Показания и методы реконструкции межзубного сосочка
Существует несколько причин потери высоты сосочков и образования черных треугольников между зубами. Наиболее распространенная причина у взрослого человека — утрата поддержки пародонта из-за связанных с зубным налетом поражений. Отрицательно влиять на контур межзубных мягких тканей также могут аномальная форма зуба, неправильные формы протезных реставраций и травматические процедуры гигиены полости рта.
Рисунок 57. Схематический рисунок, иллюстрирующий систему классификации высоты сосочков (CEJ — эмалево-цементная граница)
Nordland и Tarnow (1998) предложили систему классификации высоты сосочков, прилегающих к естественным зубам, на основе трех анатомических ориентиров: межзубной точки контакта, апикальной протяженности фациальной ЭЦГ и корональной протяженности проксимальной ЭЦГ (рис. 57).
• В норме: межзубный сосочек занимает все пространство ниши, апикальной к межзубной точке контакта/области.
• Класс I: кончик межзубного сосочка расположен между точкой межзубного контакта и уровнем ЭЦГ на проксимальной поверхности зуба.
• Класс II: кончик межзубного сосочка расположен на уровне или апикальнее уровня ЭЦГ на проксимальной поверхности зуба, а в корональном направлении — до уровня ЭЦГ среднебуккально.
• Класс III: кончик межзубного сосочка расположен на уровне или апикальнее уровня ЭЦГ среднебуккально.
В исследовании с участием людей Tarnow и соавт. (1992) проанализировали корреляцию между наличием межпроксимальных сосочков и вертикальным расстоянием между точкой контакта и межпроксимальным альвеолярным гребнем. Если вертикальное расстояние между точкой контакта и альвеолярным гребнем составляло менее 5 мм, сосочек занимал почти 100%, а при расстоянии более 6 мм наиболее часто отмечалось только частичное заполнение сосочком объема между зубами.
Необходимо учитывать зону прикрепления супраальвеолярной соединительной ткани обычно обнаруживают приблизительно 1 мм (Gargiulo, 1961); наблюдение показывает, что биологическая высота межзубного сосочка может быть ограничена примерно 4 мм. Это подтверждено наблюдением, в котором в межзубных областях, дислоцированных после апикально перемещенного лоскута, увеличение роста мягких тканей на 4 мм произошло через 3 года после операции (Van der Velden, 1982). Следовательно, прежде чем предпринимать попытки хирургического восстановления межзубного сосочка, важно тщательно оценить вертикальное расстояние между альвеолярным гребнем и апикальной точкой контакта между коронками и высоту мягких тканей в межзубной области.
Если расстояние от точки контакта до альвеолярного гребня составляет менее 5 мм, а высота сосочка — менее 4 мм, для решения проблемы межзубного черного треугольника может быть оправдано хирургическое вмешательство в целях увеличения объема сосочка. Однако если точка контакта расположена на расстоянии более 5 мм от альвеолярного гребня из-за потери поддержки пародонта и/ или несоответствующей межзубной связи между коронками, следует применить методы удлинения контактной области апикально между зубами, а не хирургическую попытку улучшения топографии сосочка.
Если потеря высоты сосочка вызвана только повреждением мягких тканей при гигиенических мероприятиях в полости рта, сначала следует прекратить процедуры интерпроксимальной гигиены для восстановления мягких тканей, а затем последовательно исключить/свести к минимуму травматическое повреждение сосочков.
а) Хирургические методики. Было опубликовано несколько сообщений о хирургических методах восстановления дефектных сосочков (Beagle, 1992; Han, Takei, 1996; Azzi et al., 1999). Однако предсказуемость различных методик не была задокументирована, а литературные данные о долгосрочной стабильности хирургически восстановленных межзубных сосочков отсутствуют.
Beagle (1992) описал трансплантацию с использованием мягкотканного нёбного трансплантата в межзубную область (рис. 58). Расщепленный лоскут рассекали с нёбной стороны межзубной области. Лоскут приподнимали лабиально, сворачивали и ушивали для создания нового сосочка в лицевой части межзубной области. Пародонтальное закрытие применяют только с нёбной стороны для поддержания сосочка.
Рисунок 58. а-в — Реконструкция сосочка: техника трансплантата на ножке. Схематические рисунки, иллюстрирующие хирургическую технику
Рисунок 59. Реконструкция сосочка: техника полулунной корональной репозиции сосочка: а-в — схематические рисунки, иллюстрирующие хирургическую технику (пояснения см. в тексте); г-е — реконструкция сосочков, дистальных к центральным резцам, с использованием техники полулунной корональной репозиции сосочка у пациента с фиксированной мостовой реставрацией
Han и Takei (1996) предложили подход к реконструкции сосочка (полулунная корональная репозиция сосочка), основанный на использовании свободного соединительнотканного трансплантата (рис. 59). Проводят полулунный разрез в альвеолярной слизистой оболочке фациально к межзубной области, а также мешковидное препарирование в межзубной области. Внутренние разрезы делают вокруг мезиальной и дистальной половины двух соседних зубов, чтобы освободить соединительную ткань от поверхности корня для возможности смещения в корональном направлении гингивопапиллярного блока.
Соединительнотканный трансплантат, взятый с нёба, помещают в конверт для поддержки расположенных в корональном направлении межзубных тканей.
Azzi и соавт. (1999) описали методику, в которой лоскут конвертного типа готовят для закрытия соединительнотканного трансплантата (рис. 60). Внутрибороздковый разрез делают у поверхности зубов, обращенных к межзубной области, подлежащей реконструированию. Затем проводят разрез по лицевой стороне межзубной области, а конвертный расщепленный лоскут отслаивают до проксимального участка, а также апикально до уровня за линией слизистой оболочки. Из области бугристости забирают соединительнотканный трансплантат, адаптируют его до необходимых размеров и формы и помещают под лоскуты в области межзубного сосочка. Лоскуты собирают вместе и ушивают с помощью соединительнотканного трансплантата снизу.
