Метод простой прямой композитной реставрации переднего зуба при потере фрагмента
В соответствии с принципом биомиметики отсутствующий ограниченный участок зуба не является показанием для применения керамических виниров. Его можно заменить композитными материалами при условии, что зуб не будет нести существенной функциональной нагрузки (рис. 11).
АКР показаны в том случае, когда наблюдается существенная потеря вещества коронковой части у нескольких передних зубов. Со времени работ Bowen и Buonocore физико-химические и эстетические свойства композитных материалов были значительно улучшены.
В частности, при использовании некоторых гибридных светополимеризующихся композитных материалов (например, Herculite XRV, Kerr; Enamel Plus HFO, Mycerium; Miris, Coltene) можно с большей уверенностью говорить об успехе прямых фронтальных реставраций. Главные эстетические достижения базируются на разработке материалов с разной прозрачностью (см. рис. 12 и 13).
Прямые композитные реставрации имеют ограничения. С их помощью можно получить адекватные результаты лечения у детей, но они могут использоваться у взрослых только в случае ограниченного объема, протяженности или числа реставраций.
Лечение одного зуба при помощи мануального нанесения композитных материалов. Этот деформированный развернутый латеральный резец (11a) идеально подходит для мануального нанесения композитных материалов. Форму и положение можно легко исправить, используя прямые композитные реставрации (11b). Кроме того, пломбировочный материал полностью поддерживается интактной подлежащей эмалью, и этот зуб не будет подвергаться значительным функциональным нагрузкам.
Придание анатомической формы и формирование дифференцированной непрозрачности при помощи композитных материалов. На этих многослойных образцах можно видеть, что косметический потенциал композитных материалов представляет собой оптимальную комбинацию ядер, оптически подобных дентину, покрытых прозрачным резцовым материалом. Ключевой элемент - моделирование резцового края: плоская шлифовка для получения простого эффекта ореола (12a; 12b, слева) или анатомический вырез для имитации морфологии подлежащего дентина на молодых зубах (12a; 12b, справа). При этом не используются никакие пигменты. (Рис. 12b: фотография сделана при комбинации ультрафиолетового и контрового белого света.)
Существует 2 причины этих ограничений:
1) очень трудно одновременно осуществить краевую адаптацию, воссоздать форму и цвет зубов при наличии нескольких больших дефектов;
2) обширная замена эмали более гибкими композитными соединениями не позволяет восстановить жесткость коронки. Имеет место связь между стиранием резцов (или скалыванием, изломом) и модулем упругости, а также трещиноустойчивостью пломбировочных материалов.
В этом смысле адгезивная керамика обладает лучшими характеристиками, особенно для значительных реконструкций резцового края зубов, на которые ложится большая нагрузка.
Трехэтапный метод композитной реставрации переднего зуба при потере фрагмента
Быстрая оценка транслюценции композитных материалов. Поместите небольшое количество материала между двумя предметными стеклами, а затем при помощи света переведите его в твердое состояние. Таким образом можно осуществить быструю оценку материалов: Herculite Dentin (слева), Herculite Enamel (в центре) и Herculite Incisal Light (справа). Для имитации естественных свойств зуба многослойной композитной реставрацией требуются 3 степени непрозрачности. Видна небольшая опалесценция (синие и желтые отражения) материала Incisal Light.
Простая и эффективная трехэтапная техника. Неистертые (14a) и истертые (14b) зубы отличаются формой резцового края ядра дентина (D) и оттенком резцового края (I). «Эмалевый» композит (Е) всегда закрывает вестибулярный скос и становится тоньше в направлении резцового дентина. Различные эффекты ореола формируются за счет формы и архитектуры резцового края (также показано на рисунке 12).
Мелкие дефекты 4-го класса, восстановленные при помощи трехэтапной техники. Пациент пожаловался на желтоватый цвет композитных реставраций центральных резцов (15a). После удаления старой пломбы был создан мягкий выпуклый скос (15b). При восстановлении использовалась трехэтапная техника: вначале были сформированы доли «дентина» (15c, 15d), затем на зону скоса была нанесена «эмаль». (15e, видна с трудом). Наконец, при помощи наиболее прозрачного оттенка был восстановлен резцовый край (15f). Этот последний слой должен распространяться в шеечном направлении (за скос, что часто требует использования клина или матрицы, как на рисунке 15f), чтобы создать угол линии перехода (15i, головки стрелок). Клинический результат был получен после процедуры финишной обработки (15g-15j). Обратите внимание на полупрозрачность резцового края и выступающий мезиальный гребень на вестибулярной поверхности обоих центральных резцов (см. отражения вспышки на рисунках 15g и 15j; головки стрелок на рисунке 15i), который улучшает морфологию зуба и делает незаметным оптический переход между зубом и реставрацией. Эти гребни также усиливают реставрацию, так как происходит увеличение массы в вестибулярно-щечном направлении. Это помогает предотвратить скалывание резцового края, которое может иметь место из-за ограниченного модуля упругости и недостаточной трещиноустойчивости композитного материала.
Оптические свойства композитных материалов можно быстро оценить при помощи предметных стекол (рис. 13). Прямое нанесение светополимеризующихся композитных материалов не допускает применения сложных методов наслоения. Можно использовать упрощенную трехэтапную технику (дентин-эмаль-резцовый край) (см. рис. 14 и 15).
Анатомическое дентиноподобное ядро (Herculite XRV Dentin; или Enamel Plus HFO dentin) закрывается полупрозрачным композитным материалом «эмаль», который наслаивается на скошенную естественную эмаль. В зоне резцового края ядро «дентина» закрывается прозрачной «эмалью» (например, Herculite XRV Incisal Light) или более опалесцирующим резцовым материалом (Enamel Plus HFO).
Форма резцового края ядра «дентина» должна быть адаптирована в соответствии с возрастом зуба: острый край для молодых неистертых зубов (рис. 14a), плоский и более толстый край для изношенных зубов (рис. 14b). Эстетический и механический результаты можно в значительной степени улучшить, смоделировав углы линии перехода в вестибулярной и проксимальной частях зуба, увеличив этим объем реставрации (см. рис. 15). В некоторых особо трудных случаях можно использовать двухэтапный подход, применив так называемую сэндвич-технику.