Выбор местного анестетика в терапевтической стоматологии и эндодонтии
Эффективная местная анестезия — основа контроля над болью в эндодонтии и терапевтической стоматологии. Независимо от навыков врача лечение и ведение пациента затруднены или невозможны без эффективного обезболивания. В данной главе рассмотрены фармакологические свойства местных анестетиков, сравнительные преимущества и ограничения различных анестетиков и способы их введения. В других главах данной книги приведена информация по применению местных анестетиков при диагностике и лечении пациентов с неотложными состояниями.
Авторы предполагают, что читатель знаком с различными техниками введения анестетиков; для освещения данного вопроса обратитесь к источникам.
а) Механизмы действия анестетиков. На большинстве курсов по фармакологии в стоматологии говорится о том, что местные анестетики блокируют натриевые каналы путем разделения на 2 типа: незаряженную основную форму молекулы (RN), которая проникает сквозь мембрану клеток, и заряженную кислотную форму молекулы (RNH+), которая прикрепляется к внутренней поверхности натриевого канала. При первом рассмотрении такая модель кажется довольно точной.
Однако молекулярные исследования доказали существование как минимум 9 подтипов потенциалозависимых натриевых каналов (Na+-канал), различающихся по экспрессии, биофизическим свойствам и роли в проведении периферической боли (табл. 1). Данные каналы имеют важное клиническое значение. Более того, описано несколько групп пациентов с генетической мутацией Na+-каналов, которая значимо повлияла на их болевую чувствительность.
Большое количество разновидностей Na+-каналов можно разделить на каналы, блокируемые токсином [тетродотоксин (ТТ)], и резистентные к нему (TT-R). Большинство TT-R-каналов обнаруживают в ноцицепторах (например, Nav 1.8 и Nav 1.9). Данные каналы также относительно резистентны к местным анестетикам и чувствительны к простагландинам (ПГ). Как объясняется далее в главе, наличие TT-R натриевых каналов может объяснить тот факт, что применение местных анестетиков менее эффективно у пациентов с одонталгией. Многие побочные эффекты местных анестетиков связаны с их способностью блокировать другие Na+-каналы, расположенные в ЦНС или в сердце (см. табл. 1).
Na+-каналы состоят из α- и β-субъединиц. α-Субъединица служит датчиком напряжения, приводя к активации канала и прохождению по нему иона натрия, когда канал определяет электрическое поле. Биологической основой электроодонтометрии, таким образом, является создание небольшого электрического поля, проходящего сквозь пульпу зуба, которое может активировать Na+-каналы. Интересно, что сенсибилизация TT-R-каналов с помощью ПГ снижает порог активации и увеличивает число ионов натрия, протекающих через канал.
Иными словами, увеличение уровня ПГ вследствие воспаления сенсибилизирует TT-R-каналы, приводя к более сильной активации более слабыми стимулами, чем и можно объяснить повышенную реакцию на электроодонтометрию у пациентов с необратимым пульпитом.
У местных анестетиков есть другие механизмы, которые могут вносить вклад в их фармакологические свойства при лечении одонтогенной боли. Например, местные анестетики могут регулировать отдельные рецепторы, связанные с G-белком (серпентиновые рецепторы, GPCRs). GPCRs являются крупным семейством рецепторов клеточной мембраны, многие группы стоматологических лекарственных средств (например, опиоиды, катехоламины) и эндогенные медиаторы реализуют свое действие путем активации специфических серпентиновых рецепторов и связанных с ними вторичных сигнальных путей. В исследованиях предполагают, что местные анестетики ингибируют G-альфа-q (Gαq), разновидность GPCR, к которым относят рецепторы, активируемые медиаторами воспаления, такими как брадикинин. Таким образом, местные анестетики могут блокировать действие основного гипералгезического агента.
В других исследованиях выявили, что местные анестетики усиливают действие С-альфа-i (Gαi) класса GPCR. Это может существенно усиливать действия вазоконстрикторов, в том числе недавно обнаруженный аналгетический эффект, который вазоконстрикторы осуществляют, ингибируя ноцицепторы пульпы. Продолжающаяся альтерация функции GPCR может объяснить тот факт, что обезболивание, достигнутое при помощи анестетиков длительного действия, сохраняется дольше периода анестезии. Необходимо больше исследований этого удивительного аспекта фармакологии местных анестетиков.
б) Местные анестетики, доступные в клинической практике. Наиболее распространенные формы инъекционных анестетиков относятся к классу амидов. В 2003 г. ADA утвердила единую цветовую кодировку для стоматологических карпул, чтобы избежать путаницы между торговыми марками (табл. 2). Местные анестетики можно разделить на 3 типа: короткого действия (30 мин обезболивания пульпы), среднего действия (60 мин обезболивания пульпы) и длительного действия (>90 мин обезболивания пульпы). Однако в клинической практике обезболивание не всегда отвечает данным требованиям, оно зависит от того, для какой анестезии используется местный анестетик — для проводниковой или инфильтрационной. Например, бупивакаин относится к анестетикам длительного действия, когда его используют для блокады НАН.
Однако если его применяют для инфильтрационной анестезии передних зубов, его длительность меньше, чем у 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 (более подробно это обсуждается ниже в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
в) Выбор местного анестетика: возможные побочные эффекты, анамнез и тревожность перед лечением. Возможные побочные эффекты. Возможные побочные реакции местных анестетиков можно разделить на 6 основных категорий: сердечно-сосудистые реакции, системные эффекты, метгемоглобинемия, парестезия периферических нервов, аллергические реакции на анестетик и/или латекс и реакции на анестетики, содержащие сульфитный антиоксидант. Данные реакции варьируют от довольно частых (например, тахикардия после внутрикостного введения 2% лидокаина с адреналином 1:100 000) до очень редких (например, аллергические реакции на лидокаин).
1. Сердечно-сосудистые реакции. Несмотря на то что классические научные исследования свидетельствуют: для проявления сердечно-сосудистых эффектов требуются большие дозы или внутривенное введение местных анестетиков, — известно, что даже сравнительно небольшое количество адреналина может вызвать измеримую тахикардию после проводникового или внутрикостного введения. Некоторые авторы сообщили об увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) при инфильтрационной и проводниковой анестезии 2% лидокаина с адреналином 1:100 000; другие говорили об отсутствии значимых изменений ЧСС или о клинически незначимых изменениях. Когда была предоставлена конкретная информация о дозировке и увеличении ЧСС, в нескольких исследованиях было обнаружено среднее увеличение ЧСС.
В 2 исследованиях обнаружили увеличение в среднем на 4 уд./мин при применении приблизительно 20 мкг адреналина; в 3 работах отметили увеличение на 10-15 уд./мин при 45-80 мкг адреналина; и в одном исследовании установили увеличение примерно на 21 уд./мин при применении 144 мкг. Таким образом, увеличение количества адреналина при инфильтрационной или проводниковой анестезии увеличивает вероятность подъема ЧСС.
Тахикардия после инъекции в первую очередь является фармакологическим эффектом. Сердечно-сосудистые эффекты — это результат стимуляции α-адренорецепторов при системном распространении вазоконстриктора по сосудам. Пациент может также сообщить об учащении сердцебиения, связанном с тревогой или страхом, или может испытывать кратковременную тахикардию и изменение артериального давления. Большие дозы или непреднамеренное внутривенное введение может привести к развитию токсической реакции на лидокаин и угнетению ЦНС. Для уменьшения риска подобной ситуации врач должен всегда проводить аспирационную пробу перед инъекцией, вводить препарат медленно и выбирать дозировку в соответствии с рекомендациями. Максимально допустимая дозировка местных анестетиков представлена в табл. 2.
2. Системное действие. Острая токсическая реакция от передозировки местного анестетика часто является результатом непреднамеренного внутривенного введения или накопления большой дозы (например, при повторных инъекциях) анестетика. Как указано в табл. 1, Na+-каналы находятся в ЦНС и миокарде — в двух основных локализациях для токсической реакции, вызванной анестетиком. Несмотря на то что системное действие местных анестетиков встречается редко, оно может включать начальную фазу возбуждения (подергивание мышц, тремор, большие судорожные припадки) и следующую за ней фазу торможения (седацию, гипотонию и остановку дыхания). Следует отметить, что в первую очередь при данном нежелательном состоянии нужно оказать симптоматическую помощь (возможно, включающую сердечно-легочную реанимацию, поддержание проходимости дыхательных путей и дополнительное обеспечение кислородом).
Гипотонический криз с дыхательной недостаточностью также считают результатом повышенной чувствительности к местным анестетикам; таким пациентам следует провести аллергологическое обследование. Для уменьшения риска системного влияния местных анестетиков врач всегда должен проводить аспирационную пробу перед инъекцией и выбирать дозировку в соответствии с принятыми рекомендациями (см. табл. 2). Finder и Moore предложили «правило 25» в качестве простого способа запоминания максимально допустимой дозы местного анестетика: при использовании готовых карпул местного анестетика, как правило, безопасно применение одной карпулы на 25 фунтов (11,3 кг) веса пациента, например, 6 карпул для пациента весом 150 фунтов (67,5 кг).
3. Метгемоглобинемия. В ходе биотрансформации отдельных местных анестетиков (например, прилокаина, бензокаина, артикаина и в меньшей степени лидокаина) может образовываться метаболит, который вызывает метгемоглобинемию, что часто проявляется через несколько часов после введения местного анестетика. К типичным симптомам относят цианоз, одышку, рвоту и головную боль. В исследовании, посвященном метгемоглобинемии, вызванной бензокаином, 67% описанных нежелательных эффектов бензокаина были связаны с метгемоглобинемией; из них 93% возникли при применении бензокаина в виде спрея, и только 1 случай включал его использование в виде геля.
4. Парестезия периферических нервов. Постинъекционная парестезия является редким нежелательным эффектом местных анестетиков. Частота парестезии (захватывающей губу и/или язык), связанной с применением артикаина и прилокаина, была выше, чем при использовании лидокаина или мепивакаи-на. В другом исследовании оценивали пациентов с диагнозом «повреждение нижнего альвеолярного и/или язычного нерва», которое может возникнуть только при проводниковой анестезии, и выявили, что в 35% случаев парестезия была вызвана препаратами лидокаина, а в 30% случаев — препаратами артикаина. Резюме: невозможно определить диспропорциональное поражение нервов при применении артикаина, хотя данная интерпретация не свидетельствует о больших различиях в клиническом использовании данных двух анестетиков. Тем не менее при возникновении парестезии важно описать область с изменившейся чувствительностью со слов пациента, тип изменения чувствительности (например, анестезия, парестезия или дизестезия) и обеспечить регулярное динамическое наблюдение.
5. Аллергические реакции на местные анестетики и латекс. Местные анестетики группы амидов, по всей видимости, имеют низкую иммуногенность и поэтому крайне редко вызывают аллергические реакции. В одном исследовании с участием более 140 пациентов, специально направленных для проведения аллергологического обследования вследствие нежелательных эффектов после введения местного анестетика, не зарегистрировали ни одного случая гиперчувствительности к чрескожным местным анестетикам, однако клинические случаи возникновения реакций гиперчувствительности после применения местных анестетиков опубликованы были. Некоторое беспокойство было вызвано тем, что наличие латексного стоппера в карпуле с анестетиком может быть источником аллергена для пациентов с аллергией на латекс. В обзоре литературы по данному вопросу (1966-2001) Shojaei и Haas пришли к заключению, что некоторые доказательства воздействия аллергена латекса существует, хотя исследования, посвященного причинно-следственным связям данного явления, не опубликовано.
Препараты местных анестетиков, содержащих вазоконстрикторы, также содержат сульфиты, препятствующие окислению данного компонента. О реакциях, вызванных сульфитами, стало известно после доклада о 6 случаях смерти после посещения овощной закусочной или употребления домашнего вина. Общие признаки и симптомы включают псевдоаллергические рекции: крапивницу, бронхоспазм и анафилаксию. К факторам риска относятся активное течение астмы в анамнезе (возможно, 5% астматиков находятся в группе риска) и атопическую аллергию. Возможной альтернативой для таких пациентов является использование местных анестетиков без вазоконстриктора. В стоматологии не зарегистрировано ни одной реакции на сульфиты, возможно, из-за их сравнительно малого содержания в карпуле анестетика.
в) Влияние системных заболеваний или состояний на применение местных анестетиков. Установлено, что у пациентов с высоким давлением (при значениях систолического давления выше 200 мм рт.ст. или диастолического — выше 115 мм рт.ст.), аритмией, нестабильной стенокардией, у перенесших инфаркт миокарда или инсульт менее 6 мес назад, или у лиц с тяжелой формой сердечно-сосудистой патологии следует избегать применения вазоконстрикторов. При этом вышеописанные состояния являются противопоказанием к плановому стоматологическому лечению. Возможно возникновение проблем и у пациентов, принимающих антидепрессанты, неселективные p-блокаторы, препараты от болезни Паркинсона и кокаин. У таких пациентов для блокады НАН можно использовать мепивакаин (3% карбокаин).
Как выяснилось, алкоголики более чувствительны к болезненной стимуляции. У алкоголиков с депрессией эффект обезболивания пульпы может быть снижен. В противоположность этому, алкоголики, бросившие пить, могут не иметь риска недостаточного обезболивания при местной анестезии.
Любой широко доступный местный анестетик безопасен для применения у беременных или кормящих женщин. При лечении беременных пациенток более важно устранить источник боли при выполнении эндодонтического лечения по показаниям; это уменьшит необходимость в приеме системных медикаментов.
Местные анестетики могут взаимодействовать с препаратами, которые принимает пациент, поэтому абсолютным требованием является тщательный сбор анамнеза. Возможное межлекарственное взаимодействие возникает в первую очередь с вазоконстриктором в препаратах местного анестетика (табл. 3). Осмотрительное применение растворов местных анестетиков без вазоконстриктора (например, 3% мепивакаина) является разумной альтернативой для взрослых пациентов.
В исследованиях обнаружили, что женщины сильнее, чем мужчины, стараются избежать боли, хуже ее принимают и больше боятся. В одном исследовании выявили, что женщины считают послеоперационную боль более интенсивной, чем мужчины, однако мужчин сильнее беспокоит несильная боль длительностью несколько дней. В другом исследовании выявлены гендерные различия при устранении боли после эндодонтического лечения. Тревожность также может вызывать различия в болевых реакциях у мужчин и женщин. Кроме того, болевой порог значительно меняется на разных стадиях менструального цикла. В других исследованиях обнаружили, что женщины чувствуют большее облегчение боли при применении агонистов к-опиодных рецепторов (например, пентазоцина) после эндодонтического лечения. Врачам необходимо принимать во внимание, что женщины могут реагировать на боль иначе, чем мужчины.
г) Обезболивание в клинической практике и пути введения анестетика. Растет признание того факта, что научно обоснованное лечение предлагает превосходный источник информации, который должен стать частью лечения наряду с клиническими навыками врача и нуждами пациента. Во многих областях стоматологии это понятие ограничено, поскольку проводилось мало рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых клинических исследований. Однако это не относится к стоматологической фармакологии. Проницательный врач может принимать обоснованные решения по выбору различных местных анестетиков и путям их введения, основываясь на большой статистике хорошо построенных клинических исследований. Последующее обсуждение касается клинических аспектов местной анестезии с особым акцентом на восстановительной стоматологии и эндодонтии.
