Междисциплинарное планирование эндодонтического лечения
а) Оценка состояния пародонта. Обширные периодонтальные поражения могут осложнить эндодонтический прогноз. Поражения, имеющие эндодонтический и периодонтальный компоненты, могут потребовать консультации эндодонтиста или периодонтолога, чтобы получить больше информации для дальнейшего прогноза.
В 4-летнем ретроспективном исследовании было обнаружено, что потеря прикрепления и периодонтальный статус влияли на эндодонтический прогноз моляров с пролеченными корневыми каналами. Крайне важно, чтобы стоматолог знал о периодонтальных факторах, которые могут повлиять на прогноз эндодонтического лечения, например, о перфорациях корня, потере костной ткани и клинической потере прикрепления.
При определении прогноза зуба с эндодонтическим/ периодонтальным поражением следует учесть ряд важных факторов. Определение жизнеспособности пульпы и протяженность периодонтального дефекта имеют решающее значение при определении прогноза и разработке плана лечения зуба с эндодонтическим/периодон-тальным поражением.
При первичном эндодонтическом поражении пульпа невитальна (рис. 1 и 2), в то время как при первичном поражении периодонта пульпа сохраняет жизнеспособность. Истинные комбинированные эндодонто-периодонтальные поражения встречаются реже. Комбинированное поражение обнаруживают, когда эндодонтический патологический процесс распространяется коронально и объединяется с периодонтальным карманом, прогрессирующим апикально. Для такого типапораженияхарактернызначимая потеря прикрепления и сомнительный прогноз.
Рисунок 1. А. Воспаленная, отечная ткань между зубами [стрелка) вследствие острой эндодонтической патологии. В. Восстановление мягких тканей [стрелка] через 3 дня после начала эндодонтического лечения. С. Околокорневая патология. D. Завершенное эндодонтическое лечение. E. При осмотре через 1 год — заживление перирадикулярных тканей.
Рисунок 2. Большой костный дефект, связанный с зубом 35, восстановился после эндодонтического лечения. Зуб был невитальный, а на поражение пульпы указывало отсутствие значимой глубины кармана при обследовании периодонта.
Рентгенологические признаки комбинированных эндодонто-периодонтальных поражений могут быть схожи с таковыми при вертикальном переломе зуба. Лечение истинных комбинированных поражений требует и эндодонтической, и периодонтальной терапии. Последовательность этапов лечения зависит от первоначальных жалоб.
Прогноз и лечение каждого типа эндодонто-периодонтальных заболеваний различаются. Первичное эндодонтическое заболевание следует лечить только путем эндодонтической терапии, прогноз обычно хороший. Первичное поражение периодонта следует лечить только путем периодонтальной терапии, а прогноз зависит от тяжести заболевания и реакции пациента на лечение.
Патогенез поражения можно лучше понять после проверки чувствительности, обследования периодонта, рентгенографической оценки и анализа стоматологического анамнеза. При планировании протяженных ортопедических конструкций необходимо учитывать возможный риск включения зуба с сомнительным прогнозом. Нерационально включать хроническую проблему в конструкцию нового протеза (рис. 3).
Рисунок 3. Зуб 46 имеет плохой прогноз. При обследовании периодонта зонд достиг верхушки дистального корня. В данном случае показано удаление, и оно должно быть проведено как можно скорее, чтобы предотвратить дальнейшее разрушение кости в медиальной части зуба 47. Сохранение места для имплантата — еще один фактор в планировании лечения в данном случае.
б) Хирургическая оценка. Хирургическая оценка особенно ценна при диагностике неодонтогенных поражений. Биопсия — это исчерпывающий метод диагностики костной патологии, которая может имитировать поражения эндодонтической природы. При планировании повторного лечения врач должен определить, какое лечение пациенту подходит больше: нехирургическое, хирургическое или комбинированное. На принятие решения влияют сложные реставрации, штифты и рентгенографическая оценка предыдущего эндодонтического лечения.
К эндодонтической хирургии часто прибегают при попытке улучшить апикальную герметизацию и скорректировать неудачу нехирургического лечения. Важно, чтобы врач понимал путь бактериального проникновения. Например, дефект реставрации или рецидив кариеса приведут к микроподтеканию в пространство корневого канала. Если не выявить данное условие, апикальная хирургия будет непредсказуема (рис. 4).
Рисунок 4. 4 года после эндодонтического лечения пациент жалуется на боль и отечность, связанные с зубом 13. На первый взгляд, была показана апикальная хирургия. Однако дальнейшее рентгенографическое исследование выявило истинную причину неудачи эндодонтического лечения. Первоначальный доступ через коронку или кариес нарушил корональную герметизацию, и возник вторичный кариес.
При обнаружении дефектной реставрации ее следует заменить, чтобы предотвратить проникновение бактерий. Эндодонтическая хирургия также может быть выполнена в качестве первичной манипуляции при кальцифицирующих изменениях. В таких случаях, используя хирургию в качестве первичного лечения, можно достигнуть апикальной герметизации, сохранив коронку зуба. План лечения в таких случаях разрабатывают после просмотра множества рентгенограмм и определения возможности завершить нехирургическое лечение, не разрушая функционирующую коронку или естественный зуб.
Эндодонтическая хирургия без предварительного нехирургического лечения должна быть последней попыткой лечения и только в том случае, если проведение нехирургического лечения невозможно.
Обзор наилучших доказательств для альтернативного лечения является важным аспектом планирования лечения зуба после неудачного эндодонтического лечения. Доказательства, касающиеся потенциала заживления после эндодонтической хирургии, являются важным фактором в ведении состояния после лечения. В многочисленных исследованиях были изучены исходы апикальной хирургии, и результаты значительно различаются. Такая разница может отражать различия в исходах или технике выбора случая, периоде наблюдения и методологии.
В одном проспективном исследовании выявили, что отношение шансов сохранения заболевания в зубах с обширными поражениями до лечения и пломбировкой корневых каналов соответствующей длины до лечения повышено. В другом исследовании обнаружено, что у пациентов, которые обращались с болью на момент первичного обследования перед операцией, отмечалась значимо меньшая частота заживления через 1 год по сравнению с пациентами, у которых при первичном обследовании боли не было.
Также следует отметить, что состояние периодонта зуба, включая уровень межпроксимальной кости и степень потери маргинальной кости, значимо влияет на долгосрочный прогноз ПА-хирургии. Более того, выявлено, что изолированные эндодонтические поражения имеют гораздо более высокий показатель успеха через 1 год и 5 лет (92,5%) по сравнению с комбинированными эндодонто-периодонтальными поражениями (77,5%).
Существенные изменения произошли в хирургических технологиях и материалах: появление микроскопии, эндоскопии и ультразвукового оборудования наряду с усовершенствованием материалов для ретроградного пломбирования отражают важные изменения в хирургической технике. Исследование исходов лечения, в котором сравнивали традиционную апикальную хирургию и эндодонтическую микрохирургию, показало, что вероятность успеха при эндодонтической микрохирургии была в 1,58 раза выше, чем при традиционной апикальной хирургии.
В другом исследовании, сравнивавшем техники эндодонтической микрохирургии с применением сильного увеличения и без него, выявили, что разница в вероятности успеха между группами была статистически значимой для моляров, но для премоляров или передних зубов значительной разницы не выявлено. В некоторых хирургических случаях доказала свою ценность КЛКТ, которая создает 3D-изображения зубов, патологии и прилежащих анатомических структур, что, в свою очередь, полезно для определения положения нижнечелюстного канала, подбородочного отверстия, верхнечелюстной пазухи и полости носа.
в) Оценка возможности восстановления и протезирования. Успех восстановления может быть под угрозой из-за ряда причин. Кариес корня ниже уровня кости (возможно, требующий удлинения коронки), неблагоприятное соотношение длины коронки и корня и протяженные периодонтальные дефекты или неправильное положение зубов могут серьезно повлиять на окончательное восстановление. Данные проблемы необходимо выявить до начала эндодонтического лечения. В сложных случаях план восстановления должен быть составлен перед началом эндодонтического лечения. Некоторые зубы можно вылечить эндодонтически, но они не подлежат восстановлению или представляют возможные осложнения восстановления из-за большого размера протеза.
Уменьшение структуры коронки зуба под реставрацией, покрывающей зуб целиком, затрудняет эндодонтический доступ из-за уменьшенного обзора и отсутствия рентгенографических данных об анатомии полости зуба. Нередко во время создания эндодонтического доступа реставрации повреждаются (см. рис. 4). При возможности перед эндодонтическим лечением реставрацию следует удалить.
После эндодонтического лечения обычно предполагается восстановление с полным покрытием зуба. В систематическом обзоре выживаемости зубов после нехирургического лечения корневых каналов (НЛКК) было обнаружено 4 фактора, имеющих значение для срока службы зубов:
- Восстановление коронки после лечения корневых каналов.
- Зуб имеет и медиальный, и дистальный проксимальные контакты.
- Зуб не служит опорой для съемного или несъемного протеза.
- Тип зуба, особенно важно, чтобы это был не моляр.
В другом систематическом обзоре выявили, что шансы на заживление апикального периодонтита возрастают при соответствующем лечении корневых каналов и адекватном их восстановлении. Однако можно ожидать не таких хороших клинических исходов при адекватном пломбировании канала/несоответствую-щем восстановлении и неполноценном пломбировании канала/адекватном восстановлении коронки, без значимого различия в шансах на выздоровление между этими сочетаниями. Такие данные позволяют предположить, что качество восстановления коронки зуба так же важно, как и качество эндодонтического лечения. Таким образом, для увеличения успеха лечения настоятельно рекомендуют обсуждать план восстановления зуба с пациентом и, при возможности, с врачом, направившим пациента, до начала лечения.
г) Эндодонтическое лечение или имплантация. Успешное развитие дентальной имплантологии как предсказуемого метода замещения отсутствующих зубов положительно влияет на лечение пациентов. Теперь у врача есть дополнительная возможность, которую он может учитывать при составлении плана лечения пациента с отсутствующим зубом или зубами. Более сложно принять решение, проводить или нет эндодонтическое лечение зуба с сомнительным прогнозом, может быть, лучше удалить его, заместив одиночным имплантатом. В многочисленных исследованиях оценивали как нехирургическое эндодонтическое лечение, так и внутрикостную дентальную имплантацию.
Невозможно сравнить исследования, посвященные исходам, из-за разнообразия в методологиях исследования, периодах наблюдения и критериях успеха или неудачи. Обзор исследований, посвященных исходам, указывает на необходимость проведения рандомизированных контролируемых испытаний с использованием стандартизированных или похожих методик, которые смогут обеспечить более высокий уровень доказательств и которые можно будет использовать для решения важных клинических вопросов о прогнозе.
Обобщение имеющихся данных указывает на то, что и первичное эндодонтическое лечение, и одиночная дентальная имплантация довольно предсказуемы при соответствующем планировании и лечении. В исследовании проведена оценка клинического и рентгенографического успеха первичного эндодонтического лечения 510 зубов через 4 и 6 лет. Обнаружено, что 86% зубов были излечены, 95% остались бессимптомными и функционирующими. В другом исследовании оценили исходы эндодонтического лечения 1 462 936 зубов. Более 97% зубов сохранились через 8 лет. В аналогичном исследовании обнаружено, что в целом 89% из 4744 зубов сохранились в полости рта через 5 лет после эндодонтического лечения.
В исследовании, посвященном исходам эндодонтического лечения 1312 пациентов в клиниках общей практики со средним периодом наблюдения 3,9 лет, выявлена комбинированная частота неудач 19,1% и сделан вывод, что «частота неудач эндодонтического лечения выше, чем было заявлено ранее в общей практике в соответствии с результатами исследований на основе данных стоматологических страховых претензий».
Совет по научным вопросам ADA сообщает о высоких показателях выживаемости внутрикостных имплантатов. Оценка 10 исследований более 1400 имплантатов продемонстрировала показатели выживаемости от 94,4% до 99% со средним значением 96,7%. При таких высоких значениях выживаемости при эндодонтии и установке одиночных имплантатов врач должен учитывать множество факторов в контексте наилучших доступных доказательств.
Большинство современных исследований указывает на отсутствие значимого различия в долгосрочном прогнозе между восстановленным эндодонтическим лечением и установкой одиночных имплантатов.
В ретроспективном перекрестном исследовании, в котором сравнивали первичное нехирургическое эндодонтическое лечение и установку одиночных имплантатов, предположили, что восстановленные эндодонтически леченные зубы и одиночные имплантаты имеют сходные показатели выживаемости, хотя группа имплантатов показала более длительное среднее значение и медиану времени для приобретения функции и большую частоту осложнений после лечения, требующих последующего лечебного вмешательства.
Обзор обобщил наилучшие имеющиеся фактические данные, касающиеся факторов, влияющих на планирование лечения с сохранением зуба путем эндодонтического лечения или заменой его на одиночный имплантат. Рассмотренные факторы включали возможность протезирования естественного зуба, качество костной ткани, эстетические требования, соотношение цены и пользы, системные факторы, возможность возникновения побочных эффектов и предпочтения пациента. Авторы сделали вывод, что эндодонтическое лечение зубов представляет собой выполнимый, практичный и экономичный путь к сохранению функции в огромном количестве случаев, а дентальные имплантаты служат хорошей альтернативой при отдельных показаниях, когда прогноз эндодонтического лечения неудовлетворительный.
Помимо результата лечения, существуют и другие аспекты лечения, которые врач должен учитывать при составлении плана лечения. В исследовании, оценивающем качество жизни пациентов, прошедших эндодонтическое лечение и имплантацию, результаты показали высокий уровень удовлетворенности обоими методами лечения. Одно исследование показало, что по сравнению с повторным эндодонтическим лечением моляра и фиксированными частичными протезами восстановление с опорой на имплантаты, несмотря на высокий показатель выживаемости, оказалось наименее рентабельным лечением.
В другом исследовании обнаружили, что «эндодонтически пролеченные естественные зубы могут обеспечивать более эффективный окклюзионный контакт при жевании по сравнению с конструкциями с опорой на имплантаты, что приводит к более эффективному жеванию».
Еще одним важным фактором является состояние здоровья пациента. Имплантаты требуют хирургического вмешательства, проведение которого может быть невозможно из-за медицинского статуса пациента. Одна из проблем — сахарный диабет. Однако доказано, что остеоинтеграция имплантата у таких пациентов может быть достигнута при хорошем гликемическом контроле.
Очевидно, что наилучшее решение для пациентов — сохранение естественных зубов при хорошем долгосрочном прогнозе. Неразумно удалять зуб, если можно выполнить эндодонтическое лечение с хорошим прогнозом. Нерационально для пациента также вкладываться в эндодонтическое лечение, изготовление штифтовой конструкции и коронки на зуб с довольно сомнительным прогнозом, если можно установить имплантат с хорошим прогнозом. Важное преимущество эндодонтического лечения заключается в том, что оно позволяет быстро вернуть нарушенному зубному ряду пациента полноценную функцию и эстетику. Это резко контрастирует с использованием временных конструкций с опорой на имплантаты в процессе ожидания остеоинтеграции. Задача состоит в том, чтобы взвесить все возможности до лечения и прийти к рациональному заключению о прогнозе сохранения зуба или установки имплантата.
Интересно, что некоторые усовершенствованные эндодонтические образовательные программы сегодня включают обучение имплантации. Последнее позволит эндодонтистам увеличить свою ценность для пациента и для направляющего стоматолога после составления плана лечения. Такие дополнительно обученные эндодонтисты смогут лучше обеспечить эндодонтическое лечение или установить имплантат в зависимости от наибольшей пользы для пациента.
