Результаты коррекции глубокого прикуса и их стабильность
Стабильность результата коррекции глубокого прикуса зависит от его причины и степени выраженности (табл. 10).
а) Рост зубочелюстной системы. Прогноз лечения скелетной формы глубокого прикуса в период завершения смены молочных зубов обычно неблагоприятный, а результаты нестабильные, так как из-за скелетного компонента процесс роста вызывает дальнейшее углубление прикуса после завершения лечения (Enlow, Moyers, 1982; Hirschfelder, Fleischer-Peters, 1992; Enlow, 1994). Вероятность рецидива особенно высока при конвергирующем росте оснований челюстей.
б) Экструзия моляров. Экструзия моляров вызывает ротацию нижней челюсти назад. У пациентов, которые все еще растут, этот эффект следует расценивать как благоприятный.
Средствами, подходящими для такой коррекции глубокого прикуса, следует считать активатор, лицевую дугу, брекетную систему с прямой дугой (Weiland et al., 1992). У взрослых пациентов коррекция глубокого прикуса путем экструзии моляров и ротации нижней челюсти назад дает нестабильный результат и часто завершается рецидивом (Engel et al., 1980; Ricketts et al., 1988; Bantleon et al., 1991). В связи с этим экструзия моляров при лечении взрослых пациентов противопоказана.
в) Выравнивание кривой Шпее. При умеренно выраженном глубоком прикусе можно выровнять кривую Шпее с помощью брекетной системы с полноразмерной дугой. Для достижения стабильного результата следует планировать увеличение высоты окклюзии не более 2-3 мм (Bernstein et al., 2007; Preston et al., 2008).
При коррекции с помощью полноразмерной дуги вертикальное перекрытие уменьшалось на 3 мм, однако чистый эффект составил 2 мм, так как после завершения лечения отмечалось углубление прикуса на 1 мм (Preston et al., 2008). Помимо ограниченного объема коррекции, ее возможности определяются также биомеханическими побочными эффектами. Выраженный реверсионный изгиб на проволочной дуге вызывает нежелательную протрузию и расхождение передних зубов.
При глубоком прикусе, составляющем 5 мм и более, предпочтительной является коррекция путем обратной дистализации моляров и с помощью интрузионной системы с сегментарными дугами.
г) Интрузия передних зубов. Изучение отдаленных результатов коррекции по способу Ricketts показало, что интрузия резцов - эффективный способ, дающий стабильный результат при коррекции глубокого прикуса. Однако следует учесть, что после завершения лечения глубина интрузии уменьшается на 1/3 (Engel et al., 1980), поэтому для стабильности всегда нужно стремиться к гиперкоррекции на 1-2 мм.
В среднем при применении интрузионной системы с сегментарными дугами у пациентов с глубоким прикусом следует рассчитывать на увеличение высоты окклюзии на 1 мм (Kinzel et al., 2002; Al-Buraiki et al., 2005). При коррекции с помощью этой системы в сочетании с брекетной системой с полноразмерной дугой «рикошетное» углубление прикуса составляет менее 1 мм.
Следовательно, при лечении путем обратной дистализации моляров в сочетании с применением сегментарной интрузионной системы можно рассчитывать на более стабильный результат.
д) Экстракция зубов. Экстракционное лечение обусловливает ретракцию резцов, которая ведет к их геометрическому удлинению (рис. 152). С точки зрения биомеханики такое удлинение требует дополнительной интрузии зуба и его торка. Исследование Kim и Little (1999) показало, что экстракционное лечение не сказывается отрицательно на коррекции глубокого прикуса: как в группе пациентов, получивших экстракционное лечение, так и в группе, где экстракции зубов не выполняли, «рикошетное» уменьшение высоты окклюзии составило 1,4 мм.
Рисунок 151. Функциональные факторы стабильности. Функциональные факторы, в частности периоральные мышцы, оказывают влияние на стабильность коррекции глубокого прикуса. Причиной рецидива глубокого прикуса может стать слишком высокое положение линии смыкания губ после лечения. В идеале нижняя губа по завершении лечения должна перекрывать верхние резцы не более чем на 3 мм.
Рисунок 152. Факторы стабильности результатов коррекции с выполнением экстракции зубов. При экстракционном лечении ретракция резцов обусловливает их «удлинение», так как они геометрически описывают дугу окружности. На этом этапе нужно тщательно контролировать вертикальный размер резцов. Современные технические средства позволяют это сделать, поэтому экстракционное лечение не противопоказано при коррекции глубокого прикуса и не сказывается отрицательно на стабильности ее результата.
Рисунок 153. Стабильность результатов коррекции и положения осей зубов: исходная клиническая картина. Коррекция глубокого прикуса, сочетающегося с дизокклюзией класса II/2, ассоциирована с высокой частотой рецидивов. Одним из факторов, способствующих рецидиву, является чрезмерная протрузия резцов. При осуществлении коррекции глубокого прикуса протрузии резцов следует избегать. Добиться стабильности оси резцов при выполнении коррекции можно с помощью нёбного торка их корней. На рисунке показана исходная картина у пациента с сочетанием глубокого прикуса и дизокклюзии класса II/2 и типичное положение осей передних зубов.
Рисунок 154. Стабильность результатов коррекции и положения осей зубов: ортодонтическое лечение пациента со скелетной формой глубокого прикуса и дизокклюзией класса II/2. С помощью аппарата Sander II было достигнуто выдвижение нижней челюсти, но при этом передние верхние зубы приобрели вестибулярный наклон. Чем больше проинклинация резцов и дольше действие функциональных факторов, тем нестабильнее такое перемещение. Для исправления оси резцов, т.е. для их вертикализации, в аппарате задана инклинация направляющих 55°, а на передние зубы установлен окклюзионный блок.
Рисунок 155. Стабильность результатов коррекции и положения осей зубов: картина после функционального ортодонтического лечения. Хороший результат, достигнутый у пациента со скелетной формой глубокого прикуса и дизокклюзией класса II/2 после лечения аппаратом Sander II в течение 1 года. Осуществлена протрузия верхних резцов, устранен глубокий прикус, достигнуто сагиттальное соотношение I класса по Энглю. Ретенция осуществлялась съемным пластиночным аппаратом. Несъемный ретейнер не использовался.
Рисунок 156. Стабильность результатов коррекции и положения осей зубов: ортодонтическое лечение рецидива. После завершения периода ретенции пациенту вновь было проведено лечение - на этот раз несъемным ортодонтическим аппаратом в связи с тем, что оси верхних резцов вернулись в положение, близкое к прежнему. В ситуации, показанной на рисунке, после обратной дистализации моляров можно выполнить выравнивание зубных рядов и коррекцию резидуальных отклонений. Достигнутое положение резцов в сагиттальной плоскости удерживалось с помощью ретейнера.
Рисунок 157. Стабильность результатов коррекции и положения осей зубов: результат после ортодонтического лечения. После повторного лечения глубокого прикуса с помощью несъемного аппарата за счет интрузии и торка центральных резцов удалось устранить глубокий прикус и существенно улучшить окклюзию. Лечение длилось 10 мес. В фазе ретенции использовались несъемные ретейнеры от клыка до клыка на верхнюю и нижнюю челюсть. Кроме того, для верхней челюсти был изготовлен съемный пластиночный ретейнер.
«Чистое» же уменьшение составило 2 мм (Kim, Little, 1999), т.е. возможности нехирургической коррекции у этих пациентов ограничены. Тем не менее применение составной интрузионной системы позволило расширить возможности лечения (Wichelhaus, 1999).
е) Положение оси зубов. Осуществление финишного торка, выравнивание осей и эффективная десневая поддержка резцов - существенные факторы достижения стабильного результата коррекции (Riedel, 1960; Burzin, Nanda, 1993).
