При ортодонтическом лечении истинного глубокого прикуса можно воспользоваться целым рядом способов перемещения зубов (в основном это интрузия резцов и экструзия моляров и премоляров).
Для коррекции глубокого прикуса можно использовать (табл. 5):
• нитиноловую или стальную проволочную дугу с реверсионным изгибом;
• нитиноловую дугу для обратной дистализации моляров и интрузии верхних резцов;
• брекетную систему для обратной дистализации моляров в комбинации с лицевой дугой с шейной тягой;
• межчелюстные эластические тяги в сочетании с окклюзионными блоками;
• методику перекрывающей нитиноловой дуги;
• составную интрузионную систему;
• комбинацию лицевой дуги с шейной тягой и брекетных систем со стальными дугами прямоугольного сечения 0,016x0,022 дюйма или большего сечения.
Реверсионный изгиб (sweep) - наиболее часто применяемый элемент при ортодонтической коррекции глубокого прикуса, поскольку его можно использовать как в рамках техники полноразмерной дуги, так и скользящей. Тем не менее клинические показания к применению такой механики при данной аномалии ограничены, так как ее эффект в основном проявляется экструзией премоляров.
Нанесение реверсионного изгиба на проволочную дугу показано главным образом при коррекции, осуществляемой у детей. У взрослых пациентов со скелетной формой глубокого прикуса такая методика коррекции неэффективна. У них следует выполнить интрузию зубов нижней и в какой-то степени верхней челюсти с помощью составной интрузионной системы.
Эффект реверсионного изгиба на стальной дуге можно усилить, комбинируя ее с длинной лицевой дугой, отогнутой краниально, которую устанавливают на период ночного сна в течение 2—3 мес.
Обратная дистализация моляров с помощью брекетной системы с интрузионной нитиноловой дугой особенно целесообразна, когда необходима интрузия верхних резцов. При этой методике мы используем нитиноловую дугу с прямоугольным сечением 0,016x0,022 дюйма, которая действует на резцы с достаточной силой, обусловленной изгибом, нанесенным под углом 90°.
Техника коррекции дополнительной перекрывающей нитиноловой дугой может быть использована как альтернатива реверсионному изгибу нитиноловой дуги на этапе выравнивания зубов. Помимо отказа от формирования реверсионного изгиба, этот метод обеспечивает более точное приложение силы.
а) Ортодонтическая сила. Величина требуемой интрузионной силы, приводимая в литературе, варьирует в значительных пределах (Ricketts, 1974; Burstone, 1977; Wichelhaus, 1999). Это объясняется разнообразием материалов и способов, используемых для коррекции путем интрузии. Вообще следует отличать перемежающуюся силу от силы, которая действует непрерывно. При нашей методике коррекции с помощью нитиноловых и/или составных дуг величина силы составляет 0,1-0,15 Н для одного зуба и 0,5-0,6 Н для верхнего и нижнего резцовых сегментов (табл. 6).
б) Глубина интрузии зуба. Хотя интрузия и экструзия как типы перемещения зубов занимают важное место в ортодонтии, глубина интрузии ограничена. На верхней челюсти естественной границей, определяющей предельную глубину интрузии резцового сегмента, является дно полости носа. Согласно Wehrbein и соавт. (1990), интрузия возможна только отчасти и на небольшую глубину, когда корни верхних резцов находятся в непосредственной близости к дну носовой полости.
Помимо интрузии, напряжение в корнях верхних резцов дополнительно усиливается нёбным торком и ретракцией. В связи с этим глубина интрузии резцов верхней челюсти ограничена 3 мм. На нижней челюсти интрузию можно осуществлять на большую глубину. В клинических условиях нам удается достичь глубины интрузии 9 мм без рентгенологически видимых признаков резорбции корней (Sander et al., 1996). Правда, для этого необходима особая методика.
в) Материалы. Для осуществления интрузии подходят материалы, которые в клинических условиях обеспечивают возможность воспроизводимой активации ортодонтического устройства. Следует всячески избегать чрезмерной активации и приложения избыточной силы, иначе может произойти нежелательная резорбция корня зуба. Так, стальные проволочные дуги создают значительную силу, поскольку в них возникает большое напряжение уже при малом изгибе, и поэтому не подходят для осуществления интрузии (рис. 52).
Рисунок 52. График зависимости напряжения от деформации для стальной и нитиноловой проволоки. Сравнительное исследование стальной и нитиноловой проволоки показало, что напряжение (о), возникающее в стальной проволоке, значительно более высокое и возникает уже при небольшой деформации (ε), что может легко привести к перегрузке зуба. Напряжение, возникающее в нитиноловой проволоке при такой же деформации, значительно меньше. Риск возникновения перегрузки зуба при активации ортодонтической дуги значительно ниже, если дуга изготовлена из нитиноловой проволоки, поэтому нитиноловые дуги являются наиболее подходящими для интрузии.
В то же время материалы с небольшим модулем Юнга, в том числе никель-титановый сплав (нитинол), по своим характеристикам являются более подходящими, по сравнению с обычной нержавеющей сталью.
Сила, создаваемая нитиноловыми дугами, лучше поддается контролю. Риск их чрезмерной активации значительно ниже. Кроме того, имея небольшой модуль Юнга, нитиноловые дуги дают больше возможностей для преактивации. Это особенно важно при осуществлении интрузии, так как во многих случаях реактивация бывает не нужна. Проволочную дугу настраивают прямо в стоматологическом кабинете, что значительно более предпочтительно, по сравнению с традиционной методикой применения стальных или титан-молибденовых дуг. Изгибы, необходимые для осуществления интрузии, на нитиноловой дуге можно сформировать с помощью специальных щипцов.
