Последовательность лечения фуркационного дефекта зубов
После учета всех анатомических и патологических особенностей корневого комплекса многокорневых зубов необходимо спланировать четкую последовательность лечебных процедур.
а) Эндодонтическое лечение. Если зуб, подлежащий ампутации, витальный или если ранее проведенное эндодонтическое лечение неудовлетворительно, сепарацию и ампутацию корней следует начинать с эндодонтического лечения. Для создания оптимальных условий рекомендовано использовать коффердам: это позволит провести более качественную чистку и обработку корневого канала. Структурную целостность корня необходимо сохранить, количество удаленного дентина корня также должно быть минимальным (рис. 30, а, б).
Рисунок 30. Фотография (а) и рентгенограмма (б), показывающие консервативный подход как в отношении формирования доступа к пульпарной камере (а), так и при формировании и обтурации системы корневых каналов (б); в — схематический рисунок, демонстрирующий временную реставрацию эндодонтически леченного зуба
Перед сепарацией и ампутацией корней показано прямое пломбирование эндодонтически леченного зуба амальгамой или химически отверждаемым композитом (рис. 30, в). Каждый корень должен иметь индивидуальную культю для реставраций, которая не должна сломаться или оторваться во время сепарации и ампутации корней, удаления пли коррекции временных реставраций, снятия оттисков и примерки конструкций. Внутриканальные шрифты или эндодонтические винты используют только в случае, если необходимо усиление естественной ретенции.
Иногда поражения фуркации могут быть впервые определены при пародонтальном вмешательстве. В этой чрезвычайной ситуации сепарация и ампутация корней могут быть завершены, но устья корневых каналов сохраненных корней необходимо должным образом запечатать. Окончательное пломбирование корневого канала следует завершить в течение 2 нед (Smokier, Tagger, 1976).
б) Временная реставрация. Снимают альгинатный оттиск области, подлежащей обработке, и отправляют в лабораторию вместе с восковым регистратом межбугоркового смыкания. Изготавливают временные реставрационные конструкции.
Рисунок 31. Рентгенограмма показывает поражение межкорневой перегородки, произошедшее во время сепарации корней
Рисунок 32. а — Рентгенограмма первого нижнего моляра, подлежащего удалению, и второго моляра, подлежащего ампутации корня; б — во время гемисекции оставлен выступ корня в результате косого секционирования зуба дистальнее фуркации; в — на рентгенограмме, выполненной 2 года спустя, можно увидеть наличие ангулярного костного дефекта рядом с выступом. Очаг был устранен, и ангулярный дефект исчез после удаления выступа; г — рентгенограмма через 2 года
Рисунок 33. Сохранение двух слившихся щечных корней первого верхнего моляра. Щечные корни были отделены от нёбного корня. Обратите внимание на закругленные углы и широкие пространства, созданные между разделенными корнями
в) Сепарация и ампутация корня. Сепарация и ампутация корней могут быть выполнены в рамках подготовки участка к ортопедической реабилитации (ортопедической подготовки), то есть до пародонтального вмешательства (Carnevale et al., 1981). При ортопедической подготовке важно избегать:
• обнажения интеррадикулярной кости и ее излишней механической травмы (рис. 31);
• оставления частей свода фуркации (рис. 32);
• перфорации корневых каналов;
• создания острых углов при подготовке вертикальных поверхностей оставшихся корней (рис. 33).
Рисунок 34. Моляр нижней челюсти после корневой сепарации. Обратите внимание на обработку под расходящимися углами, способствующую увеличению межкорневого пространства между мезиальным и дистальным корнями, и параллельные апроксимальные поверхности
Ситуация 1. Моляр нижней челюсти. После сепарации оба корня сохраняют. Дистальную поверхность дистального корня и мезиальную поверхность мезиального корня нужно обработать таким образом, чтобы они были параллельны друг другу. Это способствует лучшей ретенции реставраций. Медиальную поверхность дистального корня и дистальную поверхность мезиального корня следует обработать таким образом, чтобы создать их расхождение для увеличения пространства между разделенными корнями (рис. 34).
Рисунок 35. а, б — Последовательные этапы ампутации корня и удаления дистального корня моляра верхней челюсти. Для того чтобы свести к минимуму вогнутость контура поверхности разреза, секционирование следует выполнять прямой линией разреза; в, г — после удаления дистального корня в области фуркации оставшиеся корни необходимо повторно обработать для устранения поднутрений
Рисунок 36. а, б — Подготовка в ходе сепарации щечно-медиального и нёбного корней после удаления щечно-дистального корня моляра верхней челюсти. Внутренние (фуркационные) поверхности двух корней необходимо подготовить с созданием расходящегося угла для увеличения межкорневого пространства, а внешние поверхности двух корней следует подготовить параллельно друг другу для увеличения последующей ретенции реставрации; в — когда нёбная поверхность нёбного корня не параллельна щечной поверхности, нёбная культя окажется укороченной и будет обладать плохой ретенцией
Ситуация 2. Моляр верхней челюсти. После сепарации щечно-дистальный корень удален. Дистальная поверхность коронки подготовлена таким образом, что вогнутая кривизна (в апикокорональном направлении) устранена (рис. 35). Если щечно-медиальный и нёбный корни этого моляра необходимо разделить и сохранить, важно, чтобы щечная поверхность щечно-медиального корня и нёбная поверхность нёбного корня были параллельны друг другу. Такая подготовка способствует лучшей ретенции реставраций.
Нёбную поверхность щечно-медиального корня и щечную поверхность нёбного корня следует препарировать под расходящимся углом, чтобы увеличить пространство между разделенными корнями (рис. 36). На данном этапе временную реставрацию перебазируют с помощью акрила холодного отверждения и цементируют после сепарации и ампутации корней.
д) Пародонтальная хирургия. После отслаивания лоскута для устранения ангулярных костных дефектов, которые могут присутствовать вокруг сохраненных корней, проводят ампутацию кости. Ампутация кости может также быть выполнена в целях уменьшения буккальнолингвальной ширины альвеолярного отростка в области удаления. Оставшиеся корни обрабатывают с косым уступом, расположенным на уровне поддерживающей костной ткани (Levine, 1972; Ramfjord, Nissle, 1974; Carnevale et al., 1983).
Рисунок 37. а, б — Последовательные этапы ампутации корней верхних первого и второго моляров. Удаление дистального корня первого моляра было выполнено во время препарирования зуба и до момента фиксации временной реставрации; в-д — во время хирургической процедуры, после отслаивания лоскута, второй моляр с поражением фуркации был сепарирован, медиальный и нёбный корни были удалены, костные дефекты устранены; е — заживление, фиксированная реставрация
Такую дополнительную подготовку проводят для ликвидации остаточных мягких и твердых отложений и устранения имеющихся поднутрений, чтобы облегчить последующую процедуру снятия оттиска (рис. 37). Проводят перебазировку временных реставраций. Края временных реставраций должны находиться на 3 мм и более корональнее костного гребня. Мягкотканные лоскуты закрепляют швами на уровне костного гребня. Временную реставрацию цементируют и операционное поле закрывают пародонтальной повязкой. Повязку и швы снимают через неделю. Проводят санацию корней и накладывают новую повязку. Спустя еще неделю повязку удаляют, пациента обучают гигиене полости рта.
е) Постоянное протезирование. Поскольку ортопедическую подготовку корней выполняют во время операции, врачу остается провести только небольшие корректировки. Границы препарирования находятся супрагингивально, что позволяет повысить точность прилегания коронок. Основа реставрации должна быть жесткой, чтобы компенсировать нагрузку на опоры (корни) с ослабленной пародонтальной поддержкой. Окклюзионная нагрузка должна быть скорректирована так, чтобы минимизировать поперечное воздействие (рис. 38).
Рисунок 38. а — Заживление мягких тканей сепарированного верхнего первого моляра и второго моляра, в области которого проведена ампутация; б — постоянные реставрации, снижающие боковую нагрузку на опоры (оставленные корни)
