Особенности заживления тканей после лечения фуркационного дефекта зуба
Возможность регенерации и закрытия фуркационных дефектов была исследована авторами. После первых клинических публикаций (Gottlow et al., 1986), предоставивших гистологические доказательства формирования нового прикрепления в области фуркационных дефектов у человека (рис. 39), которому было проведено лечение методом направленной тканевой регенерации, получены результаты еще нескольких исследований данного метода лечения.
Рисунок 39. Гистологический мезиодистальный срез моляра нижней челюсти с фуркационным дефектом II класса, пролеченным методом направленной регенерации тканей. На срезе видно, что заново сформированный цемент покрывает всю окружность фуркационного дефекта
В этих докладах показан достаточно предсказуемый исход направленной тканевой регенерации только в области фуркационных дефектов класса II моляров нижней челюсти, где было отмечено клиническое мягкотканное закрытие или уменьшение глубины зондирования дефекта фуркации (Pontoriero et al., 1988; Lekovic et al., 1989; Caffesse et al., 1990). Менее благоприятные результаты были зафиксированы, когда терапию направленной тканевой регенерации стали использовать и при других видах дефектов, таких как III класс в области моляров верхней и нижней челюсти (Pontoriero et al., 1989; Pontoriero, Lindhe, 1995a) и II класс в области моляров верхней челюсти (Metzeler et al., 1991; Pontoriero, Lindhe, 1995).
Причина ограниченной предсказуемости результатов метода направленной тканевой регенерации при поражениях фуркаций может быть связана с несколькими факторами, к которым относятся следующие.
• Морфология пародонтального дефекта, который в корневом комплексе часто имеет характер горизонтального поражения. Формирование нового прикрепления зависит от коронального роста тканей пародонтальных связок (рис. 40).
• Анатомия фуркации с ее сложной внутренней морфологией могут препятствовать правильной инструментальной обработке и санации обнаженной поверхности корня (рис. 41).
Рисунок 40. Расположение свода фуркации по отношению к уровню поддерживающей костной ткани и аппарата прикрепления в области лингвального фуркационного дефекта II класса второго моляра нижней челюсти
Рисунок 41. Внутренняя морфология фуркации моляра верхней челюсти. Обратите внимание на инвагинацию нёбного корня
Рисунок 42. Обнажение мембраны и входа фуркации вследствие рецессии края лоскута. Фотография сделана на 3-й неделе заживления после направленной тканевой регенерации в области дефекта класса II щечной фуркации моляра нижней челюсти
• Вариабельность и изменения расположения края мягких тканей на ранней стадии заживления и возможная рецессия края лоскута с ранним обнажением как материала мембраны, так и свода фуркации (рис. 42).
Использование метода направленной тканевой регенерации может рассматриваться в области нижних моляров с изолированными фуркационными дефектами класса II. Предсказуемость результата такого лечения улучшается в следующих случаях.
Рисунок 43. Язычный фуркационный дефект класса II нижнего первого моляра: а — внутрикостный компонент дефекта и уровень апроксимальной опорной кости по отношению к своду фуркации; б — тефлоновая мембрана ушита и поддерживается межзубной альвеолярной костью; в — лоскут уложен и ушит над мембраной; г — осмотр спустя 6 мес, ранее обнаженный дефект фуркации закрыт и заполнен костной тканью
• Интерпроксимальная кость расположена на уровне, который близок к ЭЦГ апроксимальной поверхности. Этот вариант дефекта II класса, «замочная скважина», позволяет эффективно удерживать мембранный материал, а также коронально размещенный лоскут (рис. 43).
• В полном объеме проведена санация обнаженной поверхности корней в области фуркации. Поскольку ширина входа фуркации и внутренняя морфология межкорневой области могут ограничить доступ кюреты для должной санации, в связи с чем удаление твердых и мягких бактериальных отложений с поверхности корня зачастую приходится проводить с помощью ультразвуковых инструментов, вращающихся пламеобразных тонких алмазных боров и эндодонтических наконечников (рис. 44).
• Правильное размещение мембранного материала и наличие пространства между зубом и установленным материалом. В этом случае произойдет первичное закрытие раны, будет защищен сгусток крови и риск появления рецессии края мягких тканей на ранней стадии заживления будет сведен к минимуму (рис. 45).
Рисунок 44. Этап санации щечного фуркационного дефекта II класса с помощью экстратонкого ультразвукового наконечника
Рисунок 45. Последовательные этапы направленной тканевой регенерации щечного фуркационного дефекта класса II нижнего первого моляра: а, б — клиническая картина и горизонтальное зондирование дефекта; в, г — размещение и ретенция мембраны
Рисунок 45. Продолжение. Последовательные этапы направленной тканевой регенерации щечного фуркационного дефекта класса II нижнего первого моляра: д — клиническое состояние мягких тканей на 4-й неделе после удаления мембраны; е — клиническое состояние мягких тканей после 6 мес заживления; ж — во время повторной процедуры фуркационный дефект полностью закрыт; з — не зондируется
• Программа гигиенического контроля, включающая ежедневное ополаскивание раствором хлоргексидина и профессиональную гигиену зубов 1 раз в неделю в течение первого месяца и 1 раз в 2-3 нед в течение еще как минимум 6 мес после хирургического вмешательства.
Протеины эмалевого матрикса входят в состав коммерческого продукта — материала Emdogain® (Штрауман, Базель, Швейцария). Их использовали при лечении фуркационных дефектов в экспериментальных исследованиях на животных (Araujo, Lindhe, 1998) и в клинических исследованиях на людях (Jepsen et al., 2004; Meyle et al., 2004). Способность материала Emdogain®, применяемого на корневой поверхности в области фуркации, стимулировать регенерацию пародонта в области хирургически созданного фуркационного дефекта класса III у собак была задокументирована гистологически Araujo и Lindhe (1998).
В многоцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, включавшем 45 пациентов с 45 парными молярами нижней челюсти с фуркационными поражениями II степени, Jepsen и соавт. (2004) сравнивали два метода — использование материала Emdogain® и направленной тканевой регенерации. После 14 мес лечения испытуемые прошли повторное обследование. Авторы сообщили о значительном уменьшении открытой горизонтальной глубины поражения на 2,8 мм при использовании Emdogain® и на 1,8 мм — при применении метода направленной тканевой регенерации. Кроме того, частота полного закрытия дефектов фуркаций была выше на участках, где применяли Emdogain® (8 из 45), чем при применении направленной тканевой регенерации — 3 из 45.
Был сделан вывод, что оба способа лечения приводят к значительному клиническому улучшению, хотя применение Emdogain® обеспечивает по сравнению с методом направленной тканевой регенерации: 1) более значительное уменьшение глубины фуркации; 2) меньшую частоту послеоперационных болей и отека; 3) меньшую десневую рецессию (Meyle et al., 2004). Восстановительные процедуры в области моляров с фуркационными дефектами должны привести к полной ликвидации дефекта в рамках радикулярного пространства для создания анатомических условий, способствующих оптимальному проведению самостоятельной гигиены. По сути, частичное увеличение уровня клинического прикрепления в области дефекта фуркации хотя и является статистически значимым, необязательно улучшает доступность данной области для мероприятий по контролю налета.
