Для обеспечения стабильности результата лечение глубокого прикуса у взрослых в большинстве случаев включает интрузию резцов. Увеличение высоты окклюзии при помощи реверсионной дуги и применение скользящей механики взрослым пациентам противопоказаны. По эстетическим соображениям интрузию резцов чаще выполняют на нижней челюсти. Обычно для этого применяют сегментарную интрузионную систему со сложным комплексом пружин (Sander et al., 1996).
а) Сегментарная интрузионная механика. Сегментарная интрузионная механика подразумевает использование техники сегментарной дуги (рис. 85). Преимущество сегментарной механики состоит в том, что коррекция, которая в таких случаях проводится раздельно в трех сегментах зубного ряда, с биомеханической точки зрения упрощается (Burstone, 1977).
Рисунок 85. Коррекция составной интрузионной механикой. Составная интрузионная механика подразумевает воздействие на все три сегмента зубного ряда - передний и два жевательных (боковых, или задних). Оба жевательных сегмента служат для анкоража, в то время как зубы переднего сегмента подвергаются ортодонтическому перемещению. Интрузия осуществляется интрузионной пружиной, устанавливаемой в переднем сегменте.
Показания к коррекции сегментарной интрузионной механикой:
• Необходимость интрузии более чем на 2 мм
• Взрослый пациент
• Корпусная интрузия
• Интрузия с ретрузией
Коррекция сегментарной интрузионной системой сводится к приложению всех сил и моментов сил к модели двух зубов. Такое упрощение позволяет врачу лучше уяснить перемещение зубов, а следовательно, эффективнее использовать ортодонтические силы и моменты. Однако необходимым условием такого прогнозирования является неизменность центра сопротивления зуба в процессе перемещения, в том числе в трехмерном пространстве, и линейный характер биологической реакции на перемещение.
Хотя все три условия одновременно трудновыполнимы, клинический и лечебный эффект такой биомеханической оценки вполне удовлетворительный, так что ее целесообразно осуществлять при ортодонтической коррекции глубокого прикуса у взрослых пациентов, когда необходима глубина интрузии более 2 мм (рис. 86).
Рисунок 86. Побочные эффекты при ортодонтическом перемещении зубов на относительно большие расстояния. Если зубы перемещают на 2 мм и более, может произойти проинклинация резцов, которая объяснима чисто геометрическими законами. Резцы под действием интрузионной силы, по существу, описывают окружность. Это обстоятельство следует учитывать и при рассмотрении биомеханики коррекции с помощью сегментарной составной интрузионной системы. Длину пружины при такой коррекции следует регулировать в соответствии с планом перемещения.
б) Биомеханика коррекции. С биомеханической точки зрения выделяют три формы интрузии:
• интрузия с протрузией (рис. 87);
• интрузия с ретрузией (рис. 88);
• корпусная интрузия (рис. 89).
Методика сегментарной интрузионной механики дает возможность приложить ортодонтическую силу так, чтобы она была ориентирована вдоль оси перемещаемых резцов и ее можно было регулировать с учетом расположения центра сопротивления зуба. В этом отличие данной методики от интрузионной механики, рассмотренной ранее, когда обсуждались перемещение реверсионной дугой, обратно-дистализирующее перемещение и перемещение сдвоенной нитиноловой дугой.
Прицельное воздействие силы вдоль оси резцов в процессе интрузии особенно важно, когда зубы необходимо переместить на сравнительно большие расстояния (рис. 99-107). По сравнению с коррекцией с помощью дуги ютилити, необходимо дополнительно выполнить торк резцов (Ricketts et al., 1988). Если при осуществлении перемещения по методу сегментарной интрузионной механики сила передается мезиальнее предполагаемого центра сопротивления, то одновременно с интрузией резцов происходит также их проинклинация (см. рис. 87).
Сдвиг точки приложения силы в дорсальном направлении от центра сопротивления зуба одновременно с интрузией клинически проявляется ретроинклинацией (см. рис. 88). Если ортодонтическая сила передается через центр сопротивления четырех резцов, достигается их корпусная интрузия без отклонения осей (см. рис. 89). Можно допустить, что центр сопротивления четырех резцов находится между латеральным резцом и апикальной частью клыка (Burstone, 1977; Pedersen et al., 1991).
Рисунок 87. Биомеханика сегментарной интрузионной коррекции: интрузия и протрузия. Точка приложения ортодонтической силы находится мезиальнее центра сопротивления четырех резцов. Такая трансмиссия силы сравнима с трансмиссией, которая наблюдается при обратно-дистализирующем перемещении нитиноловой дугой и при перемещении техникой сдвоенной нитиноловой дуги. В результате мезиального приложения силы происходит не только интрузия резцов, но и одновременно их проинклинация. Эту методику можно применять только в тех случаях, когда наряду с глубоким прикусом имеется также ретрузия резцов.
Рисунок 88. Биомеханика сегментарной интрузионной коррекции: интрузия и ретрузия. К сегментарной интрузионной коррекции, которая позволяет одновременно достичь ретрузии резцов, прибегают в тех случаях, когда у пациента наряду с глубоким прикусом имеется протрузия резцов. Биомеханика коррекции в этом случае состоит в том, что интрузионная сила передается кзади от центра сопротивления четырех резцов. Важно, чтобы для ретрузии резцов было достаточно пространства в сагиттальном направлении.
Рисунок 89. Биомеханика сегментарной интрузионной коррекции: корпусная интрузия. Интрузионная сила в данном случае передается через центр сопротивления четырех резцов. Клинически это наиболее часто применяемая методика интрузии, так как большинство пациентов, у которых осуществляют интрузию резцов, имеют нормальное направление осей резцов или сочетание глубокого прикуса с протрузией. С помощью данной биомеханики достигается более глубокая интрузия.
Рисунок 90. Биомеханика и координация составной интрузионной системы. Схематическое изображение системы координат (вид сверху). Учитывая, что система координат образована правой тройкой векторов, ось X соответствует сагиттальной оси, ось Y - поперечной, а ось Z -вертикальной, положительное направление Fz соответствует направлению интрузионной силы.
Рисунок 91. Биомеханика составной интрузионной системы: схематическое изображение интрузионной силы (Fz). В эксперименте на модели достигалась интрузия на 10 мм под действием силы, равной 0,4-0,6 Н. Вполне определенная сила эффективно действует на резцы в течение всего процесса интрузии. Из-за суперэластичности интрузионной дуги гиперактивация невозможна, а необходимость в реактивации системы отсутствует, так как она сохраняет активность вплоть до прекращения перемещения (вплоть до нуля).
Рисунок 92. Биомеханика составной интрузионной системы: торк моляров. При коррекции составной интрузионной системой возможны побочные эффекты, в частности торк моляров, вызываемый моментом силы 6-8 Н-мм. В связи с этим данную систему можно применять, только если усилить анкораж жевательных сегментов. Для этого необходима дуга размером 0,018x0,025 дюйма, фиксированная восьмеркообразными лигатурами (от клыка до второго моляра).
Эксперименты по биомеханике перемещения зубов (Sander et al., 1996; Wichelhaus, 1999) показали, что желаемого воздействия силы на область биологической перестройки, а также значительного улучшения клинического результата и упрощения сегментарной интрузионной механики можно достичь, сделав механику составной за счет включения дополнительных интрузионных пружин. В модельных экспериментах для интрузии на глубину 10 мм достаточно было постоянной силы 0,4-0,6 Н, создаваемой составной ортодонтической системой (рис. 90, 91).
Значение момента силы для осуществления торка зубов жевательного сегмента, в частности моляров, составило 6-8 Н*мм (см. рис. 90, 92). Сила, вызывающая такой торк, обусловлена жесткостью стальных дуг и блокируется анкоражем.
Преимущества составной интрузионной механики:
• Точное приложение ортодонтической силы
• Точное дозирование ортодонтической силы
• Гиперактивации устройства не происходит
• Устройство не требует реактивации
в) Клинические аспекты. Сегментарную интрузионную механику применяют главным образом для интрузии резцов на нижней челюсти. Это связано с тем, что клинический эффект, т.е. глубина интрузии, на нижней челюсти больше, а риск побочных эффектов меньше. На верхней челюсти глубина интрузии резцов не превышает 2-3 мм. Резцы с нормальным наклоном оси или находящиеся в состоянии ретроинклинации могут быть интрудированы путем обратно-дистализирующего перемещения. Процесс интрузии резцов с помощью техники сегментарной дуги можно разделить на два этапа.
1. Посегментное выравнивание зубного ряда с помощью нитиноловых дуг сечением 0,016-0,018x0,025 дюйма (рис. 93, 94). На этом этапе следует уделить особое внимание тому, чтобы из-за неблагоприятного эффекта ангуляции не возникло скученности зубов в сагиттальной плоскости. При необходимости положение зубов в сагиттальной плоскости можно зафиксировать наложением восьмеркообразных лигатур. Если имеется скученность зубов, можно прибегнуть к сошлифовыванию эмали зубов в отдельных сегментах.
2. Интрузия зубов переднего сегмента с использованием сегментарной стальной дуги сечением 0,018x0,025 дюйма (рис. 95, 96). Такая дуга необходима для стабилизации жевательных сегментов зубного ряда и для анкоража моляров. Для упрощения техники интрузии преформированную стальную дугу делят на три сегмента (см. рис. 96). В дополнение к сегментарным стальным дугам в систему включают интрузионную пружину.
Составная интрузионная пружина создает интрузионную силу 0,5 Н при угле преактивации 150° (рис. 97, 98).
Рисунок 93. Составная интрузионная механика: этап выравнивания зубов. Выравнивание трех сегментов зубного ряда необходимо для того, чтобы не допустить нежелательного смещения зубов переднего и жевательных сегментов в вертикальной плоскости. Выравнивают зубы с помощью нитиноловых дуг размером от 0,016 (термически обработанная) до 0,018x0,025 дюйма. Если устанавливаются самолигирующие брекеты, то выравнивание осуществляют с помощью сегментарных нитиноловых дуг 0,014x0,025 и 0,018x0,025 дюйма, а в случае обычных двойных брекетов -сегментарными нитиноловыми дугами 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма.
Рисунок 94. Составная интрузионная механика: этап выравнивания зубов/сегментирование проволочной дуги. Для выравнивания с помощью техники сегментарных дуг можно воспользоваться обычной преформированной нитиноловой дугой. Загибать нужно только дистальные концы сегментарных дуг. При изготовлении выравнивающих нитиноловых дуг следует использовать специальные щипцы. Трехзвеньевую дугу припасовывают к каждому из сегментов зубного ряда. При ретроинклинации клыков необходимо привязывать дуги с помощью восьмеркообразных лигатур.
Рисунок 95. Составная интрузионная механика: этап перемещения/сегментирование проволочной дуги. После выравнивания зубов с помощью сегментарной нитиноловой дуги сечением 0,018x0,025 дюйма можно использовать стальную сегментарную дугу сечением 0,018x0,025 дюйма с наложением для стабилизации сегментов восьмеркообразных стальных лигатур. В переднем сегменте на дуге формируют ступеньку и петлю для установки составной интрузионной пружины. Чтобы интрузия происходила корпусно, петля должна располагаться между латеральным резцом и клыком.
Рисунок 96. Составная интрузионная механика. Составная интрузионная система является особой формой сегментарной интрузионной механики. Помимо трех сегментов стальной дуги (одного переднего и двух жевательных, или боковых) сечением 0,018x0,025 дюйма, в системе используются составные интрузионные пружины, которые обеспечивают интрузионную силу. Положение петли, в которую устанавливают составную интрузионную пружину, определяет биомеханику и место приложения силы.
Рисунок 97. Составная интрузионная пружина:
a. Составная интрузионная пружина включает в себя нитиноловую и стальную проволоки, которые соединены с помощью обжимного стопора.
b. На стальной проволоке на уровне петли переднего сегмента формируют крючок.
c. Стальному компоненту составной интрузионной системы с помощью щипцов Де Ла Роса (De La Rosa) придают поперечный контур.
Рисунок 98. Составная интрузионная механика: активация интрузионной пружины:
a. Стальной компонент составной интрузионной системы активируют с помощью щипцов Джарабака (Jarabak) или Бегга (Begg).
b. Стальной компонент интрузионной системы активируют, сгибая его под углом 150°.
В результате такой активации он развивает силу 0,4-0,6 Н. Гиперактивация системы невозможна.
Рисунок 99. Составная интрузионная механика: исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациента включала дизокклюзию класса II/1. В данном случае отмечались асимметричное соотношение моляров II класса и глубокий прикус с травматическим десневым контактом. Глубокий прикус имеет дентальное происхождение, проявляясь в форме супраокклюзии резцов, но включает также и скелетный компонент. В то же время отмечается протрузия верхних резцов; оси зубов переднего сегмента нижней челюсти имеют нормальное положение.
Рисунок 100. Составная интрузионная механика: рентгенологическая картина. На рентгенограммах показаны передние зубы нижней челюсти до (a) и после (b) интрузионного перемещения. Несмотря на то что на нижней челюсти оно составило почти 9 мм, клинических признаков резорбции корней нет. Фрагмент цефалометрического заключения, сделанного после ортодонтической коррекции глубокого прикуса. Разница в вертикальных размерах говорит о величине интрузии резцов, достигнутой на нижней (9 мм) и верхней (0,3 мм) челюсти.
Рисунок 101. Составная интрузионная механика: ортодонтическое лечение. После дистализации моляров верхней челюсти установлены брекеты и выполнена дистализация клыков с помощью техники непрерывной дуги и витой нитиноловой пружины (с).
a, b. На первом этапе ортодонтического лечения на верхнюю челюсть был установлен эластический окклюзионный блок, фиксированный к аппарату Nance.
Рисунок 102. Составная интрузионная механика: картина после завершения ортодонтического лечения. Клиническая картина, достигнутая в результате ортодонтического лечения, вертикальное и сагиттальное резцовые перекрытия в норме. В жевательных сегментах достигнуто соотношение, соответствующее I классу по Энглю. Значительная глубина интрузии без побочных эффектов оказалась возможной только благодаря применению составной интрузионной системы на нижней челюсти.
Рисунок 103. Коррекция с помощью составной интрузионной системы и обратной дистализации моляров: исходная картина. Исходная клиническая картина свидетельствует о глубоком прикусе, асимметричном сагиттальном соотношении класса II/2, а также об отклонении средней линии верхнего зубного ряда.
Рисунок 104. Обратная дистализация зубов верхней челюсти с использованием асимметричной лицевой дуги. На первом этапе ортодонтической коррекции выполнены интрузия и односторонняя дистализация зубов верхней челюсти с использованием асимметричной лицевой дуги, которую пациент устанавливал на время ночного сна.
Рисунок 105. Обратная дистализация зубов верхней челюсти с использованием асимметричной лицевой дуги. В результате применения механики обратной дистализации верхние резцы были интрудированы, а моляры дистализированы. Последний эффект усилился за счет использования лицевой дуги.
Рисунок 106. Коррекция составной интрузионной системой. Составную интрузионную механику используют для интрузии нижних резцов, если ее глубина должна достигать 2 мм и более. Для выполнения интрузии пациенту рекомендовано временно разобщить окклюзию в жевательном сегменте окклюзионными блоками.
Рисунок 107. Коррекция с помощью составной ретракционной дуги. После завершения интрузии резцов верхней и нижней челюсти окклюзионные блоки удалили и приступили к выправлению средней линии зубного ряда верхней челюсти с помощью составной ретракционной дуги. Ее устанавливают только на передний сегмент. На жевательные сегменты установлены вспомогательные дуги из стальной проволоки.
Рисунок 108. Картина после завершения лечения. Картина, полученная по завершении ортодонтического лечения, свидетельствует об исправлении глубокого прикуса и устранении избыточной сагиттальной щели; достигнуто соотношение между зубными рядами, соответствующее окклюзии I класса. Коррекция глубокого прикуса достигнута отчасти за счет интрузии верхних резцов на 2-3 мм, что особенно заметно исправило десневую улыбку и улучшило эстетический результат, но в основном посредством составной интрузионной системы, использованной в нижнем переднем сегменте.
Поскольку ортодонтическая сила, создаваемая составной пружиной, действует в течение всего процесса интрузии, необходимость в ее реактивации отпадает. Клинически значимый эффект интрузионной системы отмечается через 8 нед., поэтому дату первого контрольного обследования назначают на ближайшие дни после истечения этого срока. Если коррекция проводилась с помощью техники сегментарной дуги по Burstone (Burstone, 1962, 1966, 1977), задние и передний сегменты зубного ряда стабилизируют стальными дугами соответствующего размера (0,018x0,025 дюйма).
Используя эту технику, интрузию сначала выполняют титан-молибденовой проволокой. Мы для этого создаем составную интрузионную систему. Ее достоинство состоит в том, что, используя мартенситное плато материала, можно достичь точного дозирования силы, создаваемой псевдоупругими сплавами. Это дает возможность применять в клинических условиях в переднем сегменте зубного ряда небольшие по величине силы, и необходимость в суперэластичных материалах и в реактивации ортодонтической системы отпадает. Кроме того, в составной интрузионной системе можно использовать псевдоупругие нитиноловые сплавы, будучи уверенным, что это не связано с риском гиперактивации. Это особенно важно, когда коррекция проводится малыми ортодонтическими силами (Wichelhaus, 1999).
