Методы лечения дефектов в области фуркации многокорневых зубов
Лечение дефектов в области фуркации многокорневых зубов призвано решить две задачи:
1) устранение микробного налета с поверхности корневого комплекса;
2) создание анатомии пораженных поверхностей, способствующей адекватному самостоятельному гигиеническому контролю.
Рекомендованы различные методы терапии:
• фуркационные дефекты I класса — SRP, пластика фуркаций;
• фуркационные дефекты II класса — пластика фуркаций, формирование туннеля, ампутация корня, удаление зубов, направленная тканевая регенерация в области нижних моляров;
• фуркационные дефекты III класса — формирование туннеля, ампутация корня, удаление зуба.
а) Очистка и полирование поверхности корня. Метод SRP в области входа в фуркацию I класса в большинстве случаев способствует разрешению воспалительного очага в тканях десны. Заживление восстанавливает нормальную анатомию десны, мягкие ткани хорошо адаптируются к твердотканным стенкам входа фуркации (рис. 18).
Рисунок 18. Разрешение воспалительных поражений десны после скейлинга и рут-плэнинга и восстановления правильной морфологии тканей в межкорневой области нижних моляров с фуркационным поражением I класса: а — до лечения; б — через 6 мес после терапии
Рисунок 19. Пластика фуркации со щечной стороны моляра нижней челюсти: а — первоначальный фуркационный дефект класса II; б — вид после отслаивания лоскута, удаления грануляционной ткани и скейлинга обнаженных поверхностей корня; в — вид после ампутации/гемисекции; г — вид после остеопластики; д — апикальное смещение лоскута, ушивание с помощью надкостничных швов; е — заживление привело к устранению фуркационного дефекта и созданию адекватной морфологии мягких тканей
б) Пластика фуркаций. Пластика фуркаций (рис. 19) — резекционный метод лечения, цель которого состоит в ликвидации фуркационного дефекта. Удаляют часть зуба (ампутация/гемисекция) и проводят пластику гребня альвеолярной кости (остеопластика) на уровне входа фуркации. Пластику фуркации используют в основном в области щечных и язычных фуркаций. На апроксимальной поверхности проведение данного метода лечения затруднено ограниченным доступом.
Пластика фуркации включает следующие процедуры:
• Разрез и отслаивание мягкотканного лоскута в целях обеспечения доступа к фуркационной зоне и прилегающим костным структурам.
• Удаление воспаленных мягких тканей с последующим осторожным удалением десневого камня и сглаживание корней обнаженных поверхностей корня методом SRP.
• Удаление части твердых тканей коронки и корня в области фуркации (одонтопластика) для устранения или уменьшения горизонтальной составляющей дефекта и расширения входа фуркации.
• Реконтурирование гребня альвеолярной кости в целях уменьшения щечно-язычного размера костного дефекта в области фуркации.
• Позиционирование и ушивание слизистых лоскутов на уровне альвеолярного гребня, для того чтобы обеспечить покрытие входа фуркации мягкими тканями; после заживления сосочкоподобная ткань должна закрыть вход фуркации.
Необходимо проявлять осторожность при одонтопластике на витальных зубах. Чрезмерное удаление тканей зуба повышает риск увеличения чувствительности корня.
в) Формирование туннеля. Формирование туннеля — техника, используемая для обработки глубоких фуркационных дефектов класса II и III нижних моляров. Этот тип вмешательства можно проводить в области нижних моляров, которые имеют короткий ствол корня, широкий угол разделения и значительное расхождение мезиального и дистального корней. Процедура включает хирургическое обнажение и обработку всей области фуркации пораженного моляра.
После отслаивания щечного и язычного слизистых лоскутов в области дефекта удаляют грануляционную ткань, проводят SRP поверхности корней. Область фуркации расширяют за счет удаления некоторого количества межкорневой кости. Гребень альвеолярной кости реконтурируют; некоторое количество межзубной кости, расположенной мезиально и дистально от зуба, также удаляют, чтобы получить плоский костный контур. После иссечения твердых тканей в области фуркации создается достаточное количество места, чтобы обеспечить доступ для самостоятельного очищения (рис. 20). Лоскуты смещают апикально до установленного хирургическим путем уровня межкорневой и интерпроксимальной кости.
Рисунок 20. Подготовка туннеля нижнего моляра с поражением класса III: а — рентгенограмма; б — фотография демонстрирует широкое межзубное пространство, в области которого пациент может осуществлять самостоятельный гигиенический контроль с помощью межзубных ершиков
На поддерживающем этапе терапии открытые поверхности корня необходимо обрабатывать раствором хлоргексидина и покрывать фторсодержащим лаком. Эту хирургическую процедуру следует применять с осторожностью, поскольку существует повышенный риск развития чувствительности корней и кариозных поражений на оголенных поверхностях корня внутри искусственно созданных туннелей (Hamp et al., 1975).
г) Сепарация и ампутация корня. Сепарация корня предполагает разделение корневого комплекса с сохранением всех корней. Ампутация корня предполагает разделение и удаление одного или двух корней многокорневого зуба. Сепарацию и ампутацию корней часто используют в случаях глубоких фуркационных дефектов моляров класса II и III.
Перед выполнением сепарации и ампутации корней следует учитывать следующие факторы.
• Длину корневого ствола. У пациентов с прогрессирующими заболеваниями пародонта, зубами с коротким корневым стволом отмечается раннее вовлечение фуркации в патологический процесс (Larato, 1975; Gher, Vernino, 1980). Зуб с коротким корневым стволом выступает хорошим кандидатом для сепарации и ампутации корней; количества оставшихся после сепарации и ампутации корней поддерживающих тканей пародонта зачастую достаточно, чтобы обеспечить стабильность корневого конуса. Если корневой ствол длинный, вовлечение фуркации в патологический процесс происходит позднее, но после этого количество поддерживающих тканей пародонта, располагающихся апикальнее фуркации, может оказаться недостаточным для сепарации и ампутации корней.
• Расхождение между корневыми конусами. Расстояние между корневыми конусами также следует учитывать. Корни с незначительной дивергенцией технически труднее разделить, чем широко расставленные. Кроме того, чем меньше расхождение, тем меньше межкорневое (фуркационное) пространство. В тех случаях, когда расхождение между двумя корнями мало, возможно увеличение межкорневого расстояния путем ортодонтического перемещения корня (рис. 21). Фуркационное пространство может также быть увеличено с помощью одонтопластики, проведенной во время операции. На рис. 22 показана одонтопластика, выполненная на дистальной части мезиального корня и медиальной части дистального корня с глубокими отделочными линиями, подготовленными для последующей реставрации (Di Febo et al., 1985).
• Длину и форму корневых конусов. После сепарации короткие и небольшие корневые конусы (рис. 23), как правило, имеют повышенную подвижность. Кроме того, такие корни имеют узкие корневые каналы, которые трудно обработать. Короткие и мелкие корни следует рассматривать как плохую опору для ортопедических реставраций.
Рисунок 21. Эффект ортодонтического лечения сепарированного моляра нижней челюсти с небольшой дивергенцией корней: а — после сепарации корней; б — через 3 мес после завершения ортодонтического лечения
Рисунок 22. Одонтопластика сепарированного моляра нижней челюсти выполнена во время операции по увеличению фуркационного пространства: а — после отслаивания лоскута и обнажения альвеолярной кости видно небольшое расстояние между двумя корнями; б — за счет подготовки межкорневых поверхностей во время операции фуркационное пространство увеличивается и становится вполне достаточным для самостоятельного проведения гигиенических процедур (в)
Рисунок 23. Рентгенограмма. Показаны моляры верхней челюсти с тонкими, короткими и коническими корнями
Рисунок 24. Рентгенограмма. Показано наличие щечного фуркационного дефекта III класса первого моляра верхней челюсти. Этот зуб выступает кандидатом для ампутации корня
• Слияние между корневыми конусами. Перед принятием решения о сепарации и ампутации корней важно исключить слияние корневых конусов. Эту проблему несложно диагностировать у нижних моляров или в области щечной фуркации моляров верхней челюсти (рис. 24). У таких зубов зона разделения корней может быть легко определена как с помощью зонда, так и по рентгенограмме. Труднее определить разделительную линию между щечно-медиальным (или щечно-дистальным) и нёбным корнями моляров верхней челюсти или первого премоляра верхней челюсти с узким корневым комплексом. В таких ситуациях необходимо отслаивание мягкотканного лоскута для обеспечения доступа к апроксимальным поверхностям зуба. Мезиальный (или дистальный) вход в фуркации необходимо обследовать на глубину 3-5 мм, чтобы исключить слияние между корнями, в отношении которых запланированы сепарация и ампутация.
• Количество оставшихся поддерживающих тканей вокруг отдельных корней. Это количество определяют методом зондирования по всей окружности отдельных корней. Следует отметить, что локализованная глубокая потеря прикрепления на одной поверхности корня (например, на буккальной поверхности нёбного корня или дистальной поверхности щечномедиального корня моляров верхней челюсти) может поставить под угрозу долгосрочный прогноз для других корней с хорошим прогнозом.
• Стабильность отдельных корней. Этот фактор следует рассматривать после корневой сепарации. Правило «большого пальца» заключается в том, что чем более подвижен корневой конус, тем меньше поддержка пародонтальных тканей.
• Доступ для гигиены полости рта. После завершения терапии участок должен иметь анатомическое строение, позволяющее пациенту самостоятельно выполнять очищение.
1. Моляры верхней челюсти. При планировании сепарации и ампутации корней в области моляров верхней челюсти с фуркационными дефектами следует учитывать множество факторов. Поскольку такие зубы имеют три корневых конуса, один или два конуса могут быть сохранены после сепарации. Существуют различные варианты лечения (табл. 1).
Морфология отдельных корней, а также площадь поверхности каждого корня должны быть тщательно проанализированы до сепарации и ампутации. Щечно-дистальный корень моляра верхней челюсти — самый короткий из трех корней, однако его корневой ствол является сравнительно длинным. Таким образом, дистальный корень имеет небольшое количество костной поддержки, и после отделения данный конус может иметь повышенную подвижность. Именно поэтому в ходе сепарации и ампутации корней зачастую удаляют щечно-дистальный корень (Rosenberg, 1978; Ross, Thompson, 1980).
Щечно-медиальный корень широкий в буккально-палатинальном направлении и на поперечном срезе имеет форму песочных часов, а следовательно, большую корневую поверхность. Щечномедиальный конус часто имеет общую корневую поверхность, равную или большую таковой нёбного корневого конуса. Щечно-медиальный корень расположен в центре альвеолярного отростка, практически параллелен премолярам верхней челюсти и находится в оптимальном положении, чтобы функционировать в качестве отдельной единицы (рис. 25). По этим причинам щечно-медиальный корень предпочтительно сохранять, когда выбор стоит между ним и нёбным корнем. Следует, однако, помнить, что корневые каналы щечно-медиального корня уже и их обработка сопряжена с определенными трудностями по сравнению с единственным широким каналом нёбного корня.
Рисунок 25. Окклюзионный вид реставрации с опорой на медиальный корень первого моляра верхней челюсти. Обратите внимание на симметричное положение мезиального корня и соседних премоляров
Рисунок 26. а — Нёбный корень моляра верхней челюсти после ампутации, выступающий в качестве опоры для последующей реставрации; б — щечно-медиальный корень включен в реставрацию по эстетическим причинам
Рисунок 27. Последовательность этапов сепарации и ампутации корней двух моляров верхней челюсти с фуркационными дефектами III класса: а — рентгеновский снимок демонстрирует начальную ситуацию; б — сепарация корней проведена до отслаивания лоскута; в, г — дистальные корни обоих моляров и нёбный корень первого моляра были удалены, проведена подготовка зубов; д — ситуация спустя 3 мес; е — реставрация сегмента
Разрушение ткани в области фуркации часто вызывает значительную потерю прикрепления к костной ткани на дистальной нёбной поверхности щечно-медиального корня. В таких ситуациях нёбный корень остается единственным кандидатом на сохранение (рис. 26).
Серия снимков, представленных на рис. 27, демонстрирует два левых моляра верхней челюсти (зубы 26 и 27) с фуркационными дефектами III класса всех шести фуркаций. В области обоих зубов после детального обследования и диагностики запланировано проведение сепарации и ампутации корней. Обратите внимание, что в данном случае отсутствует второй премоляр. В случаях умеренного поражения пародонта верхних моляров часто возникает необходимость сепарации всех трех корней, чтобы получить доступ к межкорневой зоне и оценить высоту оставшейся кости на щечной поверхности нёбного корня и на нёбной поверхности щечных корней. На рис. 27, б представлены два моляра верхней челюсти, у которых проведена сепарация всех шести корней. Вследствие анатомических причин и повышенной мобильности щечно-дистальные корни зубов 26 и 27 были удалены (рис. 27, в).
Нёбный корень первого моляра имел локализованную глубокую потерю прикрепления на буккальной поверхности. Такой зуб считают плохим кандидатом для опоры мостовидного протеза, поэтому он был удален. Щечно-медиальный корень первого моляра, а также щечно-медиальный и нёбный корни второго моляра (зуб 27) были стабильными и демонстрировали умеренную глубину зондирования. Предполагалось, что анатомия всех трех корней будет способствовать должному гигиеническому контролю налета после заживления. Три корня были сохранены (рис. 27, г). На рис. 27, д показана ситуация спустя 3 мес. Рис. 27, е иллюстрирует восстановление данного сегмента. Поскольку в этом сегменте не хватает премоляра, щечно-медиальный корень первого моляра был использован в качестве второго премоляра в ортопедической реконструкции, два корня второго моляра служили опорой для коронки в области моляра.
Рисунок 28. а, б — Ампутация щечно-дистального корня трехкорневого первого премоляра верхней челюсти
2. Премоляры верхней челюсти. Ампутация корня первых премоляров верхней челюсти (рис. 28) возможна только в редких случаях из-за особенностей анатомии корневого комплекса (Joseph et al., 1996). Фуркация этого премоляра часто находится на таком апикальном уровне, что сохранение одиночных корней нецелесообразно. В большинстве случаев наличие глубоких фуркационных поражений класса II или III требует удаления первых премоляров верхней челюсти.
3. Нижние моляры. Если принято решение о сепарации и ампутации корней в области нижних моляров с фуркационными дефектами, возможны три варианта лечения.
1) Сепарация и сохранение обоих корней (премоляризация).
2) Сепарация и удаление мезиального корня.
3) Сепарация и удаление дистального корня.
В некоторых ситуациях после сепарации возможно сохранение обоих корней. Если один корень должен быть удален, необходимо рассмотреть следующие факты:
• Мезиальный корень имеет значительно большую площадь поверхности, чем дистальный корень. Мезиальный корень в поперечном сечении имеет форму песочных часов, которая может осложнять гигиенический контроль и последующую реставрацию. Кроме того, мезиальный корень часто имеет два узких корневых канала, а корневые каналы часто расположены близко к внешней поверхности корня. Это может усложнить процедуру подготовки корня в течение последующего восстановительного лечения.
Рисунок 29. Результаты ампутации корня нижнего первого моляра, сохранен дистальный корень
• Дистальный корень имеет овальное поперечное сечение и, как правило, только один широкий корневой канал. Дистальный корень имеет сравнительно большой размер, больший объем дентина, более устойчив к переломам (Langer et al., 1981). Он выступает хорошим кандидатом для установки штифта или пина. После того как резецированный моляр нижней челюсти использован в качестве опоры мостовидного протеза, ретенция дистального корня будет способствовать более длительному функционированию конструкции по сравнению с ситуацией, когда сохраняется мезиальный корень (рис. 29).
д) Удаление. Удаление зубов с фуркационными дефектами следует рассматривать в случаях, когда потеря прикрепления настолько обширна, что корень не может быть сохранен, а также когда лечение не приведет к созданию анатомии зубов и десны, позволяющей самостоятельно проводить гигиенические мероприятия. Кроме того, удаление можно рассматривать как альтернативную форму терапии, когда сохранение пораженного зуба не окажет положительного влияния на общий план лечения или когда вследствие кариеса или эндодонтических проблем сохранение зуба служит фактором риска для долгосрочного прогноза общего лечения.
Возможность замены зуба с фуркационным дефектом имплантатом следует рассматривать с особой осторожностью и только в случае, если имплантация улучшит прогноз общего лечения. По сути, альтернатива в виде имплантации имеет очевидные анатомические ограничения в области моляров верхней и нижней челюсти.
