Пародонтит от перфорации корня зуба врачом - диагностика, тактика лечения
Потеря прикрепления, в том числе формирование кармана в ограниченной области восстановленных, эндодонтически леченных зубов, может быть связана с ятрогенной перфорацией корня. Травма может произойти как во время эндодонтического лечения как такового, так и впоследствии при подготовке корневого канала для установки штифта (Sinai, 1977; Kvinnsland et al., 1989; Eleftheriadis, Lambrianidis, 2005; Tsesis, Fuss, 2006).
Клиническая значимость этих осложнений во многом определяется тем, произошло инфицирование перфорации или нет (Beavers et al., 1986; Holland et al., 2007). Если своевременно и правильно провести лечение, можно предотвратить развитие бактериально-индуцированного пародонтального поражения. В противном случае, особенно если перфорация произошла в зоне гребня костной ткани, произойдет пролиферация эпителия с формированием пародонтального кармана (Lantz, Persson, 1967; Petersson et al., 1985).
В более апикальных областях способен развиться латеральный костный дефект, который может сопровождаться или не сопровождаться клиническими симптомами, такими как острая боль, дренирование гноя, потеря фиброзного прикрепления и увеличение глубины зондирования карманов (рис. 14).
Рисунок 14. Ангулярный дефект костной ткани на дистальной поверхности корня моляра нижней челюсти (указан стрелками). Корень перфорирован, на что указывает криво установленный штифт. Клинические симптомы включали выделение гноя из кармана и повышенную подвижность зубов. Зуб был удален
а) Распространенность. Распространенность ятрогенной перфорации корня в сочетании с эндодонтическим и ортопедическим лечением колеблется между 2 и 12% (Tsesis, Fuss, 2006). Ретроспективный анализ выборки из 2000 пациентов, принятых на лечение в университетскую клинику, показал, что 2,3% эндодонтически леченных зубов (n=5505) имели рентгенографические признаки перфорации корня. Патологические изменения прилежащих тканей пародонта регистрировали почти в 70% случаев (Tsesis et al., 2010).
б) Диагностика. Диагностика основана на возникновении внезапной боли и кровотечения во время подготовки корональнее рабочей длины канала. Признаки могут быть менее выраженными, если перфорация происходит во время процедуры, проводимой под местной анестезией. Перфорацию также можно не заметить, поскольку кровотечение возникает не всегда. К примеру, при подготовке под штифт с помощью роторных инструментов формируется смазанный слой, который способен закупорить кровеносные сосуды. Таким образом, во многих случаях кровотечение не будет замечено до следующего визита, когда грануляционная ткань распространится в пространство канала вдоль перфорации.
При попытке удаления грануляционной ткани кровотечение обычно усиливается, затрудняя процедуру закрытия перфорации. Электронные апекслокаторы также полезны для подтверждения перфорации корня, которую следует заподозрить при подаче сигнала на уровне, который существенно короче длины корневого канала (Fuss et al., 1996). Новые технологии визуализации, такие как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), значительно облегчают диагностику (De Paula Silva et al., 2009; Venskutonis et al., 2014).
Артефакты, вызванные соседними структурами высокой плотности, такими как металлические штифты и внутриканальный пломбировочный материал, ограничивают точность диагностики при КЛКТ. К другим ограничениям относятся более высокие дозы облучения и высокая стоимость исследования по сравнению с внутриротовыми периапикальными снимками (Patel, 2009; Shemesh et al., 2011).
в) Подходы к лечению. Раннее выявление имеет решающее значение для успешного завершения лечения, поскольку попытки закрытия перфорации с явными признаками инфицирования редко дают должный результат (Holland et al., 2007). Тем не менее хороших результатов достигают даже в таких случаях (Tsesis, Fuss, 2006; Mente et al., 2010).
Было предложено множество терапевтических средств и методов для закрытия корневых перфораций (Tsesis, Fuss, 2006). Материалы, предложенные для внутренней герметизации, включают амальгамы, цинкоксидэвгеноловые цементы, пасты химического и светового отверждения на основе кальция гидроксида. Щелочные силикатные цементы, такие как минерал триоксид агрегат на основе портландцемента, в настоящее время считают передовыми материалами для заполнения перфораций корневого канала благодаря их антимикробным свойствам, оптимальной адаптации и биосовместимости (Parirokh, Torabinejad, 2010а, b; Torabinejad, Parirokh, 2010). Закрытие перфораций также возможно с помощью цемента, содержащего минерал триоксид агрегат (Arens, Torabinejad, 1996; Schwartz et al., 1999).
Рисунок 15. а — Перфорация дна пульпарной камеры первого моляра нижней челюсти произошла в связи с поиском корневого отверстия канала. В одном из мезиальных каналов также присутствует фрагмент наконечника; б — перфорация была немедленно запечатана гуттаперчей; в — на рентгенограмме через 1 мес после лечения видна незначительная зона рентгенопрозрачности в месте перфорации (указана стрелками); г — через 2 года — нормальное клиническое и рентгенологическое состояние пародонта
Расположение перфорации диктует выбор материала для ее герметизации. В области над костным гребнем нужно подготовить дентин, а затем непосредственно на перфорацию нанести композитный материал двойного отверждения. В области ниже костного гребня следует использовать минерал триоксид агрегат или другой биосовместимый цемент. Независимо от используемого материала, разрешение очага в пародонте зависит от того, будет ли исключена бактериальная инфекция за счет плотной обтурации перфорации (Beavers et al., 1986; Holland et al., 2007) (рис. 15).
Этого не всегда просто достичь, особенно если перфорация проходит вглубь корневого канала под острым углом и имеет овальное устье, выходящее в пародонт. Тем не менее для перфораций в области середины корня и цервикальных перфораций более предпочтительны нехирургические подходы, в том числе размещение внутренней прокладки. Хирургические методики в таких ситуациях, как правило, приводят к формированию устойчивых карманов и вовлечению в процесс области фуркации. Кроме того, хирургическое лечение далеко не всегда осуществимо из-за сложности доступа ко многим участкам перфорации.
Если гарантированные дезинфекция и герметизация участка перфорации из-за ее расположения или размера не представляются возможными, следует рассматривать вариант удаления зуба. У многокорневых зубов гемисекция и удаление перфорированного корня могут быть методом выбора.
Вывод. Воспалительные изменения в маргинальном пародонте, о которых свидетельствуют увеличение глубины зондирования, нагноение, увеличение подвижности зубов и потеря прикрепления, могут возникнуть в результате невыявленных или безуспешно леченных перфораций корня. При возникновении ятрогенной перфорации корня во время инструментальной обработки корневых каналов следует срочно провести обтурацию искусственно созданного канала, чтобы предотвратить формирование грануляционной ткани и раневой инфекции. Исход лечения зависит от того, насколько хорошо проведены дезинфекция и обтурация.
Чем ближе перфорация к краю кости, тем больше вероятность разрастания эпителия в месте перфорации, бактериального загрязнения и в результате — образования глубокого гноящегося кармана.
