а) Дополнительная иннервация: челюстно-подъязычный нерв. Челюстно-подъязычный нерв является дополнительным нервом, с которым чаще всего связывают неудачи при анестезии нижней челюсти. В контролируемом клиническом испытании сравнивали только мандибулярную анестезию и блокаду НАН и челюстно-подъязычного нерва при помощи 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 (рис. 1), что было возможно благодаря применению стимулятора периферических нервов.
Исследователи установили, что введение анестетика в область челюстно-подъязычного нерва значимо не усилило анестезию пульпы при блокаде НАН (рис. 2), поэтому данная работа не поддержала гипотезу о том, что челюстно-подъязычный нерв является главным фактором в неудаче проводниковой анестезии НАН.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует появление двойных каналов с двух сторон (тип 1 по Nortje). Такой анатомический вариант следует дифферениировать от патологического состояния и учитывать при заборе костных блоков в заднем отделе нижней челюсти.
(Справа) Панорамный реформат КЛКТ визуализирует аномалию нижнечелюстного канала, которая расположена очень близко к нижней границе нижней челюсти, при этом подборолочное отверстие находится в нижней кортикальной пластинке нижней челюсти в области первого моляра.
Рисунок 1. Место вкола для блокады челюстно-подъязычного нерва.
Рисунок 2. Наступление анестезии первого моляра нижней челюсти: сравнение комбинации челюстно-подъязычной инфильтрации и мандибулярной анестезии с только мандибулярной анестезией. Результаты определялись по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 60 мин. Значимой разницы между двумя техниками не выявлено.
б) Точность введения. Теоретически считается, что неточное введение приводит к недостаточной анестезии на нижней челюсти, однако в ряде исследований установили, что использование ультразвукового исследования, стимулятора периферических нервов или рентгенографии для контроля положения иглы при проводниковой анестезии НАН не приводит к более успешному обезболиванию пульпы. Авторы данных работ предположили, что раствор анестетика распространялся по пути наименьшего сопротивления, что определялось фасциальными плоскостями и структурами, расположенными в крылочелюстном пространстве.
Данные исследования обратили внимание на важную клиническую проблему: недостаточность анестезии пульпы не обязательно является результатом неточного введения.
в) Отклонение иглы. Выдвинуто предположение, что отклонение иглы является причиной неудачи при мандибулярной анестезии. В нескольких исследованиях in vitro выявили, что скошенные иглы, как правило, отклоняются в направлении стороны без скоса (т.е. в противоположную от скоса сторону).
Для компенсации такого отклонения предложена двунаправленная техника вращения иглы при помощи компьютерной системы доставки местного анестетика (КСДМА), в которой узел наконечника и игла осуществляют вращение, похожее на вращение ручного эндодонтического напильника. Выявлено, что данная техника уменьшает отклонение иглы при ее введении. В контролируемом клиническом испытании сравнили успех традиционной мандибулярной анестезии при использовании двух методов введения иглы.
Тем не менее не выявлено значимой разницы в успехе анестезии при введении иглы скосом от ветви нижней челюсти, таким образом, чтобы игла отклонялась по направлению к нижнечелюстному отверстию (50% успеха), и при двунаправленной технике вращения иглы (56% успеха). Ни одна техника не привела к приемлемому уровню успеха анестезии у пациентов с симптоматическим необратимым пульпитом.
г) Скос иглы и успех. У пациентов без выраженной симптоматики ориентация скоса иглы против или по направлению к ветви нижней челюсти не повлияла на результат проводниковой анестезии. Таким образом, нет необходимости применять иглы с маркерами, указывающими положение скоса иглы.
д) Скорость введения и успех. Медленная блокада НАН увеличивает вероятность успеха по сравнению с быстрым введением, но не у пациентов с необратимым пульпитом.
е) Перекрестная иннервация. Перекрестная иннервация от НАН противоположной стороны является причиной неудачи при обезболивании передних зубов при проводниковой анестезии НАН. Экспериментально перекрестная иннервация встречается у резцов, но она играет незначительную роль в неудачах при мандибулярной анестезии.
ж) Рыжий цвет волос. В общей медицине у рыжеволосых женщин отмечено снижение эффективности лидокаина при подкожном введении и повышение потребности в десфлуране. Однако в стоматологии рыжий цвет волос не связан с вероятностью успеха мандибулярной анестезии, несмотря на то что доказана его связь с более высокими уровнями стоматологической тревожности.
з) Теория о том, почему происходят неудачи при проводниковой анестезии нижнеальвеолярного нерва в терапевтической стоматологии. Теория центрального ядра может служить наилучшим объяснением причин неудач при мандибулярной анестезии. Согласно ей, нервы, расположенные снаружи нервного пучка, иннервируют моляры, а расположенные внутри пучка — передние зубы (рис. 3). Даже если депо анестетика создано в правильном месте, раствор может не проникнуть в нервный ствол и не достигнуть всех нервных окончаний для обеспечения достаточной блокады.
Рисунок 3. Теория центрального ядра. Аксоны в мантии пучка относятся к молярам, а аксоны в центре — к передним зубам. Раствор местного анестетика диффундирует через мантию к ядру.
Несмотря на то что данная теория может объяснить большую экспериментальную вероятность неудачи мандибулярной анестезии в области передних зубов по сравнению с боковыми, она не объясняет повышенную частоту неудач, которая наблюдается в болезненных зубах.
