Показания для керамических виниров при обширных переломах коронки переднего зуба
Обширные переломы коронки (тип IIIA, рис. 8), обширная потеря эмали (тип IIIB) и нарушения развития (тип IIIC) - показания для этого типа АКР. Такие сложные типы повреждений зубного ряда иногда затрагивают значительный объем тканей коронки или поверхности зуба.
Керамические виниры позволяют сохранять жизнеспособность зубов, несмотря на значительный перелом коронки. У детей такие состояния лучше лечить при помощи прямых композитных реставраций в качестве временных, а не при помощи керамических, которые следует использовать в основном у взрослых. Методы применения керамики для обширных реставраций при значительных дефектах резцового края были разработаны не так давно, впоследствии они с успехом были внедрены в практику.
В случае тяжелых переломов резцов (рис. 8) особенная структура реставраций требует смены терминологии: можем ли мы по-прежнему называть эти реставрации накладками или винирами? Вместо этого был предложен термин «адгезивные керамические реставрации».
Консервативное лечение тяжелых переломов коронки. Вид спереди до проведения вмешательства (8а). Из-за травмы был потерян значительный объем тканей центральных резцов (8b, нёбный ракурс). Линия перелома заканчивается около десны в мезиальной части правого центрального резца. Потеря твердой ткани очевидна и составляет более 5 мм по высоте (силиконовый шаблон на основе восковой модели) (8с).
Финальные адгезивные керамические виниры (8d). Реставрации были фиксированы только к эмали, потому что на момент установки эффективные адгезивы для дентина находились на стадии разработки. Ситуация 4 года спустя без изменений (8е). На нёбной поверхности обнаружена белая пигментация эмали, но клиническая краевая адаптация и фиксация винира не изменены (8f). Не было отмечено дефектов керамики при полном сохранении функции и отчетливом фронтальном ведении (8g). Оптимальная эстетическая интеграция: линия улыбки (8h) и индивидуальные требования пациента были согласованы в ходе диагностики. Ситуация остается без изменений через 7 лет (8i).
Только в ограниченном числе научных источников можно встретить упоминание об этой новой группе показаний. Wall и соавт. продемонстрировали, что керамический резцовый край нижнечелюстных резцов высотой до 2 мм не влияет на окончательную прочность коронки, но только Andreasen и соавт., возможно, были первыми авторами, которые в начале 1990-х годов занялись исследованием метода лечения резцов при переломе коронки при помощи ламинатных АКР. Их исследования, проведенные in vitro, показали удивительную прочность коронки восстановленных зубов, которая значительно превышала прочность коронки интактных зубов (рис. 9а).
Учитывая прогресс в развитии адгезивных средств для дентина, это заключение на сегодняшний день, возможно, имеет под собой еще большее основание. Однако для подобных показаний адгезия к дентину не имеет такой важности, как считали ранее. Было четко продемонстрировано, что потенциал концепции заключается в дизайне реставрации, что объясняется благоприятным распределением нагрузок, геометрией и конфигурацией тканей резцов верхней челюсти (рис. 9b и 9с). Вследствие этого прочность коронки оказывается достаточной даже для использования АКР с обширной протяженностью свободного керамического резцового края. При клинической оценке не было обнаружено никаких проблем при формировании свободного резцового края из полевошпатного материала средней высотой до 5,5 мм.
По сравнению с интактными зубами коронки, восстановленные при помощи АКР с обширным замещением резцового края, характеризуются низкой стрессоустойчивостью и повышенной жесткостью. Гибкость является важной характеристикой любой структуры, иначе она не сможет поглотить энергию травмирующего удара. Чем эластичней структура, тем лучше.
Распределение напряжения по щечно-язычным частям восстановленных резцов (исследование при помощи МКЭ). Толстая пунктирная стрелка показывает местоположение и направление приложения нагрузки 50 Н. Белая пунктирная линия представляет собой заполняющий композит. Несмотря на значительные различия в дизайне реставраций, зона взаимодействия зуб-реставрация и сама реставрация не испытывали роста напряжения ни в случае минимального винира (9b), ни в случае восстановленного с помощью винира сломанного зуба (9с). В обоих случаях зона взаимодействия не пересекала нёбную вогнутость. Напряжение в остаточной нёбной эмали было даже выше (рис. 9b) по сравнению с напряжением в том же месте в зоне вогнутости керамической части (рис. 9с). Эти два резца были восстановлены с использованием одной и той же полевошпатной керамики.
В ходе дальнейших исследований необходимо определить, может ли прилагаться модулируемая нагрузка на более пластичные структуры, т.е. на структуры с включением подлежащих масс композита. Этот вариант был включен в исследование с приложением нагрузки до слома, проведенное Andreasen и соавт. (см. рис. 9а), в ходе которого был получен благоприятный результат предела прочности коронки. Соответствующее распределение напряжений было рассчитано в ходе исследования при помощи МКЭ. Присутствие композита, одновременно снижая напряжение на нёбной вогнутости (перераспределение напряжения на более гибкий композит), смещает край винира в «безопасную» резцовую область.
Однако необходимо более внимательно исследовать подлежащие композитные массы, провести дальнейшие научные изыскания, чтобы определить пределы теплового расширения некоторых композитных материалов. Композиты, как выяснилось, оказывают существенное влияние на развитие дефектов керамики при создании слишком толстого связующего слоя или при облицовке существовавших ранее реставраций 3-го класса.
В настоящее время, безусловно, показана реплантация отломанного фрагмента зуба, когда это возможно; было доказано, что этот метод дает хорошие результаты в комбинации с изготовлением винира (см. рис. 9а). Фактически этот метод лечения кажется уместным до установки керамического винира, так как реплантированный фрагмент зуба имеет однородное с основой тепловое расширение и не обладает гигроскопическим расширением.
Когда отломанный фрагмент зуба отсутствует, рекомендуется упрощенный вариант «только керамика» (см. рис. 8 и 10), потому что он является наиболее простым и понятным и дает оптимальные эстетические результаты. Зубной техник может использовать специфические сорта керамики, что позволит точно воспроизвести анатомию и оптические характеристики дентина, т.е. непрозрачный «дентин» для адекватной транслюценции и флуоресцентная пигментация для адекватной люминесценции. Большинство композитных материалов не позволяют настолько точно воспроизводить свойства тканей зуба.
Перелом резцов нижней челюсти. Этот случай включает группу показаний для изготовления АКР: восстановление выступающего положения резца верхней челюсти и окончательная реставрация правых центрального и латерального резцов нижней челюсти, предварительно восстановленных при помощи композитных материалов (10а). Детализированные изображения препарирования зубов (10b) и финальные керамические реставрации (10с). Выраженное фронтальное ведение гарантирует адекватную функцию, и ситуация остается стабильной после 3 лет клинического наблюдения (10d; на этой фотографии демонстрируются керамические реставрации в промежутке зубного ряда от правого центрального резца верхней челюсти до левого клыка включительно).
Тот же подход можно использовать при лечении переломов зубов нижней челюсти (рис. 10). Не является противопоказанием к установке АКР и то, что функциональное напряжение может создать растягивающее усилие на вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти. Из-за благоприятной вестибулярной геометрии резцов нижней челюсти, которые обладают плоскими или плавно выпуклыми контурами, такие вестибулярные растягивающие усилия остаются умеренными. Конфигурация вестибулярной нагрузки зубов нижней челюсти была воспроизведена в ходе исследований Wall и соавт. и Andreasen и соавт., и по сравнению с интактными зубами были получены благоприятные результаты.
