Выбор местного анестетика для блокады нижнеальвеолярного нерва в терапевтической стоматологии
а) 2% лидокаин с адреналином 1:100 000. Поскольку наиболее часто неудачи случаются при блокаде нижнеальвеолярного нерва (НАН), необходимо внимательно изучить факторы, влияющие на мандибулярную анестезию. С техникой выполнения блокады НАН можно ознакомиться в доступных учебниках. В последующем обсуждении будет проведен обзор ожидаемых исходов после выполнения традиционной мандибулярной анестезии с применением 1,8 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 (Ксилокаин, лигноспан, октокаин) бессимптомным пациентам.
Несмотря на то что требования к анестезии варьируют в зависимости от стоматологических манипуляций, последующее обсуждение концентрируется на обезболивании пульпы у бессимптомных пациентов и, таким образом, непосредственно относится к эндодонтическому лечению.
б) Успех анестезии. Один из способов определить успех обезболивания при блокаде нерва — доля пациентов, у которых отмечается отсутствие реакции на 2 последовательных электро-одонтометрических испытания в течение 15 мин и отсутствие чувствительности в течение 60 мин. Иными словами, цель — достижение эффекта анестезии через 15 мин и его сохранность в течение 1 ч.
Такой ожидаемый результат одинаково важен как в терапевтической стоматологии, так и при эндодонтическом лечении, поэтому его используют как ориентир для клинически значимой информации, получаемой при исследованиях местных анестетиков. Согласно данному критерию, доля случаев наступления анестезии после блокады НАН варьирует от 10% (центральный резец) до 65% (второй моляр). Важно отметить, что все пациенты из вышеуказанных исследований отмечали положительный губной признак анестезии (например, полное онемение губы); таким образом, полное онемение губы не является признаком анестезии пульпы.
Однако отсутствие онемения мягких тканей служит признаком того, что проводниковая анестезия у этого пациента была выполнена неправильно. Недостижение блокады нерва происходит примерно в 5% случаев, и врачу следует повторить проводниковую анестезию прежде, чем продолжить лечение.
в) Безуспешность достижения эффекта анестезии. Безуспешность достижения эффекта анестезии можно охарактеризовать как долю пациентов, у которых так и не отмечено двух последовательных случаев отсутствия реакции на ЭОД в течение 60 мин. Согласно данному критерию, неудачи при анестезии арбируются от 17% (второй моляр) до 58% (центральный резец).
г) Непродолжительная анестезия. Другим показателем мандибулярной анестезии является ее непродолжительный эффект, что может быть связано с действием раствора анестетика на мембрану нервного окончания (блокированием и разблокированием натриевых каналов). Такое случается примерно у 12-20% пациентов.
д) Медленное наступление. После проведения традиционной мандибулярной анестезии в большинстве случаев ее действие наступает в течение 10-15 мин (рис. 1). Медленное наступление анестезии можно определить как долю пациентов, у которых отсутствовала чувствительность при ЭОД через 15 мин после введения анестетика. На зубах нижней челюсти медленное наступление анестезии встречается у 12-20% пациентов.
Рисунок 1. Наступление анестезии первого моляра нижней челюсти, определяемое как отсутствие реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 60 мин.
е) Длительность. Продолжительность действия пульпарной анестезии на нижней челюсти очень высока. Если удалось достичь действия анестезии первоначально, ее эффект обычно длится около 2,5 ч. На рис. 1 показано время для полного обезболивания пульпы в бессимптомном первом моляре, что определяется долей пациентов, не отреагировавших на раздражитель (ЭОД) в течение 60 мин. У большинства пациентов анестезия наступала в течение 15 мин и сохранялась как минимум 1 ч, но процент успеха у всех обследованных был меньше 100%.
ж) Другие растворы анестетиков для мандибулярной анестезии:
1. Простые растворы: 3% мепивакаин (карбокаин, полокаин, Скандонест) и 4% прилокаин (цитанест плейн). В исследовании, проведенном на добровольцах без стоматологической патологии, эффективность действия чистых 3% мепивакаина и 4% прилокаина при проводниковой анестезии в области НАН была такой же, как при использовании 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 (рис. 2). Клиническое исследование на пациентах с необратимым пульпитом также установило, что 3% мепивакаин и 2% лидокаин с адреналином 1:100 000 имели одинаковое действие при проводниковой анестезии.
Рисунок 2. Наступление анестезии первого моляра нижней челюсти: сравнение 3% мепивакаина и 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. Результаты определялись по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 50 мин. Значимой разницы между растворами не выявлено.
Эти данные поддерживают выбор 3% мепивакаина в качестве местного анестетика в тех случаях, когда медицинские показания или лекарственная терапия предполагают осторожность в применении растворов, содержащих адреналин.
2. 4% прилокаин с адреналином 1:200 000 (цитанест форте и 2% мепивакаин с левонордефрином 1:20 000 (карбокаин с неокобефрином). В исследовании на добровольцах без стоматологической патологии проводниковая анестезия НАН 4% прилокаином с адреналином 1:200 000 или 2% мепивакаином с левонордефрином 1:20 000 так же действовала на пульпу, как и 2% лидокаин с адреналином 1:100 000.
Левонордефрин на 75% активен в отношении α-адренорецепторов и только на 25% — β-адренорецепторов, что на первый взгляд делает его применение более привлекательным, чем адреналина (50% α- и 50% β-активности). При этом левонордефрин производится в дентальных карпулах в концентрации 1:20 000. Большая концентрация левонордефрина имеет те же клинические и системные эффекты, что и адреналин, поэтому у левонордефрина в разведении 1:20 000 нет клинических преимуществ перед адреналином в концентрации 1:100 000.
3. Артиками с адреналином 1:100 000 (септокаин, артикадент, зоркаин). Артикаин считается безопасным и эффективным анестетиком. Он был одобрен к применению в США в апреле 2000 г. и продается в виде 4% раствора с добавлением адреналина в разведении 1:100 000 или 1:200 000. Артикаин относится к классу амидов и состоит из тиофенового кольца (вместо бензольного кольца, как у других амидных местных анестетиков) и дополнительной эфирной связи, за счет которой гидролиз артикаина осуществляется эстеразами плазмы. Оценке действия артикаина посвящено множество исследований, и во всех был сделан вывод о том, что он безопасен при соблюдении дозировки.
У лидокаина и артикаина одинаковая максимально допустимая доза для взрослого пациента — 500 мг (рекомендованная доза 6,6-7 мг/кг), но максимальное число карпул различается из-за отличий в концентрациях препаратов (см. табл. 2).
- Клиническая эффективность артикаина при блокаде нижнего альвеолярного нерва. В имеющихся источниках говорится о том, что статистически эффективность артикаина для проводниковой анестезии НАН такая же, как у других местных анестетиков. При сравнении анестезирующего действия 4% артикаина с адреналином 1:100 000 и 2% лидокаина с адреналином 1:100 000 при блокаде НАН в одном исследовании не выявлено значимого различия между двумя растворами (рис. 3). Еще в 2 исследованиях тоже не выявлено разницы в эффективности между растворами 4% артикаина с адреналином 1:100 000 и 1:200 000.
Рисунок 3. Достижение анестезии первого моляра нижней челюсти: сравнение 4% артикаина с адреналином 1:100 000 и 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. Результаты определялись по отсутствию реакции на электрическую стимуляцию пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение 60 мин. Значимой разницы между растворами не выявлено.
Подводя итог, следует отметить, что повторные клинические исследования не выявили статистически значимого преимущества артикаина перед лидокаином при мандибулярной анестезии.
- Артикаин и неподтвержденное предупреждение страховой компании. В 2006 г. тысячам стоматологов США было отправлено письмо от имени страховой компании Emery & Webb/Ace USA, в котором говорилось: «...Мы заметили, что увеличилось число случаев обратимой и в некоторых случаях необратимой парестезии (после использования септокаина)... Данным письмом мы хотим уведомить Вас об этих случаях в надежде, что Вы не станете жертвой подобной ситуации». Компетентные врачи и лекторы выразили свою озабоченность, было выпущено опровержение: «К сожалению, в Emery & Webb при дальнейшем рассмотрении после совершенной рассылки обнаружили, что оба документа содержали неточности и тревожный тон, который был неоправдан... Emery & Webb не отмечали увеличения числа страховых обращений или исков о ненадлежащем лечении, связанных с артикаином...
Следует прояснить, что Emery & Webb не проводили никаких научных исследований, проб, тестов или других проверок артикаиновых анестетиков и не имеют независимых данных, которые могли бы ограничить его использование».
Врачи должны критически относиться к информации из Интернета или заключениям коллег, поскольку эти сведения могут неточно отражать действительные данные об артикаине.
4. Анестетики длительного действия. Были проведены клинические испытания бупивакаина (Маркаина) и этидокаина среди пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство в полости рта, эндодонтическое и пародонтологическое лечение. Этидокаин был отозван из продажи компанией Dentsply Pharmaceuticals (Йорк, Пенсильвания). Выяснилось, что наступление пульпарной анестезии при использовании бупивакаина происходило позже, чем при применении лидокаина для блокады НАН.
В целом, бупивакаин обеспечивает пролонгированный эффект анестезии и показан к применению в случаях, когда возможно наличие боли после лечения, однако не все пациенты хотят длительно ощущать онемение губы. Следует уточнять у пациента его предпочтения. Несмотря на то что наступление эффекта бупивакаина происходит позже, чем при использовании лидокаина, длительность пульпарной анестезии на нижней челюсти при его использовании почти в 2 раза выше (около 4 ч; рис. 4).
Рисунок 4. Наступление анестезии первого моляра нижней челюсти: сравнение 0,5% бупивакаина с адреналином 1:200 000 и 2% лидокаина с адреналином 1:100 000. Результаты определялись по отсутствию реакции на электрическую стимуляции пульпы на максимальных настройках (процент от 80 показаний) в течение периода в 6 ч. Длительность анестезии при использовании раствора бупивакаина была больше, чем при применении раствора лидокаина.
Ропивакаин (Наропин), относительно новый местный анестетик длительного действия, является структурным гомологом бупивакаина. В ряде исследований выявили, что ропивакаин обладает меньшими возможными токсическим действием на ЦНС и сердечно-сосудистыми эффектами по сравнению с бупивакаином, но имеет аналогичное фармакологическое действие. Ропивакаин и левобупивакаин разрабатываются как потенциально новые местные анестетики на основе их стереохимического строения. Оба соединения являются S-изомерами, предполагают, что они обладают меньшей токсичностью, чем рацемическая смесь бупивакаина, доступная в настоящее время. В клиническом исследовании левобупивакаин оказался более эффективным при уменьшении постоперационной боли через 4 и 24 ч после инфильтрационного введения, чем ропивакаин.
Имея меньший риск сердечно-сосудистых реакций и токсического влияния на ЦНС, ропивакаин и левобупивакаин могут заменить бупивакаин с адреналином в стоматологической практике.
5. Буферизованный лидокаин. Буферизация лидокаина при помощи натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната) повышает pH раствора анестетика. В медицине существуют доказательства того, что буферизация лидокаина приводит к уменьшению болезненности при его введении. В некоторых стоматологических исследованиях также обнаружили, что при введении буферизованного лидокаина уменьшается боль от инъекции и эффект анестезии наступает быстрее. Однако в других стоматологических исследованиях не выявили меньшей болезненности при введении или более быстрого наступления анестезии при использовании буферизованного лидокаина для блокады НАН.
В одном исследовании, где применялась коммерческая система для буферизации анестетика (Onpharma, Лос-Гатос, Калифорния) у пациентов без симптоматики, было установлено уменьшение времени наступления анестезии и боли при инъекции, в то время как в другой работе не выявлено различий по данным параметрам. У пациентов с выраженными симптомами, некрозом пульпы и связанным с ним отеком не отмечено значимого уменьшения болезненности при инфильтрации и выполнении разреза, а также при дренировании при применении буферизованного анестетика. Большинство пациентов, которым были выполнены разрез и дренирование, испытывали боль от умеренной до сильной.
6. Применение маннитола. Исследовательская группа Университета штата Огайо изучала использование маннитола для увеличения эффективности проводниковой анестезии. Предполагается, что маннитол, гиперосмотический раствор сахара, временно нарушает целостность защитной оболочки (периневрия) чувствительных нервов, позволяя анестетику достигать внутренней части нервного окончания. Исследователи обнаружили, что применение маннитола в комбинации с лидокаином увеличило успешность мандибулярной анестезии на 15-20%, но не обеспечивало полного обезболивания пульпы для терапевтического или эндодонтического лечения. Данная комбинация препаратов может быть введена в будущем.
Видео методика проводниковой анестезии по Егорову (блокады нижнечелюстного нерва)
