Диагностика и стратегия лечения эндопародонтального поражения
Возможность зараженной, некротизированной пульпы стать причиной поражения пародонта прикрепления и способствовать распространению инфекции в краевой пародонт была изложена выше, наряду с диагностикой. После подтверждения диагноза способ лечения должен быть простым и включать только консервативную терапию корневых каналов. После адекватного лечения, направленного на устранение инфекции в корневых каналах, поражение должно зажить, а пародонтальный дефект — исчезнуть (см. рис. 3—6, 8, 13). Дополнительная пародонтальная терапия не даст терапевтического эффекта, она не нужна.
Рисунок 3. Серия рентгенограмм демонстрирует эндодонтическое лечение премоляров верхней челюсти, служащих опорами трехэлементного мосто-видного протеза. Пациент, мужчина 78 лет, прошел курс лечения и поддерживающей пародонтальной терапии: а — поражение кости как на апикальной, так и на дистальной стороне зуба. После эндодонтического лечения некроза пульпы (б) и пломбировки канала (в) стало очевидным наличие связи дополнительного канала с латеральным поражением; г — рентгенограмма, сделанная через 6 мес, показывает значительное уменьшение обоих костных поражений.
Рисунок 4. а — Явная потеря костной ткани в области фуркации первого моляра нижней челюсти с некротизированной пульпой. Апикальное поражение также можно увидеть на мезиальном корне; б — во время эндодонтического лечения обнаружен дополнительный канал, сообщающийся с фуркационным поражением; в — рентгенограмма, выполненная через 8 мес, демонстрирует существенное сокращение фуркационного поражения
Рисунок 5. а — Рентгенопрозрачная зона вдоль дистальной поверхности корня зуба 45 в сочетании с горизонтальной потерей маргинальной кости; б — пульпа была нежизнеспособна и подвергнута эндодонтическому лечению. После протезирования (в) рентгенограмма через 2 года (г) демонстрирует заполнение ангулярного дефекта. При тщательном изучении рентгенограмм (б) и (в) можно заметить заполненный дополнительный канал, сообщающийся с латеральным костным дефектом
Рисунок 6. а — Рентгенопрозрачность вдоль медиальной части первого нижнего правого премоляра, включенного в мостовидную конструкцию 47-44, имитирует ангулярный дефект костной ткани, который часто возникает при пародонтите. Протез имел повышенную подвижность; б — демонстрирует нормальную высоту кости в этой области за 8 мес до протезирования. Зуб оказался невитальным; в — эндодонтическое лечение с использованием кальция гидроксида в течение 5 мес закончилось практически полным разрешением костного дефекта и существенным снижением подвижности зубов
Рисунок 8. а — Второй моляр нижней челюсти справа демонстрирует апикально-маргинальное сообщение вдоль дистальной поверхности корня. Это сообщение визуализировано с помощью гуттаперчевого штифта, введенного в борозду. Эндодонтическое лечение (б) привело к полному разрешению очага поражения костной ткани, связанного с дистальным корнем (в). При экстренном визите через 2 года пациент жаловался на боль, которая была вызвана продольным переломом мезиального корня.
Рисунок 13. Случай с изначально неясной этиологией отека лица и глубокого кармана, которая в итоге оказалась эндодонтической. История болезни дана в тексте. Диагностика и лечение были проведены одним из авторов
Более сложная ситуация возникает, когда пародонтальные поражения поддерживаются инфекционными агентами, содержащимися в зубном налете и корневых каналах. Этот вид поражения связан с наличием глубоких карманов и латерального костного дефекта, который простирается до верхушки корня (см. рис. 8). Проблема здесь заключается в том, что невозможно определить, насколько поражение поддерживается тем или иным видом инфекции. Фактически существует три сценария:
1) весь очаг может быть следствием только внутриканальной инфекции;
2) весь очаг может возникнуть вследствие воздействия инфекционной составляющей налета;
3) могут присутствовать два патологических процесса: один (маргинальный) связан с налетом, а другой (апикальный) — с внутриканальной инфекцией, но эти два поражения мягких тканей сливаются, и между ними уже нет четкой демаркационной зоны, поскольку зонд может легко проникать в область поражения.
В таком случае тестирование жизнеспособности пульпы лишь частично решает диагностические задачи. Тем не менее, если ответ положительный, можно исключить участие эндодонтической инфекции, и патологический процесс следует устранять за счет пародонтальных методов лечения. Удаление пульпы и последующая обтурация бессмысленны и не нужны. В случае отрицательного ответа на тестирование пульпы ее гибель могла произойти в результате патологического процесса в пародонте или независимо от него — как отдельное состояние.
В первом случае любой метод терапии, кроме удаления, имеет плохой прогноз. Главная причина этого заключается в том, что не только будет утеряна значительная часть аппарата прикрепления, но и поверхность корня, близкая к его верхушке, также может быть инфицирована бактериями. Кроме того, инфекция способна попасть в корневой канал после развития некроза пульпы вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Такой вид инфекции сложен для лечения и имеет сомнительный прогноз.
Если инфекционное поражение поддерживается за счет внутриканальной инфекции и не зависит от заболеваний пародонта, потенциал для регенерации тканей пародонта значительно увеличивается. По этой причине невозможно заранее точно знать, насколько обширно эндодонтическое поражение. В первую очередь показано эндодонтическое лечение, и только потом возможно проведение пародонтальной терапии. Часть поражения, поддерживаемая внутриканальной инфекцией, как правило, быстро заживает (см. рис. 3). Формирование пародонтального прикрепления в области заживающей кости можно ожидать в течение нескольких месяцев.
Поражение, вызванное инфицированием бактериями зубного налета, также устранимо с помощью пародонтологической терапии, но восстановление прикрепления тканей в этом месте, если оно произойдет, будет минимальным. В табл. 1 изложены стратегии лечения так называемых эндопародонтальных поражений.
Вывод. Увеличение глубины зондирования кармана, связанное с ангулярными костными дефектами, может иметь комбинированное эндодонтическое и пародонтологическое происхождение. Степень, в которой эндодонтическая инфекция способствовала утрате прикрепления, обычно невозможно определить на основании результатов тестирования чувствительности пульпы, так как вся потеря прикрепления может быть вызвана инфекционными агентами зубного налета. По этой причине следует применять стратегию лечения, которая в первую очередь включает эндодонтическое лечение, но только в тех случаях, когда внутриканальная этиология достаточно вероятна вследствие наличия больших реставраций, искусственных коронок или травм зубов.
Если зуб полностью интактен, не имеет обширных реставраций, кариеса или травмы в анамнезе, скорее всего, патологический процесс вряд ли имеет эндодонтическую этиологию (см. рис. 10, 11).
Рисунок 10. а — Отек десны со щечной поверхности зуба 11; б — умеренное разрушение альвеолярной кости на медиальной стороне корня (указано стрелками); в — разрешение поражения после пародонтологического лечения
Рисунок 11. а — Умеренная горизонтальная потеря альвеолярной кости у пациента, проходящего пародонтологическое лечение; б, в — на поддерживающем этапе лечения появился дефект костной ткани, имитирующий эндодонтическое поражение вокруг верхушки корня зуба 31. Пульпа дала положительный ответ на тестирование чувствительности, поэтому зуб не подвергался эндодонтическому лечению, только пародонтальному (г)
а) Эндодонтическое лечение и породонтальные поражения. Пародонтальные поражения, как уже было отмечено, могут поддерживаться за счет инфекционных элементов, распространяющихся из зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению. Такая инфекция либо не была устранена в ходе предшествующего лечения, либо развилась после завершения терапии. В области таких зубов можно выделить несколько путей проникновения бактериальных элементов в пародонт. Кроме апикального отверстия и дополнительных каналов, другой возможный путь — непреднамеренно созданные перфорации корня. Клиническая картина не отличается от описанной выше и может включать как обострения с обширной потерей прикрепления, так и локализованные, бессимптомные поражения, видимые только на рентгенограмме.
Постоянная инфекция в обтурированном канале может повлиять на пародонт, расположенный вдоль дентинных канальцев в местах, где цемент был поврежден или утерян (Blomlof et al., 1988). Потенциальное значение этой возможности было выделено в клинических исследованиях. По сравнению с зубами с интактной пульпой, эндодонтически леченные зубы с периапикальной патологией, указывающие на наличие стойкой внутриканальной инфекции, имеют увеличенную глубину зондирования карманов (Jansson et al., 1993а), более обширную потерю маргинальной кости (Jansson et al., 1993b), задержку или нарушение процесса регенерации тканей пародонта после пародонтальной терапии (Ehnevid et al., 1993а, b).
Хотя различия в глубине зондирования и потере прикрепления в этих исследованиях были довольно незначительными, наблюдения показывают, что эндодонтическое перелечивание следует рассматривать в качестве дополнительной к пародонтологической терапии меры, когда пломбирование корневых каналов является некачественным и/или есть признаки периапикального воспаления. Наблюдения в ретроспективном анализе пациентов с пародонтитом показали, что состояние пародонта также может повлиять на периапикальный статус эндодонтически леченных зубов (Stassen et al., 2006). Значительно меньшее количество зубов с верхушечным пародонтитом было отмечено у пациентов, получавших пародонтальное лечение, по сравнению с нелечеными пациентами. В контролируемом исследовании у людей с отсутствием или незначительными признаками заболеваний пародонта состояние корневых каналов не влияло на пародонтальный статус, независимо от того, был канал обтурирован/инфицирован или нет (Miyashita et al., 1998).
Вывод. Незаполненные пространства в эндодонтически леченных корневых каналах могут поддерживать рост бактерий и инфекционных агентов в этих областях, которые способны достигать пародонта тем же путем, как и в случае нелеченых зубов с инфицированной пульпой. Эндодонтическое перелечивание можно рассматривать в качестве дополнения к пародонтологической терапии, когда пломбирование корневых каналов признано неудовлетворительным и/или зуб имеет признаки периапикального воспаления, из-за возможности распространения бактериальных элементов в пародонт через дентинные канальцы, обнаженные при пародонтологической инструментальной обработке.
