При ортодонтическом лечении часто возникают показания к разобщению окклюзии в вертикальной плоскости. Примерами таких ситуаций могут быть коррекция мезиального и бокового перекрестного прикуса, коррекция глубокого прикуса и разобщение окклюзии для облегчения мезиального и дистального перемещения зубов и/или групп зубов, а также установка диагностических и центрирующих шин для лечения дисфункциональных нарушений (табл. 8).
Разобщить окклюзию в вертикальной плоскости можно, используя съемные окклюзионные блоки на передние и жевательные зубы (пластинки, функциональные ортодонтические аппараты), передние окклюзионные блоки на несъемных ортодонтических аппаратах (например, аппарате Nance) и цементируемые окклюзионные блоки (например, Bite Turbo фирмы Ormco). Для изготовления окклюзионных блоков используют акрил, стеклоиономерный цемент, силикон, нержавеющую сталь.
При использовании съемных устройств (пластинок) с гладким окклюзионным блоком, например для коррекции перекрестного прикуса, вдавления обнаруживаются в акриловых блоках после пользования ими в течение небольшого времени, особенно у пациентов с горизонтальным типом роста лицевого скелета. Это может стать причиной (нежелательного) расширения нижней челюсти.
В таких случаях рекомендуется укрепить окклюзионные блоки тонкой (толщиной 0,15-0,2 мм) фольгой из нержавеющей стали, особенно если осуществляют быстрое расширение верхней челюсти с помощью винтового аппарата с нитиноловой пружиной.
Как бы то ни было, обнаружение вдавлений говорит о том, что устройство испытывает действие значительных сил. Это особенно важно, когда используются окклюзионные блоки на передний сегмент зубного ряда, так как на зубы уже действуют перемежающиеся или постоянные силы. Пациенты с глубоким прикусом, при лечении которых используется интрузионная механика, нуждаются в установке передних окклюзионных блоков для уменьшения преждевременных контактов и одновременной коррекции зубных рядов верхней и нижней челюсти. Интрузионная сила в тех случаях, когда применяется система воздействия постоянной силой для интрузии резцов нижней челюсти, равна примерно 0,5 Н. При перемещении зуба такой силой возможны патологические эффекты, которые были впервые описаны Faltin и соавт. (1998, 2001) при применении составной системы с сегментарной нитиноловой дугой и обычной дугой из стали.
Исследования показывают, что величина силы является решающим фактором, определяющим степень резорбции корня. Использование окклюзионного блока на передние зубы имеет критическое значение у пациентов с неблагоприятной геометрией корня или страдающих бруксизмом, так как у них сам окклюзионный блок иногда создает силы весьма значительной величины, действующие сонаправленно с интрузионной ортодонтической силой (Wichelhaus et al., 2003). Это относится также к пациентам с вертикальным типом роста лицевого скелета, а также к пациентам, страдающим аллергией или сахарным диабетом, так как у них отмечается склонность к резорбции костной ткани (Owman-Moll, Kurol, 2000; Davidovitch, Krishan, 2009). В связи с этим у взрослых пациентов мы предпочитаем устанавливать окклюзионные блоки на жевательные сегменты зубов.
Окклюзионный блок на передний сегмент зубного ряда устанавливают, когда необходимо исправить глубокий прикус и управлять процессом прорезывания зубов у детей. При аппаратном ортодонтическом лечении обычно применяют несъемные окклюзионные блоки, при функциональной ортодонтической терапии - съемные. С их помощью можно добиться таких ортодонтических перемещений, как экструзия жевательных зубов и интрузия передних; окклюзионные блоки облегчают выполнение выравнивания зубов несъемным аппаратом.
Окклюзионные блоки устанавливают на жевательные сегменты, когда необходимо исправить боковой перекрестный прикус или усилить анкораж у пациентов с резорбцией корней зубов или при сочетании этих причинных факторов (табл. 9). Окклюзионные блоки на жевательный сегмент применяют также для лечения особых случаев глубокого прикуса.
Окклюзионные блоки на жевательные сегменты применяют у детей и подростков после смены молочных зубов и у взрослых для коррекции переднего и бокового перекрестного прикуса. С помощью окклюзионных блоков на жевательные сегменты при ортодонтическом лечении можно осуществлять прицельное перемещение отдельных зубов или анкораж целого сегмента. Это зависит от того, имеется ли полное межбугорковое смыкание с оппонирующей челюстью или верхушки бугорков контактируют только с окклюзионным блоком. С помощью окклюзионных блоков, устанавливаемых на жевательные зубы, можно также прицельно способствовать дис-тализации, мезиализации, протрузии или ретрузии зубов. Жевательные окклюзионные блоки на съемных ортодонтических аппаратах помогают управлять процессом прорезывания зубов, особенно при открытом прикусе у растущих пациентов. С помощью таких блоков можно стимулировать экструзию передних зубов и обеспечить ретенцию жевательных.
В клинической практике окклюзионные блоки можно применять до, во время и после ортодонтического лечения. До ортодонтического лечения их применяют при соотношениях I, II и III классов по Энглю. При дисфункции зубочелюстного аппарата, принужденном прикусе и/или при отклонениях в трансверзальной плоскости окклюзионные блоки осуществляют нервно-мышечную стабилизацию. Их используют для ретенции и стабилизации результатов после завершения лечения и когда еще сохраняется резидуальный рост в вертикальной плоскости (см. табл. 9).
а) Окклюзионные блоки на передние зубы. Окклюзионные блоки на передние зубы особенно целесообразно использовать у пациентов с глубоким прикусом, потому что в этом случае они позволяют выравнивать зубы одновременно на верхней и нижней челюсти (рис. 132-134, 136-140). Если глубокий прикус выражен не очень сильно и после установки брекетов на первый план выступают нежелательные контакты, рекомендуют некоторое время носить эластические кольца на брекетах (см. рис. 132). Пластиночные аппараты применяют для управления прорезыванием зубов переднего и жевательных сегментов (рис. 133). Окклюзионный блок на передний сегмент помогает исправить глубокий прикус, а на жевательный - открытый прикус.
Рисунок 132. Окклюзионные блоки на передние зубы: эластики. Пациентам с умеренно выраженным глубоким прикусом или окклюзионными контактами, обусловленными неоптимальным расположением брекетов, можно рекомендовать ношение в течение некоторого периода эластических колец, надеваемых на брекеты. Таким способом можно легко и быстро добиться открытия прикуса в вертикальной плоскости, но он имеет недостаток - высокий риск кариозного поражения из-за трудности соблюдения гигиены полости рта и потому не является решением проблемы на длительную перспективу.
Рисунок 133. Окклюзионные блоки на передние зубы: полусъемные и съемные:
a. На ортодонтическом этапе можно установить полусъемный окклюзионный блок, который может использоваться и для усиления анкоража моляров.
b. В качестве альтернативы можно изготовить также съемные пластинки.
c. Для управления процессом прорезывания зубов
и фиксации резцов можно использовать съемный аппарат с резцовым блоком с полным покрытием режущего края (например, Sander II).
Рисунок 134. Окклюзионные блоки на передние зубы: накусочные брекеты. Накусочные брекеты (b; Ormco) и накусочные площадки (с; GAC Dentsply) представляют собой несъемные окклюзионные блоки на передние зубы. Окклюзионные блоки с заранее смоделированной поверхностью прикрепляют к нёбной стороне зубов путем бондинга. Это приводит к закрытию прикуса в жевательном сегменте и тем самым облегчает выравнивание кривой Шпее, исправление перекрестного прикуса и интрузию резцов (а).
Рисунок 135. Биомеханика действия окклюзионного блока на передние зубы. Исследования, проведенные в период ночного сна у пациентов с установленными окклюзионными блоками, выявили значительные межиндивидуальные различия в величине результирующей силы (ось ординат на рисунке) и частоте ее возникновения (ось абсцисс на рисунке). Среднее значение силы составило 11,9 Н, но диапазон колебаний был значительным.
a. Диаграмма результатов наблюдений одного пациента демонстрирует частое накусывание окклюзионного блока и значение силы, равное в среднем 15 Н.
b. Количество накусываний во время ночного сна в этом исследовании оказалось существенно ниже. Величина силы колебалась в пределах 10-15 Н.
Заключение. Поскольку врач не может предсказать поведение пациента, от использования твердого окклюзионного блока у взрослых пациентов с глубоким прикусом следует воздержаться. У подростков такого подхода нужно придерживаться в случае неблагоприятной геометрии корня зуба и при вертикальном типе роста лицевого скелета.
Рисунок 136. Лечение ножницеобразного прикуса с помощью окклюзионного блока на передние зубы: исходная картина. Обследование пациента при обращении выявило глубокий прикус со скученностью зубов и отклонение средней линии верхней челюсти. Поперечный размер верхней челюсти увеличен, нижней -нормальный. Имеется асимметричная дизокклюзия II класса.
Рисунок 137. Лечение ножницеобразного прикуса с помощью окклюзионного блока на передние зубы: дистализация за счет нёбной дуги и асимметричной лицевой дуги. На первом этапе лечения осуществлена дистализация моляров. Сочетание лицевой дуги (сила 3-4 Н) с нёбной дугой (сила 1 Н) повышает эффективность асимметричной дистализации. Асимметричную лицевую дугу устанавливают только на период ночного сна. Длительность первого этапа лечения составляет 3-6 мес.
Рисунок 138. Лечение ножницеобразного прикуса с помощью окклюзионного блока на передние зубы: выравнивание зубных рядов. Для выравнивания зубных рядов (следующий этап лечения) используют окклюзионные блоки на передние зубы (накусочные брекеты). Это позволяет исправить ножницеобразный прикус тонкими выравнивающими проволочными дугами, а также выровнять кривую Шпее и увеличить высоту окклюзии. Для перемещения премоляров на верхней челюсти в нёбную сторону используют нёбную дугу.
Рисунок 139. Лечение ножницеобразного прикуса с помощью окклюзионного блока на передние зубы: этап коррекции сагиттального резцового пути, контракции зубных рядов и юстировки. Дистализацию клыков и выправление средней линии осуществляют с помощью проволочных дуг и скользящей механики. На завершающем этапе необходимо достичь гиперкоррекции глубокого прикуса в вертикальной плоскости и осуществить торк в области передних зубов и премоляров верхней челюсти.
Рисунок 140. Результат, достигнутый после ортодонтического лечения ножницеобразного прикуса, сочетающегося с дизокклюзией II класса. В результате ортодонтического лечения аномалия исправлена, достигнуты гиперкоррекция глубокого прикуса и сагиттальное соотношение I класса. Гиперкоррекция необходима в связи с тем, что пациент продолжает расти, что может привести к рецидиву глубокого прикуса.
Взрослым пациентам твердые окклюзионные блоки на передние зубы в большинстве случаев противопоказаны, так как в случае бруксизма возможны патологические эффекты, особенно если одновременно к резцам приложены интрузионные силы (Wichelhaus et al., 2003). Помимо интрузионной силы, создаваемой ортодонтическим аппаратом, на них действует дополнительная сила через окклюзионный блок. Величина и длительность силы играют решающую роль в ортодонтическом лечении и ожидаемом биологическом эффекте коррекции. В клинических условиях успех ортодонтического перемещения зубов определяется не максимальным увеличением силы, а правильно рассчитанными ее функциональными последствиями. В ортодонтии также представляет интерес частота, с которой осуществляется воздействие силой. К ношению окклюзионных блоков со временем происходит адаптация, тем не менее величина силы и длительность ее действия являются решающими параметрами, влияющими на возникновение побочных эффектов во время ортодонтического лечения.
В большинстве исследований, описанных в литературе, в которых придавалось значение жевательным силам, максимальное значение силы измеряли однократно (Howell, Manley, 1948; Korber, 1961; Proffit et al., 1983; Voelker, Sonnenburg, 1984; Williams et al., 1985; Kampe et al., 1987; Supasane, 1991). Однако значение такого подхода в реальных условиях ортодонтического лечения невелико. Вообще говоря, максимальная сила накусывания, скорее всего, является исключением, чем правилом. В отдельных исследованиях динамики жевательных сил в условиях применения окклюзионных блоков на передние зубы показано, что в период ночного сна генерируются силы, подверженные колебаниям по величине и частоте не только у разных пациентов, но и у одного и того же пациента. Значения этих сил по результатам измерений колеблются от 3 до 80 Н. Наибольшее значение окклюзионной силы колебалось от 16,5 до 81,2 Н, составляя в среднем 46,8 Н, а колебания измеренных значений силы в среднем составили 5,5-24 Н (среднее значение 11,9 Н).
Количество накусываний окклюзионного блока колебалось в пределах 43-558 (в среднем 286). Длительность каждого накусывания составила 1-2 с (Wichelhaus, 2003). Наблюдающиеся время от времени очень сильные сокращения жевательных мышц следует рассматривать как опасные у пациентов с неблагоприятной геометрией корней зубов, вертикальным типом роста лицевого скелета, а также у пациентов с глубоким прикусом и бруксизмом. Это особенно актуально при использовании окклюзионных блоков из твердых материалов. Из имеющихся сообщений можно прийти к заключению, что добиться активной интрузии зубов с помощью окклюзионного блока на передние зубы невозможно, так как суммарное время накусываний для этого недостаточно. Увеличить высоту окклюзии при помощи окклюзионных блоков можно только при условии удлинения жевательных зубов, если это возможно. Интрузию же следует выполнять несъемными аппаратами, так как при использовании только окклюзионных блоков время трансмиссии силы на резцы бывает слишком коротким.
б) Окклюзионные блоки на жевательные зубы. Окклюзионные блоки на жевательные зубы можно включать в состав съемных аппаратов - активных пластиночных или функциональных, например Sander II (рис. 141). Окклюзионные блоки в составе съемных ортодонтических аппаратов выполняют три важные функции:
• разобщают окклюзию при перекрестном прикусе;
• удерживают вертикальную позицию жевательных зубов, чем способствуют прорезыванию резцов при открытом прикусе;
• воздействуют на вертикальный рост верхней челюсти при скелетной форме открытого прикуса.
Рисунок 141. Пластинка с окклюзионной площадкой на жевательный сегмент и функциональные ортодонтические аппараты. Пластинки и/или аппараты Sander II с окклюзионными площадками на жевательные сегменты используют для коррекции перекрестного прикуса и для изменения угла наклона (инклинации) верхней челюсти к окклюзионной плоскости. Высота окклюзионной площадки равна 2 мм (а). Окклюзионные площадки на жевательные зубы в сочетании с лицевой дугой могут быть использованы для подавления роста верхней челюсти в сагиттальной плоскости при дизокклюзии II класса и открытом прикусе (b) или для того, чтобы облегчить расширение верхней челюсти в трансверзальной плоскости (с).
Окклюзионные блоки на жевательные зубы:
• Пластиночные аппараты
• Функциональные ортодонтические аппараты
• Окклюзионные блоки на отдельные зубы:
- прямые (из стеклоиономерного цемента или компомера)
- в виде лингвальных брекетов (трехточечная опора, компомер)
• Окклюзионные блоки на сегменты зубов:
- прямые (из стеклоиономерного цемента)
- непрямые (изготовленные в лаборатории) (Palavit 55, акрилат)
Мы используем окклюзионные блоки в сочетании с двухчелюстными аппаратами для управления процессом прорезывания зубов и экструзии жевательных зубов, но не для препятствия прорезыванию в вертикальном направлении. Причина этого состоит в том, что мы не применяем двухчелюстные аппараты для вертикальной поддержки жевательных зубов в случае открытого прикуса. Пластиночные аппараты с окклюзионными блоками на жевательные зубы применяют для:
• управления прорезыванием передних зубов при открытом прикусе; вертикальной фиксации жевательных зубов и облегчения прорезывания резцов; ротации нижней челюсти против часовой стрелки;
• увеличения высоты окклюзии при коррекции глубокого прикуса со скелетным компонентом. Пластиночный аппарат сочетают с ношением лицевой дуги с головной тягой (рис. 141). Это позволяет менять угол наклона верхней челюсти и окклюзионной плоскости;
• коррекции гнатической формы дизокклюзии II класса. В этом случае сочетанное применение лицевой дуги с головной тягой обеспечивает дополнительный контроль роста верхней челюсти в сагиттальной плоскости;
• коррекции перекрестного прикуса. Окклюзионные блоки делают возможным свободное буккальное перемещение жевательного сегмента без расширения противоположной челюсти;
• увеличения высоты окклюзии при ортодонтическом лечении глубокого прикуса, когда применение несъемного окклюзионного блока невозможно из-за сил сдвига (рис. 142).
Рисунок 142. Окклюзионный блок на отдельные жевательные зубы. Окклюзионные блоки на отдельные жевательные зубы можно изготовить методом прямого нанесения из стеклоиономерного цемента (а) или компомера (b). Поскольку стеклоиономерный цемент имеет выраженные абразивные свойства и придать ему точную форму трудно, блоки из него применяются редко. с. Окклюзионные блоки, изготовленные в лаборатории из акрилата или Palavit 55, могут применяться более длительное время, например в сочетании с буккальной брекетной системой.
Рисунок 143. Окклюзионные блоки на несколько жевательных зубов верхней челюсти. Окклюзионные блоки на несколько зубов или на целый сегмент изготовляют в лаборатории. Окклюзионные блоки припасовывают в полости рта с учетом перемещения зуба. Помимо уменьшения глубины резцового перекрытия у пациентов с глубоким прикусом, окклюзионный блок можно использовать и для усиления анкоража. В этом случае удается сгладить побочные эффекты, наблюдающиеся при обратной дистализации моляров. Необходимость в применении нёбной дуги отпадает.
Рисунок 144. Окклюзионные блоки на несколько жевательных зубов нижней челюсти. Несъемные окклюзионные блоки на весь жевательный сегмент нижней челюсти применяют в тех случаях, когда необходимы дистракция нижнего зубного ряда или быстрое раскрытие нёбного шва на верхней челюсти. После форсированного расширения верхней челюсти для получения стабильного функционального результата в течение 6 мес. пациент должен носить несъемные окклюзионные блоки, изготовленные в лаборатории. Кроме того, несъемные окклюзионные блоки на верхнюю и нижнюю челюсть обеспечивают возможность усиления анкоража, если зубы были ослаблены имевшимся до этого пародонтитом.
Рисунок 145. Изготовление окклюзионных блоков на жевательные зубы: a, b. Несъемные окклюзионные блоки изготавливают в фиксаторе в положении конструктивного прикуса, чтобы не допустить нежелательного стирания зубов. Изготавливать окклюзионные блоки лучше из акрила. c. В качестве альтернативного материала для изготовления несъемного окклюзионного блока можно использовать Palavit 55 (Heraeus Kulzer). Блок можно изготовить непосредственно в полости рта. В обоих случаях окклюзионные блоки можно установить с помощью стеклоиономерного цемента.
Несъемные окклюзионные блоки на жевательные зубы при ортодонтическом лечении предпочтительны, так как позволяют избежать расшатывания зубов. Их применяют при ортодонтическом лечении аномалий зубочелюстно-лицевой системы, например:
• перекрестного прикуса;
• глубокого прикуса;
• когда необходимо усиление анкоража;
• для мезиального или дистального перемещения зубов.
Несъемные окклюзионные блоки устанавливают на отдельные жевательные зубы и на группы зубов (рис. 146-150). Окклюзионные блоки на верхние моляры обязательно устанавливают при бондинге лингвальных брекетов, чтобы обеспечить трехточечную опору при контакте брекетов на верхних передних зубах с нижними резцами (см. рис. 142). Если используется лингвальная брекетная система, для лучшего контроля вертикальной позиции зубов стеклоиономерному цементу следует предпочесть компомер. В качестве временной меры можно установить окклюзионный блок из стеклоиономерного цемента на первые моляры, но при этом нужно убедиться, что прорезывание второго моляра будет происходить правильно. Если лечение, направленное на увеличение высоты окклюзии, продлится 3 мес. и более, предпочтение следует отдать несъемному окклюзионному блоку на несколько зубов. Его формируют непосредственно в полости рта пациента или изготавливают в лаборатории (рис. 143-145).
Рисунок 146. Окклюзионные блоки на несколько жевательных зубов нижней челюсти: исходная клиническая картина. У пациента дизокклюзия класса II/2 и глубокий прикус. Ранее ему уже была выполнена экстракция четырех премоляров. Имеется также скученность зубов на верхней и нижней челюсти.
Рисунок 147. Выравнивание верхнего зубного ряда: первый и второй этапы. Вначале осуществлена обратная дистализация моляров с интрузией двух центральных резцов на 2 мм с помощью брекетной системы с нитиноловой дугой (первый этап) в сочетании с асимметричной лицевой дугой, затем выполнено выравнивание зубов на верхней челюсти техникой перекрывающей нитиноловой дуги. В итоге результаты коррекции положения резцов в вертикальной плоскости, достигнутые на первом этапе, сохранены в процессе выравнивания зубов.
Рисунок 148. Выравнивание нижнего зубного ряда сегментарными дугами: третий этап. Для выравнивания зубов на нижней челюсти необходимо разобщить окклюзию, так как имеется глубокий прикус. Поскольку пациенту уже проводилось ортодонтическое лечение и он взрослый, то решено использовать окклюзионные блоки на жевательные зубы. Для получения места в нижнем зубном ряду выполнено сошлифовывание эмали зубов жевательного сегмента.
Рисунок 149. Интрузия нижних резцов сегментарной техникой (составная интрузионная система): четвертый этап. После выравнивания зубов следующим этапом осуществляют интрузию нижних резцов с одновременной их ретрузией. Точка приложения ортодонтической силы находится позади предполагаемого центра сопротивления резцов.
Рисунок 150. Результат лечения. В результате ортодонтического лечения скорректирован глубокий прикус в основном за счет интрузии нижних резцов. Несмотря на то что премоляры у пациента были уже удалены, путем обратной дистализации моляров с помощью брекет-системы с нитиноловой дугой в сочетании с лицевой дугой достигнуто сагиттальное соотношение зубных рядов, соответствующее I классу. На верхнюю и нижнюю челюсть были установлены несъемные ретейнеры.
