Определение и анатомия фуркационного дефекта зубов
Детальные знания морфологии многокорневых зубов и их положения в зубной дуге выступают важнейшей предпосылкой правильного понимания проблем, которые могут возникнуть в том случае, если такие зубы вовлекаются в патологический процесс при деструктивных заболеваниях пародонта. Первая часть этой статьи на сайте содержит краткое описание некоторых важных анатомических особенностей корневых комплексов и связанных с ними структур премоляров и моляров.
а) Терминология. Корневой комплекс — часть зуба, которая находится апикальнее ЭЦГ, то есть та часть, которая обычно покрыта корневым цементом. Корневой комплекс может быть разделен на две части: ствол корня и конус (-ы) корня (рис. 1).
Рисунок 1. Корневой комплекс моляра верхней челюсти. В корневом комплексе выделяют одну неразделенную часть — корневой ствол и одну разделенную часть — корневые конусы (в данном случае три)
Рисунок 2. а — Апикально-окклюзионный вид верхнего моляра, где три корневых конуса формируют область фуркации и три фуркационных входа; б — щечный вид входа в фуркацию и ее крыши
Рисунок 3. а — Угол (степень) разделения и расхождения между щечно-медиальными и нёбными корнями моляров верхней челюсти;
б — коэффициент разделения (A/В) приведенного моляра нижней челюсти составляет 0,8 (А — 8 мм, В — 10 мм)
Корневой ствол — неразделенная часть корня. Высота корневого ствола определяется как расстояние между ЭЦГ и разделительной линией (фуркацией) между двумя корневыми конусами (корнями). В зависимости от положения разделительной линии высота ствола может варьировать на разных поверхностях одного моляра или премоляра.
Корневой конус относится к разделенной области корневого комплекса. Корневые конусы (корни) могут отличаться размерами и положением и на определенных уровнях соединяться или отделяться от других корневых конусов. Два корневых конуса или более формируют области фуркации корневого комплекса (рис. 2, а). Фуркация — зона, расположенная между отдельными корневыми конусами.
Вход фуркации — переходная зона между неразделенной и разделенной частями корня (рис. 2 а, б). Свод фуркации — крыша фуркации (рис. 2, б).
Степень разделения — угол расхождения между двумя корнями (конусами) (рис. 3, а). Дивергенция — расстояние между двумя корнями; это расстояние обычно увеличивается в апикальном направлении (рис. 3, а). Коэффициент разделения — отношение длины корневых конусов к длине корневого комплекса (рис. 3, б).
Возможно слияние расходящихся корневых конусов. Слияние может быть полным или неполным. В случае неполного слияния корневые конусы могут соединяться в районе ЭЦГ, но затем разделяться в апикальной области корневого комплекса.
б) Анатомия фуркационного дефекта зубов:
1. Моляры верхней челюсти. Как правило, все части верхнего первого моляра (и коронка, и отдельные корни) имеют большие размеры, нежели второго моляра, который, в свою очередь, больше третьего моляра. Первый и второй моляры чаще всего имеют три корня: щечно-медиальный, щечно-дистальный и нёбный. Щечно-медиальный корень обычно расположен вертикально, в то время как щечно-дистальный и нёбный корни чаще наклонены. Щечно-дистальный корень проецируется в дистальном, а нёбный корень — в нёбном направлении (рис. 4).
В поперечном сечении щечно-дистальный и нёбный корни обычно имеют круглую форму. Нёбный корень шире в щечно-медиальном направлении по сравнению с буккально-палатинальным. Дистальная поверхность щечно-медиального корня имеет вогнутость глубиной около 0,3 мм (Bower, 1979а, b). Эта вогнутость придает поперечному сечению щечно-медиального корня вид песочных часов (рис. 5).
Рисунок 4. Фуркационные входы (а — мезиальный, б — щечный, в — дистальный) и положение корней первого моляра верхней челюсти
Рисунок 5. Форма корня верхнего первого моляра в горизонтальном разрезе на уровне корональной трети конусов. Обратите внимание на округлую форму нёбного корня (Р) в сравнении с мезиодистально сжатой формой щечно-медиального корня (МВ), который также имеет вогнутость с дистальной стороны (DB)
Три фуркационных входа верхних первого и второго моляров различаются по ширине и расположены на разном расстоянии апикальнее ЭЦГ. Корень первого моляра обычно имеет более короткий ствол, чем корень второго. У первых моляров мезиальный вход фуркации находится примерно в 3 мм от эмалево-цементного соединения, щечный вход — в 3,5 мм, а дистальный — примерно на 5 мм апикальнее ЭЦГ (Abrams, Trachtenberg, 1974; Rosenberg, 1988). Это означает, что свод фуркации имеет наклон; в мезиодистальной плоскости он располагается сравнительно близко к ЭЦГ на мезиальной поверхности и ближе к апексу на дистальной поверхности. Щечный вход фуркации уже его дистального и мезиального аналогов.
Степень разделения между корнями и их расхождение уменьшаются от первого ко второму и от второго к третьему верхнему моляру. Щечномедиальный корень первого моляра расположен более буккально в зубной дуге, чем щечно-дистальный корень. Если щечная костная пластинка тонкая, щечно-медиальный корень зачастую проецируется на наружную поверхность альвеолярной кости; возможны также костная фенестрация и/ или дегисценция.
Рисунок 6. Верхний первый премоляр с фуркацией, расположенной в апикальной трети корневого комплекса
2. Премоляры верхней челюсти. В 40% случаев верхние первые премоляры имеют два корневых конуса — один щечный и один нёбный, следовательно, имеют мезиодистальную фуркацию. Вогнутость (глубиной около 0,5 мм) часто существует в области фуркации щечного корня. Во многих случаях фуркация находится на середине или в апикальной трети корневого комплекса (рис. 6). Среднее расстояние между эмалево-цементным соединением и входом фуркации составляет около 8 мм. Ширина входа фуркации равна примерно 0,7 мм.
3. Моляры нижней челюсти. Первый моляр нижней челюсти больше второго моляра, который, в свою очередь, больше третьего моляра. Корневые комплексы первого и второго моляров практически всегда включают два корневых конуса — мезиальный и дистальный. Мезиальный корень больше дистального. Мезиальный корень имеет преимущественно вертикальное положение, а дистальный корень проецируется дистально. Мезиальный корень шире в буккально-лингвальном направлении и имеет большее поперечное сечение, чем дистальный.
Поперечное сечение дистального корня имеет округлую форму, в то время как мезиальный корень имеет форму песочных часов. Кроме того, на дистальной поверхности мезиального корня часто есть бороздки и вогнутости (рис. 7). Дистальная вогнутость у медиального корня более выражена, чем у дистального (Bower, 1979а, b; Svardstrom, Wennstrom, 1988).
Рисунок 7. Мезиальный корень имеет форму песочных часов с углублением с дистальной стороны (М), дистальный корень — округлую форму (Д) (горизонтальное сечение на уровне корональной трети конусов)
Рисунок 8. Слева направо: различия в степени разделения и расхождения между корневыми конусами от первого до третьего моляра нижней челюсти
Корневой ствол первого моляра в большинстве случаев короче, чем ствол второго моляра. Фуркационные входы первого моляра нижней челюсти, так же как и у верхнего первого моляра, находятся на разном расстоянии от эмалевоцементного соединения. Лингвальный вход часто находится более апикально от эмалево-цементного соединения (>4 мм), чем буккальный (>3 мм). Таким образом, свод фуркации имеет наклон в буккально-лингвальном направлении.
Вход щечной фуркации часто имеет ширину менее 0,75 мм, в то время как ширина лингвального входа превышает 0,75 мм (Bower, 1979а, b). Степень разделения и расхождения между корнями уменьшается от первого к третьему моляру (рис. 8).
Следует заметить, что щечная костная пластинка в области корней первых моляров тоньше, чем в области вторых моляров. Костные фенестрации и дегисценции чаще встречаются в области первых моляров.
Рисунок 9. На рентгенограмме показаны морфологические вариации: а — двухкорневых верхних боковых резцов; б — нижнего клыка
Рисунок 10. а — Анатомическая вариация: на рентгенограмме представлен трехкорневой нижний первый премоляр; б — клиническая фотография, демонстрирующая сепарацию (до удаления) «ненормального» второго медиального корня моляра нижней челюсти
4. Другие зубы. Фуркации могут быть и у зубов, которые обычно имеют только один корень. Существуют двухкорневые резцы (рис. 9, а), клыки (рис. 9, б) и нижние премоляры.
Иногда встречаются трехкорневые верхние премоляры (рис. 10, а) и трехкорневые нижние моляры (рис. 10, б).
