Показания для керамических виниров при необходимости увеличения длины и создания выступающей позиции резцов
Ускоренное старение имеет тенденцию к полной смене так называемых связующих сил улыбки. Лишним доказательством тому являются не так редко встречающиеся пациенты, требующие восстановить выступающее положение резцов, особенно среди людей, следящих за моделями в модных журналах. Нетрудно понять это стремление к молодым белозубым улыбкам, которые являются логическим воплощением принципа доминирования, описанного Lombardi (доминанта рта на лице, доминанта центральных резцов в улыбке).
Чтобы достичь этой цели, можно изготовить прямые реставрации, но следует помнить о том, что композитные материалы, применяемые для реставрации резцовых краев, имеют тенденцию к раннему старению (износу и скалыванию) (рис. 6a-6d). Это не позволяет гарантировать эстетический результат в долговременной перспективе. Типичное изменение клинических коронок представляет собой увеличение отношения ширины к высоте (потеря анатомической формы), которое прогрессивно нарастает в результате стираемости резцов.
Восстановление эстетики и функции передних зубов у требовательного пациента. Пациентка неоднократно жаловалась на форму передних зубов, особенно на их недостаточную длину (отношение ширины коронки к ее высоте составляет >90%) и нестабильное фронтальное ведение (6a-6d). Ранее для восстановления резцовых краев передних зубов верхней челюсти (6е) использовались композиты. Диагностический подход включал создание лабораторного акрилового шаблона. Значительное улучшение наблюдалось после установки виниров (керамическое покрытие резцов составило приблизительно 3 мм), оно включало гармонизацию резцовых краев с линией нижней губы (6e), улучшение отношения ширины клинических коронок к их высоте (6f; теперь приблизительно 84%), а также функциональные улучшения (6g). Часто очевидные признаки улучшения внешнего вида сопровождались изменением прически (6h). Конкретные изменения, связанные с линией резцовых краев, детально показаны на рисунках 6i и 6j.
Линия нижней губы является чрезвычайно важным ориентиром при определении новой конфигурации резцового края. Линии нижней губы и резцового края не дополняют друг друга, формируя визуальную напряженность (6i). Чтобы достичь наиболее гармоничной ситуации, центральным резцам нужно добавить приблизительно 2 мм высоты (6j). В некоторых ситуациях нижняя губа была смоделирована в результате предыдущих неадекватных реставраций. В таких обстоятельствах мы рекомендуем «перепрограммировать» положение губы, используя, например, акриловые временные реставрации в течение 1-2 нед..
В тех случаях, когда необходимо изменить всю улыбку пациента, упомянутые ранее недостатки осложняются тем, что необходимо одновременно решить проблему общей формы и длины участвующих в ней зубов. Следовательно, в качестве средства, обеспечивающего более предсказуемый результат, можно предложить керамические виниры (рис. 6e-6h). Пациента следует проинформировать о причинах, по которым он жертвует структурой естественных зубов, и о связанных с этим затратах.
Восстановление длины резца и его выступающего положения - это не только эстетический вопрос; при восстановлении первоначального объема зуба (имитации оригинальной толщины эмали при помощи керамики) также происходит и восстановление жесткости коронки. Значительное беспокойство может вызвать выраженное фронтальное ведение, сформированное при восстановлении резцового края и выступающего положения резцов. Так как существует связь между отсутствием фронтального ведения (т.е., открытым прикусом) и височно-челюстными нарушениями, то ключевым элементом в создании гармоничной окклюзии является резцовое ведение, крутизна которого скорее всего не будет важна для нервно-мышечной гармонии.
Чтобы минимизировать напряжения в ведущих зубах при протрузионных движениях, некоторые врачи уменьшают длину эстетически правильных зубов. Этот неадекватный подход приводит к формированию инвертированной линии улыбки и может значительно состарить пациента. Как было доказано клинически, не следует бояться омоложения улыбки пациента, увеличивая выступающее положение центральных резцов и их длину, потому что идеальная окклюзия является как эстетическим, так и физиологическим эталоном.
Еще одна причина, почему не стоит методично формировать фронтальное ведение для максимального числа зубов, состоит в следующем: следует помнить о благоприятном механическом поведении адгезивных керамических реставраций.
Другими словами, функциональные характеристики зубов, восстановленных при помощи адгезивных керамических реставраций, можно считать идентичными характеристикам интактных естественных зубов. Особое внимание следует уделить поддержанию и восстановлению адекватного и функционального фронтального ведения, независимо от того, требует ли это новых реставраций или нет.
Нет никаких научных доказательств, указывающих на то, что это идеальное состояние окклюзии невозможно воссоздать у пациентов со стертыми зубными рядами и нарушениями окклюзии. Фактически, АКР, установленные на стертые и сломанные зубы в начале 1990-х годов и наблюдаемые более 5 лет, выдерживают сравнение с традиционными керамическими винирами и вкладками. Такой высокий уровень успешных попыток обусловлен малоинвазивным подходом, который в любом случае может быть методом выбора для пациентов со стертыми зубными рядами.
Следует отдельно сказать о том, что для показаний типов IIС и IIIA комфортный и эстетичный результат лечения является следствием специально разработанной диагностической стратегии, позволяющей пересмотреть линию улыбки, которая должна соответствовать уникальному характеру и индивидуальности пациента (рис. 6i и 6j). В большинстве случаев восстановление выступающего положения передних зубов имеет положительное социальное и личностное воздействие, о котором в конечном счете сообщает пациент (ср. рис. 6a и 6h).
Восстановление выступюащего положения центрального резца в улыбке пожилых пациентов. Главной жалобой пациента был недостаток объема и длины обоих центральных резцов (7а, 7b). Левый центральный резец был депульпирован и изменен в цвете (7с). Предварительные этапы включали внутреннее отбеливание левого центрального резца и замену старых межзубных композитных реставраций (7d). Эндодонтическая полость была частично заполнена стеклоиономером, а затем покрыта слоем композита. Керамические виниры позволили в значительной мере восстановить вестибулярный объем коронки и ее длину (7е-7g). Нижняя губа «перестроила» себя в соответствии с вновь созданной резцовой линией (7i). Интраоральный снимок по прошествии более 4 лет клинического наблюдения (7h). Интактные зубы состарились и потемнели, а зубы с винирами и связанный с ними пародонт остаются неизменными.
Как было указано в обсуждении показаний типа I, нет никаких причин отказываться от виниров в случае депульпированных зубов с показаниями типа II (рис. 7), кроме случаев тяжелого повреждения тканей зубов. Вообще, не рекомендуется закрывать виниром полость эндодонтического доступа или использовать штифты. Эти предосторожности позволяют облегчить повторный доступ в пульповую камеру и допускают повторное отбеливание по необходимости.
Есть мнение, что тип рекомендуемой финишной резцовой линии зависит от типа и объема резцового покрытия. Формирование небольшого нёбного скоса, которое обычно используется, следует иногда заменять созданием более простой финишной линии, такой как краевое скругление, особенно на стертых резцах. Эти варианты можно объяснить с научной точки зрения функциональным распределением напряжений в ходе протрузионных движений нижней челюсти.