МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)

Воспалительные поражения тканей пародонта включают патологические процессы различной этиологии, связанные со скоплением налета в зубодесневой области, поэтому при постановке диагноза и планировании лечения от врача требуется особое внимание. По сути, признаки и симптомы, напоминающие типичный пародонтит, такие как большая глубина зондирования карманов, потеря прикрепления, повышенная подвижность зубов, боль, отеки и нагноения, могут быть связаны с несколькими видами инфекционного поражения зубов, включая инфекции эндодонтического происхождения (здесь используется термин «эндодонтические поражения»), инфекции, вызванные и поддерживаемые ятрогенной перфорацией корня, его вертикальным переломом или резорбцией.

Следует признать, что именно микроорганизмы, расположенные в нишах, а не в десневой борозде, вызывают реакцию организма пациента на эти условия.

Обычно дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний пародонта — несложная задача, потому что симптомы пародонтита, как правило, затрагивают несколько зубов в зубном ряду и связаны с краевым пародонтом. Другие одонтогенные инфекции, как правило, затрагивают один зуб и имеют типичные клинические симптомы и рентгенологические признаки.

Клинические проявления таких процессов тем не менее могут привести к неправильной интерпретации, особенно когда зубы поражены пародонтитом. Возникают диагностические трудности, особенно когда очаги появляются в глубине латеральных поверхностей корней, где возможна маргинально-апикальная связь. Эти поражения представляют проблему, поскольку не всегда можно выявить точное происхождение и, следовательно, выбрать правильный метод лечения. Часто в таких ситуациях используют термин «эндопародонтальные поражения», так как возможно одновременное поражение и пульпы, и пародонта, однако проявляющееся только в виде пародонтальных симптомов.

Тем не менее процесс может быть эндодонтического и пародонтального происхождения в целом или поражения могут представлять собой исключительно внутриканальную инфекцию. Следовательно, определение причинно-следственных связей имеет решающее значение не только для того, чтобы избежать ненужного и, возможно, вредоносного лечения, но и чтобы оценить возможность успешного лечения данного заболевания.

Эта и последующие статьи на сайте сфокусированы на принятии правильных клинических решений при диагностике и лечении различных одонтогенных заболеваний, которые имеют признаки и симптомы, схожие с пародонтитом. В частности, рассмотрены клинические проявления и методы идентификации эндодонтических инфекций и инфекционных поражений, связанных с корневой перфорацией, переломами корня, в том числе по типу «капля слезы», пороками развития зубов и цервикальной инвазивной резорбцией. Изложены варианты лечения. Неинфекционные процессы (кисты и дизонтогенетические кисты), которые также могут взаимодействовать с поддерживающими структурами зуба, не освещены в этой статье.

а) Инфекционные процессы эндодонтического происхождения в пародонте. Общая характеристика. Заболевания пульпы зуба в большинстве случаев имеют инфекционное происхождение и связаны с воспалительными процессами. Кариес, реставрационные процедуры, а также травматические повреждения бывают наиболее распространенными этиологическими факторами. Потеря целостности твердых тканей зубов, непосредственное обнажение дентина или пульпы позволяют бактериям и бактериальным элементам отрицательно влиять на состояние пульпы зуба.

В результате воспалительное поражение будет направлено в сторону источника раздражения и поддерживаться до тех пор, пока воспалительный ответ не начнет стихать и не трансформируется в крупное деструктивное поражение тканей пульпы. Следовательно, воспалительные изменения в живой пульпе, как правило, не вызывают поражений соседних тканей пародонта, которые можно обнаружить с помощью клинических средств. Однако нарушение апикальной кортикальной пластинки или расширение пространства ПС иногда можно обнаружить на рентгенограммах (рис. 1, а).

Зубы, особенно у молодых людей с большой пульпарной камерой, могут демонстрировать незначительные рентгенопрозрачные участки, расположенные или апикально, и/или по бокам вдоль поверхности корня, в области выхода дополнительных каналов и апикальных отверстий, при этом пульпа остается витальной (Langeland, 1987; Gesi et al., 2006). В таких случаях типичные клинические признаки пульпита, в том числе спонтанные боли, температурная чувствительность или болезненность при перкуссии, могут и не присутствовать вовсе.

С другой стороны, явные патологические изменения в пародонте характерны для зубов, в которых пульпа утратила жизнеспособность. В этих случаях процесс связан с нелеченым некрозом пульпы или зубом, ранее подвергшимся эндодонтическому лечению. В обоих случаях причину поражения нужно найти, в последнем случае это будет неустраненная внутриканальная инфекция (рис. 1, б).

Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)
Рисунок 1. а — Рентгенограмма второго премоляра верхней челюсти с кариесом, локализованным в непосредственной близости от пульпы. Заметна потеря кортикальной пластинки в области верхушки корня; б — рентгенограмма, выполненная через 3 года после пульпэктомии и пломбирования корневых каналов, демонстрирует периапикальную зону рентгенопрозрачности, предполагающей наличие стойкой внутриканальной инфекции
Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)
Рисунок 2. а — Клиническая фотография пародонтального дефекта на медиальной поверхности зуба 46. Пульпа девитализирована с помощью параформальдегидсодержащей пасты; б — потеря проксимальной кости и появление костных секвестров. Скорее всего, произошел выход агента сквозь временную пломбу, используемую между сеансами лечения

Проникновение в пародонт токсичных медикаментов и пломбировочного материала при эндодонтическом лечении также может стать причиной патологии пародонта. Хотя серьезное поражение тканей пародонта раньше было довольно частым осложнением после девитализации пульпы, лечения и заполнения каналов мышьяком или препаратов на основе формальдегида (рис. 2), современные материалы для ирригации и дезинфицирования каналов, а также материалы для пломбирования корневых каналов менее агрессивны (Geurtsen, Leyhausen, 1997).

Однако, хотя и редко, возможны тяжелые острые токсико-аллергические реакции, возникшие из-за использования концентрированного раствора натрия гипохлорита (NaOCl) и компонентов пломбировочного материала (Шведский совет по оценке технологий здравоохранения, 2010).

Вывод. Важно понимать, что, пока пульпа сохраняет жизненно важные функции, даже если она воспалена или поражена, она вряд ли станет причиной поражения тканей пародонта. Для развития клинически значимой патологии пародонта пульпа должна потерять свою жизнеспособность. Следовательно, нет никакого смысла в экстирпации живой пульпы (пульпэктомии), проводимой в качестве дополнения или альтернативы лечения зубов с заболеваниями пародонта.

б) Клинические проявления. Воспалительные очаги в тканях пародонта вызывает и поддерживает внутриканальная инфекция, как правило, распространяющаяся вокруг верхушки корня, где пространство корневого канала соединяется с пародонтом через апикальное отверстие. Реже поражения развиваются на боковых частях корня (рис. 3, а) и в области фуркаций многокорневых зубов (рис. 4, а). Причина этого заключается в том, что микроканалы, которые могут стать посредниками в проникновении бактериальных элементов из пульпарной камеры, вызывающих поражение пародонта, относительно редко встречаются в цервикальной и средней части корней зубов у взрослых. Многие микроканалы также имеют очень малый диаметр.

Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)
Рисунок 3. Серия рентгенограмм демонстрирует эндодонтическое лечение премоляров верхней челюсти, служащих опорами трехэлементного мосто-видного протеза. Пациент, мужчина 78 лет, прошел курс лечения и поддерживающей пародонтальной терапии: а — поражение кости как на апикальной, так и на дистальной стороне зуба. После эндодонтического лечения некроза пульпы (б) и пломбировки канала (в) стало очевидным наличие связи дополнительного канала с латеральным поражением; г — рентгенограмма, сделанная через 6 мес, показывает значительное уменьшение обоих костных поражений.
Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)
Рисунок 4. а — Явная потеря костной ткани в области фуркации первого моляра нижней челюсти с некротизированной пульпой. Апикальное поражение также можно увидеть на мезиальном корне; б — во время эндодонтического лечения обнаружен дополнительный канал, сообщающийся с фуркационным поражением; в — рентгенограмма, выполненная через 8 мес, демонстрирует существенное сокращение фуркационного поражения

Еще одним важным фактором является то обстоятельство, что неповрежденный слой корневого цемента блокирует распространение бактерий и их продуктов вдоль дентинных канальцев.

Клиническая картина меняется. Течение патологического процесса может быть сглажено и не иметь особых симптоматических проявлений или сопровождаться более или менее заметными признаками острой инфекции. В первом случае существует сбалансированная взаимосвязь «паразит-хозяин». Единственный способ диагностировать такое состояние — рентгенографическое исследование (см. рис. 1, б). Расширение при таком бессимптомном поражении может оставаться ограниченным и стабильным в течение многих лет, если не трансформируется в кисту. Особенно это относится к поражениям, связанным с ранее эндодонтически леченными зубами, где не полностью устраненная внутриканальная инфекция имеет относительно низкую метаболическую активность.

Поражения, связанные с нелеченой инфекцией некротизированной пульпы или недостаточным очищением корневых каналов, вскоре после гибели пульпы или периода затишья могут дать обострение в виде острого воспалительного процесса. Обострение также может быть вызвано сочетанием эндодонтического лечения с многократной сменой инструментов и проникновением бактерий и раздражающих медикаментов. Клиническая картина сопровождается экссудацией и нагноением. Характерные симптомы: пульсирующая боль, боль при перкуссии, болезненность при пальпации, увеличение подвижности зубов, апикальные и краевые отеки.

Выраженность этих симптомов способна увеличиваться в течение определенного периода времени, хотя единственным симптомом может быть только какой-то один признак. Следует отметить, что те же симптомы могут периодически возникать при некоторых формах агрессивного пародонтита (AgP), ятрогенных перфорациях корня, переломах корня, у зубов с мальформациями и внешней резорбцией корня.

Давление, вызывающее экссудативный процесс, приводит к разрушению ткани на пути формирования дренажа. Расширение очага может осуществляться в различных направлениях. Есть существенная разница в дифференциальной диагностике с пародонтитом: при таких поражениях свищевой ход формируется на десневом крае или около него. Характер сопутствующего костного поражения может также способствовать ошибочной диагностике, поскольку способен напоминать AgP (рис. 5, 6).

Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)
Рисунок 5. а — Рентгенопрозрачная зона вдоль дистальной поверхности корня зуба 45 в сочетании с горизонтальной потерей маргинальной кости; б — пульпа была нежизнеспособна и подвергнута эндодонтическому лечению. После протезирования (в) рентгенограмма через 2 года (г) демонстрирует заполнение ангулярного дефекта. При тщательном изучении рентгенограмм (б) и (в) можно заметить заполненный дополнительный канал, сообщающийся с латеральным костным дефектом
Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)
Рисунок 6. а — Рентгенопрозрачность вдоль медиальной части первого нижнего правого премоляра, включенного в мостовидную конструкцию 47-44, имитирует ангулярный дефект костной ткани, который часто возникает при пародонтите. Протез имел повышенную подвижность; б — демонстрирует нормальную высоту кости в этой области за 8 мес до протезирования. Зуб оказался невитальным; в — эндодонтическое лечение с использованием кальция гидроксида в течение 5 мес закончилось практически полным разрешением костного дефекта и существенным снижением подвижности зубов
Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)
Рисунок 7. Схематические иллюстрации, демонстрирующие возможные пути дренирования периапикального абсцесса: а — свищ/отток вдоль пародонтальной связки с выходом в десневую борозду; б — экстракостный дренаж с выходами в десневую борозду или рядом с ней
Клиника инфекции в пародонте от больного зуба (эндодонтического происхождения)
Рисунок 8. а — Второй моляр нижней челюсти справа демонстрирует апикально-маргинальное сообщение вдоль дистальной поверхности корня. Это сообщение визуализировано с помощью гуттаперчевого штифта, введенного в борозду. Эндодонтическое лечение (б) привело к полному разрешению очага поражения костной ткани, связанного с дистальным корнем (в). При экстренном визите через 2 года пациент жаловался на боль, которая была вызвана продольным переломом мезиального корня.

Рассмотрим два пути формирования свищевого хода при эндодонтическом поражении (рис. 7).

1. Отток осуществляется вдоль пространства ПС и выходит на дно десневой борозды (см. рис. 7, а). Это обычно приводит к формированию свища с узким отверстием в десневой борозде/кармане, который не очень легко обнаружить без зондирования борозды в нескольких местах. Такой свищевой ход может легко пропускать зонд по направлению к верхушке зуба, в области которого не отмечено повышенной глубины зондирования (рис. 8). У многокорневых зубов свищевой ход вдоль ПС может открываться в область фуркации, если он идет вдоль поверхности корня. Поражение костной ткани при этом может напоминать сквозной дефект фуркации при пародонтите.

2. Периапикальный абсцесс также может перфорировать кортикальную кость в области верхушки. В острой стадии мягкие ткани, включая надкостницу, способны отслаиваться от кости до такой степени, что создают широкое отверстие для оттока гноя в десневую борозду/карман (экстракостный свищ) (рис. 7, б). Позже этот свищ способен переродиться в хронический свищевой ход, который может персистировать в пределах борозды около нее, чаще со щечной стороны вовлеченного зуба. Такой свищ может также сформироваться после менее агрессивных процессов.

Важно отметить, что подобный свищевой ход не связан с потерей костной ткани на внутренних стенках альвеолы, и пародонтальный зонд не может проникнуть в пространство ПС.

Вывод. Эндодонтические поражения по большей части протекают без явных клинических признаков, но иногда могут сопровождаться острыми симптомами внутриканальной инфекции. Бессимптомные поражения, как правило, предполагают ограниченное расширение вокруг верхушки корня, в то время как быстрые и обширные разрушения, способные распространяться маргинально вдоль аппарата прикрепления, могут сопровождаться острыми болевыми приступами. Экссудация и образование гноя способствуют формированию свища в разных направлениях.

Отток вдоль пространства ПС или пенетрация альвеолярной костной ткани в апикальной области с дренированием в десневую борозду/карман требуют особого внимания с точки зрения дифференциальной диагностики. В дополнение к увеличению глубины зондирования карманов ассоциированное поражение костной ткани может имитировать пародонтит.

- Также рекомендуем "Отличие поражений пародонта эндодонтического происхождения от пародонтита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.