Диагностика и дифференциация фуркационного дефекта зуба
Вовлечение в патологический процесс области фуркации будет влиять на план пародонтологического лечения. Выбор методов лечения заболеваний пародонта в области многокорневых зубов может быть сделан только после того, как проведена оценка наличия и глубины поражения фуркаций. При данном обследовании используют традиционные пародонтальные методики, особое внимание уделяют данным клинического обследования и анализу рентгенограмм областей премоляров и моляров.
Классификация вовлечения фуркаций основана на степени деструкции тканей пародонта в межкорневой области, то есть степени горизонтальной экспозиции корней или потери прикрепления корневого комплекса. Hamp и соавт. (1975) предложили следующую классификацию фуркационных дефектов:
• Класс I: горизонтальная потеря пародонтальной поддержки не превышает одной трети ширины зуба (рис. 11, а).
• Класс II: горизонтальная потеря пародонтальной поддержки превышает одну треть ширины зуба, но не охватывает всю ширину области фуркации (рис. 11, б).
• Класс III: горизонтальная сквозная деструкция тканей пародонта в области фуркации (рис. 11, в).
Каждый вход фуркации должен быть обследован и классифицирован в соответствии с вышеуказанными критериями.
Рисунок 11. Разная степень вовлечения фуркации в зависимости от глубины зондирования (проникновения/наложения) межкорневого пространства моляра нижней челюсти: а — класс I, б — класс II, в — класс III
а) Зондирование. Щечный вход фуркации моляров верхней челюсти и щечные и лингвальные входы моляров нижней челюсти лучше обследовать с помощью пародонтального зонда с изогнутым кончиком (рис. 12), эксплорера или маленькой кюретки. Обследование апроксимальиых фуркаций затруднено, особенно при наличии соседних зубов. Большая площадь контакта между зубами еще более ухудшает доступ к апроксимальному входу фуркации.
У моляров верхней челюсти мезиальный вход фуркации находится ближе к нёбной поверхности зуба, чем к щечной, поэтому мезиальную фуркацию следует зондировать с нёбной стороны зуба (рис. 13). Дистальный вход фуркации моляра верхней челюсти обычно расположен посередине между щечной и нёбной поверхностями, а следовательно, эту фуркацию можно обследовать с щечной или нёбной стороны зуба.
Рисунок 12. Легкодоступные для измерения вестибулярные входы фуркаций: а — моляра верхней челюсти; б — моляра нижней челюсти
Рисунок 13. Общий доступ для зондирования мезиального входа фуркации верхнего моляра. Мезиальный вход фуркации обычно расположен на нёбном аспекте зуба, в то время как дистальный вход — посередине между щечной и нёбной поверхностями
У премоляров верхней челюсти анатомия корня зачастую имеет определенные особенности. Корни также могут иметь продольные борозды, инвагинации или истинные фуркации, которые могут открыться на разном расстоянии от ЭЦГ. В связи с вышеуказанными вариациями, а также ограниченным доступом клиническая оценка вовлечения фуркации премоляров верхней челюсти часто бывает затруднена. У некоторых пациентов факт вовлечения фуркации может быть впервые определен после отслаивания мягкотканного лоскута.
б) Рентгенограммы. Рентгенологическое исследование следует проводить всегда для подтверждения выводов, сделанных в ходе обследования зубов с фуркационными поражениями. Рентгенологический контроль должен включать как параллельные периапикальные, так и вертикальные прикусные рентгенограммы. На рентгенограммах необходимо оценивать расположение межзубной костной ткани, а также уровень костной ткани в области корневого комплекса (рис. 14).
Возможны ситуации, когда результаты клинического зондирования и оценки рентгенограммы противоречат друг другу. Так, локализованная, но обширная потеря прикрепления, которая может быть обнаружена при зондировании области корневого комплекса моляра верхней челюсти, не всегда будет заметна на рентгенограмме. Это может быть связано с наложением нёбного корня и остальных костных структур (рис. 15, а).
Рисунок 14. Рентгенограмма, отображающая расположение уровня кости в межзубной области по отношению к входам фуркаций верхних первого и второго моляров
Рисунок 15. Рентгенограммы области правого моляра верхней челюсти: а — в обычной биссекторной проекции фуркационный дефект первого моляра не виден; б — однако он легко идентифицируется на прикусной рентгенограмме
В таком случае показано выполнение дополнительных рентгеновских снимков с различными углами проекции центрального луча (рис. 15, б).
в) Дифференциальная диагностика. Поражения межкорневого пространства многокорневого зуба могут быть связаны с эндодонтическими проблемами или перегрузкой зубов. Лечение зубов с фуркационными дефектами не следует начинать до тех пор, пока не проведена дифференциальная диагностика поражения.
Патологические состояния пульпы иногда могут стать причиной поражения тканей пародонта в области фуркации. Рентгенографические признаки такого дефекта могут иметь некоторые общие черты с поражениями фуркаций, вызванными наличием зубных отложений. Для того чтобы различать такие поражения, всегда необходимо исследовать жизнеспособность пораженного зуба. Если зуб витальный, скорее всего, причиной поражения служит зубной налет. Если зуб девитален, то фуркационный дефект может иметь эндодонтическое происхождение.
Рисунок 16. а — Рентгенограммы, демонстрирующие разрушение межкорневой кости и наличие периапикальных дефектов в области мезиального и дистального корней первого моляра верхней челюсти; б — рентгенологические признаки полного заживления межкорневых и периапикальных очагов после эндодонтического лечения
В таком случае правильное эндодонтическое лечение всегда должно предшествовать пародонтологическому. Эндодонтическое лечение может устранить воспалительный очаг и способствовать восстановлению мягких и твердых тканей и исчезновению фуркационного дефекта (рис. 16). Если признаки заживления фуркационного дефекта отсутствуют в течение 2 мес после эндодонтического лечения, поражение фуркации связано, вероятно, с маргинальным пародонтитом.
1. Окклюзионная травма. Силы, вызванные окклюзионной интерференцией, например при бруксизме и сжатии зубов, могут стать причиной воспаления и разрушения тканей или адаптации в пределах межкорневой области многокорневого зуба. У такого зуба по рентгенограмме корневого комплекса может быть определена зона рентгенопрозрачности. Зуб может иметь повышенную подвижность. Однако при зондировании не удается обнаружить вовлечение фуркации.
Рисунок 17. а — Рентгенографический вид дефектов в области фуркации, вызванных окклюзионной перегрузкой; б — после окклюзионной корректировки произошло заживление фуркационного дефекта, что зафиксировано на рентгенограмме через 6 мес после терапии
В данной конкретной ситуации окклюзионная корректировка должна предшествовать пародонтологическому лечению. Если дефекты в области корневого комплекса имеют окклюзионное происхождение, зуб стабилизируется и дефект исчезает в течение нескольких недель после окклюзионной коррекции перегрузки (рис. 17).
