Дентальная и скелетная формы глубокого прикуса могут сочетаться с различными вариантами окклюзионного соотношения зубных рядов - I, II и III класса по Энглю, что требует разного подхода к ортогнатическим хирургическим вмешательствам, выполняемым для коррекции скелетной формы и, соответственно, разных вариантов ортодонтической предоперационной декомпенсации аномалии. Независимо от класса соотношения зубных рядов и типа лица (прогнатического, ортогнатического, ретрогнатического), если у пациента имеется скелетная форма глубокого прикуса и конвергирующая ротация оснований челюстей, ему необходимы уменьшение угла NL-NSL в вертикальной плоскости и увеличение угла ML-NSL с помощью хирургического вмешательства (рис. 109, 110).
Рисунок 109. Глубокий прикус и соотношение I класса: исходная картина:
a. Гипсовая модель зубных рядов пациента. Имеется умеренно выраженная дентальная форма глубокого прикуса при соотношении I класса по Энглю, поэтому отклонение осей зубов небольшое.
b. Улыбка пациента эстетически неудовлетворительная. Эстетические параметры, касающиеся видимости зубов, существенно снижены. Улучшить положение дел, опустив верхнюю челюсть, можно только с помощью хирургического вмешательства.
Рисунок 110. Цефалометрические данные. Исходные данные цефалометрического исследования пациента показали сбалансированное соотношение зубных рядов в сагиттальной плоскости, однако нижняя часть лица существенно укорочена. В случае когда дентальный компонент аномалии выражен минимально, следует рассмотреть возможность хирургической коррекции.
Строение черепа дисгармоничное ортогнатическое. Имеется значительное несоответствие в вертикальных размерах. Значения углов ML-NL и ML-NSL выходят за пределы ортогнатической нормы.
а) I класс по Энглю. В большинстве случаев скелетную форму глубокого прикуса при соотношении I класса по Энглю удается компенсировать, так как с помощью современных ортодонтических устройств можно добиться большей интрузии, чем раньше (Sander et al., 1996; Wichelhaus, 1999). Однако это не позволяет существенно улучшить эстетику лица и сделать менее заметными выступающие зубы переднего сегмента верхней челюсти при улыбке (рис. 109-111), так как возможности ортодонтического лечения в чистом виде все же ограничены.
Рисунок 111. Картина после лечения:
a. Зубы пациента после лечения. Глубокий прикус исправлен, устранена избыточная сагиттальная щель. Поскольку коррекция была направлена только на дентальный компонент аномалии, а сагиттальное соотношение зубных рядов соответствовало I классу, эстетические вопросы коррекция не решала.
b. По истечении периода ретенции при улыбке заметны только несколько зубов. При чисто дентальной коррекции можно рассчитывать только на такой эффект.
б) II класс 1-й подкласс по Энглю. Скелетную форму глубокого прикуса в сочетании со скелетной формой дизокклюзии класса II/1 у взрослых пациентов по эстетическим и биологическим причинам (сагиттальная щель между верхними и нижними резцами составляет 4 мм и более) удается компенсировать только частично. Попытка в таких случаях исправить аномалию за счет дентальной компенсации приводит к неблагоприятному отклонению осей зубов (т.е. к протрузии нижних резцов) или, если выполнена экстракция премоляров, к ухудшению эстетики лица и повышению риска побочных эффектов ортодонтического лечения. В таких случаях следует выполнить ортогнатическое хирургическое вмешательство. Как правило, у пациентов отмечаются увеличение носогубного угла, вогнутый профиль лица и глубокая подбородочно-губная складка (рис. 112).
Рисунок 112. Глубокий прикус в сочетании со скелетной формой дизокклюзии класса II/1. У пациентов с глубоким прикусом, сочетающимся со скелетной формой дизокклюзии класса II/1, профиль лица обычно вогнут и имеется глубокая подбородочно-губная складка. Выдвижение нижней челюсти позволяет достичь значительной коррекции дентального и скелетного компонентов аномалии и хорошего эстетического результата, в случае скелетной формы глубокого прикуса выполняется хирургическое вмешательство и на верхней челюсти - наклон ее вперед.
в) II класс 2-й подкласс по Энглю. Глубокий прикус, сочетающийся с дизокклюзией класса II/2, является наиболее частой аномалией развития зубочелюстно-лицевой системы, при которой выполняют комбинированную хирургическую коррекцию. У пациентов с такой аномалией имеется отчетливо вогнутый профиль лица и очень узкие губы. Помимо значительного увеличения носогубного угла, у пациентов с глубоким прикусом имеется выдающийся подбородок. После ортогнатической операции таким пациентам приходится выполнять также гениопластику (рис. 113, 114).
Рисунок 113. Глубокий прикус в сочетании со скелетной формой дизокклюзии класса II/2. У взрослых пациентов с глубоким прикусом и скелетной формой дизокклюзии класса II/2 вогнутость профиля лица более значительна, чем при дизокклюзии класса II/1. Носогубной угол часто увеличен. Кроме того, как и при дизокклюзии класса II/1, имеется глубокая подбородочно-губная складка, а в случае скелетной формы глубокого прикуса укорочение нижней части лица часто сочетается с выдающимся подбородком, что требует выполнения гениопластики.
Рисунок 114. Глубокий прикус в сочетании со скелетной формой дизокклюзии III класса. У взрослых пациентов глубокий прикус, сочетающийся со скелетной формой дизокклюзии III класса, требует выполнения хирургического вмешательства как на верхней, так и на нижней челюсти, поскольку необходимо не только исправить глубокий прикус, но и устранить избыточную сагиттальную щель. Губы у этих пациентов часто очень тонкие, что обусловливает существенный эстетический дефект. Подбородок сильно выдается вперед и, несмотря на двухчелюстную хирургическую коррекцию, на нижней челюсти приходится выполнять еще и гениопластику.
г) III класс по Энглю. Глубокий прикус, сочетающийся с дентальной и скелетной формами дизокклюзии III класса, характеризуется значительным выступанием подбородка. Губы очень тонкие. Увеличенные вертикальный и сагиттальный размеры черепа при этой аномалии обусловливают особенно выраженный эстетический дефект, старя пациентов. Из-за выступающего подбородка им, как и пациентам, у которых имеется дизокклюзия класса II/2, необходимо бывает после хирургической коррекции в вертикальной и сагиттальной плоскостях выполнять также гениопластику.
Цели ортодонтической подготовки к хирургическому вмешательству:
• Интрузия передних зубов
• Экструзия жевательных зубов нижней челюсти
• Протрузия передних зубов верхней челюсти при дизокклюзии класса II/2
• Ретрузия передних зубов нижней челюсти при дизокклюзии класса II/1
• Протрузия передних зубов нижней челюсти при дизокклюзии III и II/2 классов
• Нёбное перемещение жевательных зубов верхней челюсти
• Вертикализация жевательных зубов нижней челюсти в трансверзальной плоскости
д) Диагностика аномалии и планирование ее коррекции. Цели ортодонтической декомпенсации аномалии проясняются в процессе диагностики (рис. 115-120). Клиническая ситуация, воспроизведенная на диагностической модели, позволяет уяснить характер предстоящего хирургического вмешательства и особенности ортодонтической коррекции, а также поставить задачи, которые следует выполнить в декомпенсационной фазе лечения (рис. 118-120). Последовательность действий с диагностической моделью челюстей диктуется особенностями аномалии.
Рисунок 115. Глубокий прикус в сочетании с дизокклюзией класса II/2: экстраоральные проявления. На фотографии лица пациента отмечается правильная форма верхней челюсти в сагиттальной плоскости и отклонение нижней челюсти с тенденцией к ретрогнатии. Нижняя часть лица укорочена. Отчетливо выражена подбородочно-губная складка. Экстраоральные проявления отмеченных отклонений не воспринимаются пациентом как непривлекательные. Пациентов с подобной аномалией беспокоят прежде всего функциональные дентальные нарушения, эстетическая привлекательность лица и состояние пародонта.
Рисунок 116. Цефалометрические данные. Цефалометрические данные пациента говорят о скелетной форме глубокого прикуса в сочетании со скелетной формой дизокклюзии II класса. Строение черепа дисгармоничное ортогнатическое. Нижняя часть лица укорочена, нижняя челюсть ротирована против часовой стрелки, что сочетается с компенсаторной ротацией верхней челюсти в том же направлении. В результате скелетная форма глубокого прикуса частично сглаживается.
Рисунок 117. Исходная клиническая картина. с. Исходная клиническая картина пациента включала типичный глубокий прикус с чрезмерным развитием переднего сегмента альвеолярного отростка в вертикальной плоскости, дизокклюзию класса 11/2, явную инверсию центральных резцов верхней челюсти.
а, b. Первый моляр смещен дистально на ширину одного премоляра, что требует компенсации в сагиттальной плоскости на 7-8 мм.
Рисунок 118. Моделирование дентальной декомпенсации верхнего зубного ряда при дизокклюзии класса II/2. На первом этапе модельных экспериментов симулировали коррекцию положения зубов переднего сегмента верхней челюсти в сагиттальной плоскости при дизокклюзии II/2 класса. При планировании двухчелюстной хирургической коррекции из-за скелетного компонента глубокого прикуса необходимо учитывать долю наклона верхней челюсти в положении осей резцов. У данного пациента в этом не было необходимости.
Рисунок 119. Хирургическое выдвижение нижней челюсти с увеличением высоты окклюзии. Для достижения дентальной и скелетной компенсации аномалии необходимо выдвинуть нижнюю челюсть на 7 мм. В результате такого перемещения наряду со сглаживанием подбородочно-губной складки произойдет и открытие прикуса. Профиль лица станет более гармоничным. Потребуется только легкая коррекция положения осей передних зубов нижней челюсти.
Рисунок 120. Диагностика с использованием модели челюстей:
a. На модели челюстей сначала воспроизводят декомпенсацию глубокого прикуса и дизокклюзии класса II/2.
b. После моделирования декомпенсации на верхней челюсти появилась избыточная сагиттальная щель, которую принимают во внимание для моделирования хирургической коррекции в сагиттальной и вертикальной плоскостях.
c. осле симулирования коррекции скелетного компонента указанных аномалий на модели нижнего зубного ряда рассчитывают ретрузию/протрузию, торк и интрузию резцов, а также экструзию премоляров.
У многих пациентов со скелетной формой дизокклюзии класса II/2 сначала моделируют только декомпенсацию верхнего зубного ряда. Это связано с тем, что при дизокклюзии II класса необходимо сначала воссоздать с помощью ортодонтических средств сагиттальную щель (см. рис. 118). Только после этого моделируют ортогнатическую операцию на нижней челюсти (рис. 119). После моделирования выдвижения нижней челюсти и увеличения высоты окклюзии проясняется положение осей резцов, и врач может решить, каким образом выправить оси: за счет торка, сошлифовывания эмали или экстракции зубов (см. рис. 119). На этом этапе необходимо приготовить модель зубных рядов, которую в идеале можно использовать и для припасовки проволочных дуг (см. рис. 120).
е) Предварительная ортодонтическая декомпенсация глубокого прикуса. Скелетная форма глубокого прикуса у взрослых пациентов в зависимости от степени тяжести этой аномалии часто сочетается с дистрофическими изменениями пародонта резцов. Такие пациенты нуждаются в предварительном пародонтологическом лечении. Если у пациента имеются травматический десневой контакт и/или изменения пародонта, связанные с глубоким прикусом, в лечение следует включить также окклюзионные блоки, чтобы прекратить травмирование десны при смыкании зубов. Более предпочтительны съемные окклюзионные блоки, так как при их использовании легче ухаживать за полостью рта. Ортодонтическое лечение следует начинать сразу после завершения лечения пародонта. Ношение окклюзионных блоков следует продолжить в течение всего периода ортодонтической подготовки к хирургическому вмешательству (рис. 121).
Пациентам, у которых имеются сопутствующие дисфункциональные нарушения и принужденный прикус, рекомендуются функциональная терапия так называемыми центрирующими шинами и ношение циркулярных окклюзионных блоков на верхней челюсти. Такое лечение выполняют за 6 мес. до начала ортодонтической декомпенсации аномалии, которую можно начинать только после исчезновения симптомов указанных нарушений. Во время ортодонтической фазы лечения пациенту следует вместо циркулярных окклюзионных блоков пользоваться отдельными окклюзионными блоками на передний и жевательные сегменты зубных рядов, обеспечивающими умеренное увеличение окклюзии в вертикальной плоскости. При лечении пациентов с дисфункцией следует обратить внимание, не повысился ли вновь мышечный тонус из-за вертикального открытия прикуса окклюзионными блоками на фоне декомпенсации ортодонтической патологии.
При сагиттальном соотношении I, II или III класса цели предварительной ортодонтической декомпенсации скелетной формы глубокого прикуса меняются (табл. 7).
ж) Дентальная декомпенсация в сагиттальной плоскости. В принципе меры, принимаемые нами для декомпенсации дизокклюзии II и III классов, не зависят от наличия или отсутствия аномалий в других плоскостях. При дизокклюзии III класса это протрузия резцов нижней челюсти и ретенция и/или ретрузия резцов верхней челюсти, при дизокклюзии класса II/1 - обычно ретрузия зубов переднего сегмента нижней челюсти. На нижней челюсти для завершения коррекции может понадобиться экстракция зубов. При дизокклюзии класса П/2 ортодонтическая декомпенсация в сагиттальной плоскости заключается в осуществлении протрузии передних зубов верхней и нижней челюсти (рис. 123). Протрузия резцов по своей биомеханике способствует коррекции глубокого прикуса, в то время как ретрузия и экстракция зубов содействуют углублению прикуса.
Экстракция может понадобиться в тех случаях, когда места в верхнем или нижнем зубном ряду не достаточно для выравнивания осей резцов.
Экстракция показана также тем пациентам с глубоким прикусом, у которых хирургическое лечение (двухчелюстные операции с изменением наклона верхней челюсти) вызовет резко выраженную протрузию резцов.
з) Дентальная декомпенсация в вертикальной плоскости. Помимо дентальной декомпенсации в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, при глубоком прикусе требуется также декомпенсация в вертикальной плоскости (см. рис. 121-123). На нижней челюсти она заключается в выравнивании кривой Шпее за счет экструзии премоляров и/или интрузии резцов. Экструзия моляров противопоказана из-за высокой частоты рецидивов. Выравнивание кривой Шпее и протрузия резцов затрудняются, когда имеется гиперактивность мышц. В таком случае для разобщения окклюзии применяют окклюзионные блоки. Применение лингвальной техники для ортодонтической декомпенсации глубокого прикуса более предпочтительно, так как с самого начала обеспечивает трехточечную опору.
Рисунок 121. Глубокий прикус в сочетании с дизокклюзией класса II/2: ортодонтическая подготовка к ортогнатическому вмешательству: первый этап. Выравнивание кривой Шпее необходимо для вертикальной декомпенсации глубокого прикуса. Для разобщения прикуса используют окклюзионные блоки. На этом этапе применялись съемные пластинки с передним окклюзионным блоком, устанавливаемые на верхнюю челюсть. Во избежание расшатывания зубов пластинку следует носить круглосуточно.
Рисунок 122. Ортодонтическая подготовка к ортогнатическому вмешательству: второй этап. При горизонтальной декомпенсации глубокого прикуса в процессе выравнивания зубного ряда можно вместе с нитиноловыми дугами установить перекрестные эластические тяги, а у пациентов, перенесших ортогнатическое хирургическое вмешательство, в процессе послеоперационного ортодонтического долечивания выполнить торк отдельных зубов. У большинства пациентов следует осуществить нёбное перемещение жевательных зубов верхней челюсти и вертикализацию жевательных зубов нижней челюсти.
При необходимости выполнения экстракции зуба из-за скученности ортодонтическая подготовка с биомеханической точки зрения затрудняется, в частности это касается декомпенсации в вертикальной плоскости. Особое значение при декомпенсации глубокого прикуса приобретает управление положением резцов в вертикальной плоскости. У многих пациентов возникает необходимость применения сегментарной интрузионной механики на нижней челюсти для компенсации геометрического удлинения зубов. Применение этой техники дало возможность лечить пациентов с глубоким прикусом, особенно когда необходима экстракция зубов, с меньшим риском.
и) Анкораж. В большинстве случаев предоперационной декомпенсации глубокого прикуса необходимы протрузия резцов и удлинение зубного ряда, что требует минимального анкоража. При необходимости удержания вертикальной позиции моляров устанавливают нёбную дугу на верхнюю челюсть и окклюзионный блок на нижнюю. Если в результате протрузии на верхней или нижней челюсти образуются тремы, применяют маску Delaire или традиционный лабиальный коронковый торк для анкоража зубов переднего сегмента верхней челюсти (см. рис. 123). У пациентов с дизокклюзией III класса можно использовать межчелюстные (перекрестные) тяги II класса, а у пациентов с дизокклюзией класса II/2 - межчелюстные эластические тяги III класса. Следует помнить о возможности усугубления глубокого прикуса и в этом случае, если необходимо, использовать при коррекции нитиноловую дугу с реверсионным изгибом. Биомеханические побочные эффекты реверсионной дуги, а именно экструзия премоляров, являются желательными в большинстве случаев хирургического лечения пациентов с данной аномалией.
Рисунок 123. Ортодонтическая подготовка к ортогнатическому вмешательству: третий этап. На третьем этапе ортодонтической подготовки выполняют переднее перемещение верхних клыков. Этого можно добиться посредством торка без дистального ограничения. Если желательна также протрузия нижних клыков, то для ее достижения можно воспользоваться побочным действием реверсионной дуги, фиксировав ее отдельными лигатурами к брекетам. Для сагиттальной и вертикальной декомпенсации глубокого прикуса требуются также интрузия и протрузия резцов.
к) Этап выравнивания. При гнатической форме глубокого прикуса, который требует хирургического вмешательства на одной челюсти, выравнивание кривой Шпее можно выполнять как на верхней, так и на нижней челюсти. Для успешного выравнивания окклюзию разобщают с помощью окклюзионных блоков. При двухчелюстной хирургической коррекции выравнивание кривой Шпее продолжают после операции в процессе ортодонтического долечивания. Это связано с тем, что после двухчелюстной операции, выполняемой по поводу скелетного компонента глубокого прикуса, может сформироваться открытый прикус. Для осуществления выравнивания в вертикальной плоскости используют нитиноловую дугу размером 0,016 дюйма или более, которую подвергают тепловой обработке, нанеся на нее реверсионный изгиб под углом 20-30° (Wichelhaus, Sander. 1994; Wichelhaus et al., 1997; Wichelhaus, Mertmann, 2000; Wichelhaus, Mertmann, 2006).
При использовании преформированных проволочных дуг клинический эффект, достигаемый у этой категории пациентов, выражен слабо. В то же время побочные эффекты лечения реверсионной дугой, в частности протрузия резцов и удлинение зубного ряда, желательны у большинства пациентов с глубоким прикусом. Выравнивающие нитиноловые дуги можно привязать отдельными лигатурами к брекетам для получения дополнительной протрузии. У этих пациентов выравнивающие дуги не следует загибать в дистальном отделе. Манипуляции с диагностическими моделями облегчают динамическую оценку результатов лечения, особенно когда оно затрагивает длину зубного ряда.
Рисунок 124. Глубокий прикус в сочетании с дизокклюзией класса II/2: завершение ортодонтической подготовки к хирургическому лечению. Зубные ряды пациента перед декомпенсацией глубокого прикуса (рисунки слева) и после нее (рисунки справа). К концу ортодонтической подготовки аномалия, по мнению пациента, усугубилась из-за увеличения сагиттальной щели, обусловленного усилением протрузии верхних резцов. Это ухудшило эстетический и функциональный результат (недостаточное смыкание губ).
Осуществлена протрузия верхних резцов, достигнуто выдвижение верхней челюсти пациента. Декомпенсация в трансверзальной плоскости не выполнялась, коррекция ширины зубных рядов планируется после хирургического вмешательства.
На нижней челюсти на этапе выравнивания частично декомпенсирована кривая Шпее. Особенно подходящим для этого средством является нити-ноловая дуга прямоугольного сечения с заданным реверсионным изгибом под углом 20-30°. На этом этапе пациенту следует круглосуточно носить окклюзионные блоки. Более предпочтительны несъемные блоки. В плане лечения нужно предусмотреть место для выравнивания зубов; если передние зубы уже выровнены в сагиттальной плоскости, то место можно выкроить, сошлифовывая эмаль аппроксимальных поверхностей.
К концу ортодонтической декомпенсации дизокклюзии класса II/2 следует добиться характерного для нее горизонтального и вертикального перекрытия, чтобы можно было планировать хирургическое исправление скелетного компонента. План лечения перед хирургическим вмешательством следует составить заново. За 8 нед. до предполагаемого срока операции устанавливают пассивные хирургические дуги с приваренными лазером обжимными крючками.
Рисунок 125. Глубокий прикус в сочетании с дизокклюзией класса II/2: завершение предварительной ортодонтической декомпенсации -цефалометрические данные:
a. Цефалометрические данные пациента указывают на декомпенсацию дизокклюзии класса II/2. Зубные ряды сформированы, поэтому можно выполнить хирургическую коррекцию скелетного компонента аномалии. Имеется легкая проинклинация нижних резцов. Для более эффективного исправления осей зубов, в том числе недопущения их отклонения в процессе лечения, в настоящее время используют динамометрический ключ, так что контролировать положение резцов можно при каждом визите пациента, не выполняя для этого рентгенологическое исследование. Положение резцов на верхней челюсти можно исправлять с помощью эластических тяг III класса и нёбной дуги, а на нижней - путем отшлифовывания эмали.
b. Гармонический анализ по Зегнеру и Хасунду (Segner, Hasund, 1998) - совокупность цефалометрических данных, по которой можно судить, какая коррекция необходима пациенту в ходе ортогнатического хирургического вмешательства. На этом этапе можно приступать к реализации плана лечения, составленного в процессе обследования.
Рисунок 126. Глубокий прикус в сочетании с дизокклюзией класса 11/2: ортодонтическое долечивание после операции. Фотографии пациента после ортогнатической операции. В результате выдвижения нижней челюсти достигнут удовлетворительный эстетический результат. Подбородочно-губная складка заметно сгладилась.
Рисунок 127. Ортодонтическое долечивание после операции. Зубные ряды пациента после ортогнатической операции. Глубокий прикус исправлен, избыточная сагиттальная щель устранена. Из-за незначительной протрузии нижних резцов зубные ряды шинированы в положении резцов «стык в стык». В послеоперационном периоде, после осуществления ретрузии нижних резцов, конфигурация шины была откорректирована.
Рисунок 128. Клиническая картина после завершения лечения. Эстетический результат, достигнутый после ортодонтического и хирургического лечения. Результат стабильно сохранялся и в отдаленные сроки после лечения. Ретроинклинация профиля лица и глубокая подбородочно-губная складка исправлены. Нижняя челюсть выглядит гармонично.
Рисунок 129. Глубокий прикус в сочетании с дизокклюзией класса II/2: окончательный результат комбинированного лечения. Зубные ряды пациента после ортодонтического и хирургического лечения. Избыточная сагиттальная щель устранена, глубокий прикус исправлен. После ортодонтического лечения необходимо дополнительное консервативное и ортопедическое лечение. Для сохранения достигнутого результата пациент носил ретейнеры на верхней и нижней челюсти.
Рисунок 130. Сравнение результатов цефалометрии до и после лечения. Наложение цефалометрических контуров, полученных перед началом лечения и спустя 2 года, когда пациент прекратил носить ретейнер. В результате лечения удалось выдвинуть нижнюю челюсть, исправить положение зубов и стабилизировать его за счет ношения съемных ретейнеров. Улучшилась также эстетика лица.
Рисунок 131. Результат спустя 2 года после прекращения ношения ретейнера. Зубные ряды пациента через 2 года после прекращения ношения ретейнера. Достигнут стабильный результат коррекции в вертикальной и сагиттальной плоскостях. Пациент уже не носит ретейнеры. И хотя реконструктивная операция была неполной, окклюзия в области премоляров и клыков удовлетворительная.
В процессе выравнивания, выполняемого на этапе декомпенсации глубокого прикуса, важно не допустить чрезмерной протрузии резцов, для чего целесообразно использовать динамометрический ключ (Sander, Wichelhaus, 1995b; Wichelhaus, Sander, 1995; Wichelhaus, 1999). Он должен располагаться не выше окклюзионной плоскости на верхней челюсти или ниже окклюзионной плоскости - на нижней.
л) Этап перемещения. Протрузия резцов верхней и нижней челюсти желательна у большинства пациентов с глубоким прикусом, поэтому многим из них экстракция зубов не показана. Этап перемещения у них, соответственно, непродолжительный (1-2 мм) и может осуществляться с помощью скользящей механики. На этом этапе используют стальные дуги прямоугольного сечения 0,016x0,022 или 0,018x0,025 дюйма. Из-за протрузии резцов верхней челюсти промежутки, образующиеся между жевательными зубами при их мезиализации, требуют закрытия. На верхней челюсти сделать это можно с помощью маски Delaire, торковых дуг, эластических тяг III класса, а на нижней - обратного торка и/или эластических тяг II класса.
м) Ортодонтическое лечение после хирургической коррекции глубокого прикуса. Ортодонтическое лечение пациентов с глубоким прикусом после ортогнатической хирургической коррекции заключается не только в исправлении отдельных деталей аномалии. После операции, особенно двухчелюстной, часто сохраняется необходимость коррекции остаточных отклонений в вертикальной плоскости. Такую коррекцию удается выполнить, формируя на проволочной дуге соответствующие изгибы. Если после операции остается открытый прикус в жевательном сегменте с контактом только в области передних зубов, включая клыки, выравнивание нужно проводить в более широком объеме. Пациентам рекомендуют носить в течение примерно 4-6 нед. окклюзионные шины, которые постепенно стачиваются. Вначале шину снимают с нижней челюсти, чтобы дать закрыться открытому прикусу в жевательном сегменте. Затем устанавливают вертикальные эластические тяги. Жевательный сегмент закрывается не сразу, а постепенно, в направлении спереди назад. Неконтролируемой экструзии жевательных зубов следует всячески избегать, учитывая связанный с ней риск компрессии ВНЧС.
Во время послеоперационного ортодонтического долечивания проводится тонкая трансверзальная коррекция зубов жевательного сегмента. Учитывая чаще отмечающуюся необходимость вертикализации этих зубов на нижней челюсти и перемещения зубов в нёбную сторону на верхней челюсти, можно осуществить нёбный торк жевательных зубов на верхней челюсти и вестибулярный торк моляров - на нижней. При выборе брекет-системы для прямой дуги следует по возможности избегать использования брекетов с большим лингвальным коронковым торком.
Задачи, которые стоят перед врачом в процессе послеоперационного ортодонтического долечивания, сводятся к следующим трем пунктам:
• вертикальное выравнивание зубов жевательного сегмента и тонкая коррекция окклюзии с помощью коротких вертикальных эластических тяг (1/8 дюйма; 3,5 унции [3,175 мм; 100 г]);
• трансверзальная коррекция осей жевательных зубов; нёбный коронковый торк зубов верхней челюсти и буккальный коронковый торк зубов нижней челюсти;
• гиперкоррекция вертикальной позиции резцов.
н) Ретенция. На этапе ретенции пациенту устанавливают несъемный ретейнер на передние зубы нижней челюсти. Кроме того, для контроля верхней челюсти в вертикальной плоскости необходимо установить окклюзионную пластинку.
