составила около 1 мм. Использование трансплантата на ножке в полный или расщепленный лоскут для закрытия корня может не влиять на результат лечения (Espinel, Caffesse, 1981).
Устранение натяжения лоскута считают важным фактором для успеха трансплантации расширенного в корональном направлении лоскута. Pini Prato и соавт. (2000а) измеряли напряжение расширенного в корональном направлении лоскута для сравнения степени закрытия корня на участках с остаточным напряжением и без него. На участках с остаточным напряжением (в среднем 6,5 г) закрытие корней составило 78% через 3 мес после хирургического вмешательства, а 18% участков имели полное закрытие корней.
Участки без напряжения продемонстрировали закрытие корней в 87%, а полное закрытие — в 45% случаев. Кроме того, была показана статистически значимая отрицательная связь между величиной остаточного напряжения в лоскуте и количеством уменьшения рецессии.
Несмотря на то что области соединительной ткани, боковые к дефекту рецессии, считают важными для удержания перемещенного лоскута при размещении над поверхностью корня, размер области межзубного сосочка не служит прогностическим фактором клинического исхода закрытия корня (Saletta et aL, 2001). Как и следовало ожидать, на вероятность полного закрытия корня после заживления влияет положение края десны относительно ЭЦГ после наложения швов. Pini Prato и соавт. (2005) показали, что для 100% предсказуемости полного закрытия корня при устранении рецессий класса I по Миллеру с расширением в корональном направлении лоскута край лоскута должен быть расположен как минимум на 2 мм в корональном направлении к ЭЦГ.
На успех трансплантации свободного лоскута влияет толщина трансплантата (Borghetti, Gardella, 1990). Рекомендуемая толщина свободного трансплантата составляет около 2 мм.
б) Увеличенная высота десны. Увеличенную апикокорональную высоту десны обнаруживают после всех процедур, при которых трансплантат на ножке от рядом расположенной десны или свободные трансплантаты из нёба помещают над дефектом рецессии. Однако следует отметить, что увеличенную высоту десны также обычно встречают после расширения лоскута в корональном направлении только с использованием существующей десны, апикальной к рецессии (рис. 53). Этот факт может быть объяснен несколькими процессами, происходящими во время заживления и созревания маргинальной ткани.
Рисунок 53. Увеличение размера кератинизированной ткани через 1 год после закрытия корня с помощью расширения лоскута в корональном направлении: а — до; б — через 1 год после операции. Стрелками указано положение мукогингивальной линии
Грануляционная ткань, полученная из ткани ПС, образует соединительную ткань, подобную десневой, и способна вызвать кератинизацию покровного эпителия (Karring et aL, 1971). Второй фактор, который следует учитывать, — это тенденция мукогингивальной линии к восстановлению своего генетически определенного положения после его смещения в корональном направлении с помощью расширенного лоскута, используемого для закрытия корня. Концепция о том, что мукогингивальная линия восстанавливает свое первоначальное положение с течением времени, исходит из исследования Ainamo и соавт. (1992).
Авторы выполнили методику апикально смещенного лоскута в нижней области переднего зуба, что привело к апикальному смещению мукогингивальной линии на 3 мм. Повторный осмотр через 18 лет не выявил различий в положении мукогингивальной линии между участками с апикальным смещением лоскута и контралатеральными контрольными участками, где использовали процедуру, не изменяющую мукогингивальную линию, то есть мукогингивальная линия восстановила свое исходное положение.
