Отличие поражений пародонта эндодонтического происхождения от пародонтита
а) Тест на витальность пульпы. Дифференциальная диагностика важна, поскольку порой эндодонтические поражения могут иметь клинические признаки и симптомы, сходные с симптомами пародонтита. Средства, позволяющие различить эти два заболевания, не ограничиваются историей болезни пациента, клинической картиной и рентгенологическими признаками.
Эндодонтическое поражение не может возникнуть до тех пор, пока не произошел некроз пульпы. Определение жизнеспособности (витальности) пульпы служит наиболее важным инструментом в тех случаях, когда есть подозрение на эндодонтическую этиологию поражения. Эндодонтические поражения, связанные с эндодонтически леченными зубами, освещены ниже.
Витальность пульпы подразумевает интактное состояние сосудисто-нервного пучка, поддерживающего функции клеток и тканей. Хотя и живая пульпа может быть воспалена или иметь различные дегенеративные изменения, но при этом можно обнаружить функционирующую сосудистую сеть, поддерживающую витальность пульпы. Большинство методов определения жизнеспособности пульпы основано на стимулировании сенсорной функции нервных волокон и предполагает провокацию острого болевого ощущения, свидетельствующего о жизнеспособности пульпы.
Фактически это означает, что скорее определяют чувствительность, а не витальность пульпы. Существует достаточно доказательств того, что зуб, реагирующий на сенсорные раздражители, имеет витальные функции. И наоборот, если зуб не реагирует, пульпа, скорее всего, некротизирована (Gopikrishna et al., 2008; Jafarzadeh, Abbott, 2010a, b).
Однако следует проявлять осторожность при интерпретации тестов чувствительности, поскольку результаты могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными (Mumford, 1964; Petersson et al., 1989; Peters et al., 1994; Pitt Ford, Patel, 2004; Jafarzadeh, Abbott, 2010a, b). Таким образом, для правильной диагностики, особенно в сомнительных случаях, нужно использовать сочетание нескольких различных методов тестирования. Кроме того, оборудование и результаты следует проверять на достоверность путем сравнения с соседними и контралатеральными зубами. На сегодняшний день не существует теста, который мог бы более расширенно (а не только в рамках «витальная/некротизированная») определить состояние пульпы (Mejare et al., 2012).
Тестирование невосстановленных или минимально восстановленных зубов с пародонтитом, как правило, можно успешно провести с помощью механической, тепловой и электрической стимуляции. Распространенные методы тестирования используют стимуляцию ноцицептивных механорецепторов в области пульпарно-дентинной границы, в первую очередь быстрых А-δ-волокон. Эти методы включают направление струи сжатого воздуха на обнаженную поверхность корпя, скрабирование таких поверхностей, использование резиновых колес, способствующих нагреву поверхности зуба, и различные холодовые испытания. Все эти методы способствуют движению жидкости в дентинных канальцах.
Еще один эффективный и надежный метод — использование диоксида углерода (Fulling, Andreasen, 1976) и дихлордифтор-метана. Температура кипения этих двух агентов составляет -72 и -50 °C соответственно. По этой причине перед их нанесением пациента следует предупредить о возможности появления сильной боли. Результат также можно получить с помощью менее сильнодействующих средств, таких как палочки льда и хлористый этил, а также нагретая гуттаперчевая палочка (Pitt-Ford, Patel, 2004).
Рисунок 9. Демонстрация должной изоляции зуба, помогающей избежать утечки тока при проведении теста на чувствительность пульпы с помощью электрического пульптестера
В сомнительных случаях механическую и тепловую стимуляцию необходимо дополнить электрическим тестированием пульпы. Доступны устройства, которые считывают значения напряжения или микротоки, применяемые для формирования болевой реакции. Эта функция очень важна, так как результаты теста можно повторять и сравнивать. Электрическое тестирование пульпы — чувствительный метод, требующий дополнительных мер предосторожности, чтобы избежать утечки тока в область десны и соседних зубов. Для того чтобы избежать этого, тестирование следует осуществлять только на очищенных и сухих зубах, изолированных от слюны и соседних зубов с помощью раббердама (рис. 9). При тесте необходимо, чтобы зубной электрод взаимодействовал с хорошей проводящей средой, то есть контактировал непосредственно с эмалью или дентином, но не с реставрациями.
При обширных реставрациях и зубах, покрытых коронками, возникают особые трудности, поскольку неуместен ни один из обычных тестов. Если нет возможности достичь тканей зуба под реставрацией, следует сформировать полость и провести тестирование пульпы. Однако даже в этих случаях возможно получение ложноотрицательного результата, поскольку в пульпе может образовываться обширная зона восстановленных твердых тканей (заместительного дентина) в ответ на предыдущие поражения или травмы, ослабляющие стимуляцию пульпы.
Ниже рассмотрены три случая для иллюстрации значимости тестирования жизнеспособности пульпы в процессе дифференциальной диагностики эндодонтических поражений и пародонтита. Кроме того, эти примеры демонстрируют, что диагностические критерии, такие как расположение, форма и объем зон рентгенопрозрачности, клинические симптомы, например боли или отеки, и увеличение глубины зондирования не могут служить точными диагностическими признаками.
Клиническая фотография на рис. 10, а показывает отек маргинальной десны на щечной поверхности зуба 11. Отеку предшествовали сильные пульсирующие боли в течение нескольких дней. Рентгенологическое исследование (рис. 10, б) выявило наличие ангулярного костного дефекта, включавшего апикальную часть зуба. В этом случае пульпа дала четкий ответ на тестирование, указывая на то обстоятельство, что патологическое состояние не имело эндодонтического происхождения. Пациенту проведена санация кармана в сочетании с ирригацией 0,2% раствором хлоргексидина (Хлоргексидина биглюконата), системно назначен антибиотик.
Поражение достаточно быстро зажило. Через 7 мес после лечения вокруг верхушки корня и в области дефекта вдоль мезиальной поверхности корня (рис. 10, в) отмечено образование новой костной ткани. Таким образом, в данном случае поражение было проявлением пародонтального заболевания.
Рисунок 10. а — Отек десны со щечной поверхности зуба 11; б — умеренное разрушение альвеолярной кости на медиальной стороне корня (указано стрелками); в — разрешение поражения после пародонтологического лечения
Рисунок 11. а — Умеренная горизонтальная потеря альвеолярной кости у пациента, проходящего пародонтологическое лечение; б, в — на поддерживающем этапе лечения появился дефект костной ткани, имитирующий эндодонтическое поражение вокруг верхушки корня зуба 31. Пульпа дала положительный ответ на тестирование чувствительности, поэтому зуб не подвергался эндодонтическому лечению, только пародонтальному (г)
На рис. 11, а представлена рентгенограмма нижних передних зубов 25-летнего мужчины со значительной горизонтальной потерей альвеолярной кости, пациент проходил курс пародонтологического лечения. В ходе поддерживающего этапа лечения выявлена зона рентгенопрозрачности в области верхушки корня зуба 31 (рис. 11, б). Форма и объем поражения, скорее, свидетельствовали об эндодонтическом происхождении. Клинически зондировался глубокий пародонтальный карман вдоль дистально-буккальной части корня.
Состояние десны после пародонтологического лечения было хорошим. Холодовый и электрический тесты на чувствительность показали, что пульпа витальна. Таким образом, эндодонтическое лечение не проводили. При отслаивании слизисто-надкостничного лоскута (рис. 11, в) был обнаружен ангулярный дефект кости в области щечного корня без участия его верхушки. Проведены санация и скейлинг поверхности корня. После хирургического вмешательства произошло быстрое заполнение костного дефекта без использования дополнительных регенеративных методов (рис. 11, г).
Пульпа сохраняет свою жизнеспособность, хотя позже корневые каналы были облитерированы твердыми тканями, скорее всего, в результате ишемического повреждения вследствие хирургической процедуры. Апикально расположенная зона рентгенопрозрачности на рис. 11, б обусловлена наложением потери альвеолярной кости, расположенной трансбуккально по отношению к верхушке корня зуба 31 (рис. 12), очаг не влиял на сосудисто-нервное снабжение пульпы.
Рисунок 12. Схематическая иллюстрация, изображающая потенциальный механизм радиографического поражения зуба 31, показанного на рис. 11. В то время как присутствовало существенное разрушение альвеолярной кости, не было никакого воспалительного поражения сосудисто-нервного пучка пульпы. Тот факт, что поражение кости проявилось в качестве апикальной зоны рентгенопрозрачности, обусловлен наложением области потери костной ткани на верхушку корня.
Рисунок 13. Случай с изначально неясной этиологией отека лица и глубокого кармана, которая в итоге оказалась эндодонтической. История болезни дана в тексте. Диагностика и лечение были проведены одним из авторов
Рис. 13 демонстрирует клинический пример, в котором было сложно определить витальность пульпы. Отечность появилась со щечной стороны зуба 46 (рис. 13, а), после этого пациент ощущал боль и чувствительность в этой области приблизительно в течение 1 нед. Пародонтальное зондирование выявило наличие глубокого кармана с вестибулярной стороны мезиального корня (рис. 13, б). Рентгенологическое исследование показало поражение, которое, как казалось, окружало мезиальный корень с незначительным распространением в область фуркации (рис. 13, в).
Нагревание при препарировании, а также холодовое и электрическое тестирование не дали положительного ответа даже при тестировании после подготовки полости. После вскрытия чувствительной и кровоточащей пульпы дистального корня из канала мезиального корня произошло отторжение некротизированной пульпы и гнойного содержимого, что подтвердило эндодонтическую причину поражения. Эндодонтическое лечение с размещением временного внутриканального материала с гидроокисью кальция в течение 3 мес привело к очевидному уменьшению костного поражения (рис. 13, г).
Произошло разрешение десневого поражения, глубокий карман полностью исчез (рис. 13, д), хотя небольшой костный дефект оставался в области фуркации (рис. 13, е). Лечение было завершено постоянной обтурацией каналов. Рентгенограмма, выполненная через 12 мес, демонстрирует полное разрешение костного дефекта (рис. 13, ж).
б) Другие признаки эндодонтических поражений. За исключением отрицательного ответа на тестирование пульпы, при поражениях зубов, не имеющих патологии пародонта, следует предпринять поиск или исключить другие признаки эндодонтических проблем, которые также могут быть ассоциированы с внешней резорбцией корня и его переломом. Эндодонтическую этиологию обязательно нужно иметь в виду при наличии обширной реставрации или искусственной коронки (см. рис. 4, 8, 13), мостовидных протезов (см. рис. 3, 6), кариеса, эндодонтически леченных зубов, а также указании в анамнезе на предшествующую травму зубов. Следует принимать во внимание глубину зондирования карманов.
Рисунок 3. Серия рентгенограмм демонстрирует эндодонтическое лечение премоляров верхней челюсти, служащих опорами трехэлементного мосто-видного протеза. Пациент, мужчина 78 лет, прошел курс лечения и поддерживающей пародонтальной терапии: а — поражение кости как на апикальной, так и на дистальной стороне зуба. После эндодонтического лечения некроза пульпы (б) и пломбировки канала (в) стало очевидным наличие связи дополнительного канала с латеральным поражением; г — рентгенограмма, сделанная через 6 мес, показывает значительное уменьшение обоих костных поражений.
Рисунок 4. а — Явная потеря костной ткани в области фуркации первого моляра нижней челюсти с некротизированной пульпой. Апикальное поражение также можно увидеть на мезиальном корне; б — во время эндодонтического лечения обнаружен дополнительный канал, сообщающийся с фуркационным поражением; в — рентгенограмма, выполненная через 8 мес, демонстрирует существенное сокращение фуркационного поражения
Рисунок 6. а — Рентгенопрозрачность вдоль медиальной части первого нижнего правого премоляра, включенного в мостовидную конструкцию 47-44, имитирует ангулярный дефект костной ткани, который часто возникает при пародонтите. Протез имел повышенную подвижность; б — демонстрирует нормальную высоту кости в этой области за 8 мес до протезирования. Зуб оказался невитальным; в — эндодонтическое лечение с использованием кальция гидроксида в течение 5 мес закончилось практически полным разрешением костного дефекта и существенным снижением подвижности зубов
Рисунок 8. а — Второй моляр нижней челюсти справа демонстрирует апикально-маргинальное сообщение вдоль дистальной поверхности корня. Это сообщение визуализировано с помощью гуттаперчевого штифта, введенного в борозду. Эндодонтическое лечение (б) привело к полному разрешению очага поражения костной ткани, связанного с дистальным корнем (в). При экстренном визите через 2 года пациент жаловался на боль, которая была вызвана продольным переломом мезиального корня.
Эндодонтические поражения при их периферическом распространении обычно не выходят за пределы более чем одной поверхности корня, а затем открываются в довольно узкую область междесневой борозды. Большая глубина зондирования кармана также возможна в областях, не пораженных пародонтитом, например только со щечной поверхности зуба, когда все остальные участки имеют нормальную глубину зондирования.
Вывод. Клиническая картина и характер рентгенологических данных могут привести к ошибочной диагностике, когда эндодонтическое поражение возникает у пациентов с заболеваниями пародонта. Определение витальности пульпы имеет особое значение, поскольку клинически значимые поражения эндодонтического происхождения редко развиваются в зубах с живой, но воспаленной пульпой. Врач всегда должен быть внимателен к ложным признакам и учитывать особенности, которые обычно связаны с поражением пульпы, такие как наличие обширных реставраций, предшествующее покрытие пульпы, предшествующие травмы зубов и эндодонтическое лечение.
