Контроль достижения эффекта местной анестезии в стоматологии
а) Традиционные методы подтверждения наступления анестезии. Традиционные методы подтверждения наступления эффекта анестезии включают опрос пациента («Онемела ли губа?»), обследование мягких тканей (например, отсутствие чувствительности слизистой оболочки при прикосновении острого зонда) или начало лечения. Однако такие подходы могут быть неэффективными для определения обезболивания пульпы.
б) Определение пульпарной анестезии в витальных зубах при отсутствии симптомов. Достижение эффекта анестезии в асимптомных витальных зубах более объективно можно измерить путем прикладывания к зубу холодного (рис. 1) или при помощи электроодонтометрии (ЭОД), как описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше (рис. 2).
Рисунок 1. Холодовой спрей можно использовать для проверки пульпарной анестезии до начала клинических манипуляций.
Рисунок 2. Для проверки пульпарной анестезии до начала клинических манипуляций можно также использовать электроодонтометр.
Прикладывание источника холода или электроодонтометрию можно применять для проверки обезболивания пульпы в зубе, подлежащем лечению, до начала клинических манипуляций.
в) Определение пульпарной анестезии в витальных зубах с симптомами. При наличии симптомов (боли) со стороны витальных зубов и после введения местного анестетика тестирование с источником холода или ЭОД можно проводить до начала эндодонтического лечения. Если пациент реагирует на стимуляцию, это свидетельствует о ненаступлении обезболивания пульпы, поэтому требуется введение дополнительной дозы анестетика.
Тем не менее у пациентов, прибывших на прием с острой болью (например, с необратимым симптоматическим пульпитом), отсутствие реакции на проверку жизнеспособности пульпы может не гарантировать пульпарной анестезии. Таким образом, если пациент испытывает боль в начале эндодонтического лечения, показано проведение дополнительной анестезии, вне зависимости от реакции на проверку витальности пульпы.
Ни один объективный метод обследования не сможет предсказать уровень клинической анестезии, если коронковая пульпа некротизирована, а корневая витальна.
г) Пациенты, у которых ранее наблюдались трудности при анестезии. Вероятно, обезболивание не будет успешным у пациентов с проблемами с анестезией в анамнезе. От таких пациентов обычно можно услышать фразы типа «Новокаин на меня не действует» или «Чтобы мой зуб онемел, нужно много уколов». Хорошим клиническим приемом является опрос пациента о том, испытывал ли раньше его стоматолог трудности при достижении анестезии. В случае положительного ответа следует подумать о дополнительном введении анестетиков.
д) Невозможность достижения анестезии у пациентов с болью. У пациентов с эндодонтической болью пульпарного происхождения часто довольно трудно достичь действия анестезии, чему предложено множество объяснений. Одно из них заключается в том, что стандартные техники анестезии не всегда обеспечивают полное обезболивание пульпы, и пациенты с уже повышенной болевой чувствительностью неспособны терпеть любое болезненное вмешательство.
Другое объяснение относится к тому, что у воспаленных тканей понижен уровень pH, который уменьшает количество основной формы анестетика, проникающего через мембрану нервного окончания. Следовательно, в нем доступно меньше ионизированной формы для достижения эффекта обезболивания. Однако это объяснение не относится к моляру нижней челюсти с пульпитом, на котором сложно добиться действия проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва, выполняемой на некотором расстоянии от очага воспаления.
Выявить корреляцию между местными воспалительными изменениями и безуспешностью проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва затруднительно.
Еще одним объяснением неудачи может служить тот факт, что нервные окончания, выходящие из воспаленных тканей, имеют измененный потенциал покоя и сниженный порог возбуждения. В 2 исследованиях было показано, что местные анестетики неспособны предотвратить передачу импульса из-за сниженного порога возбудимости. Другим фактором может быть то, что в воспаленной пульпе зуба количество TT-R натриевых каналов, устойчивых к действию местных анестетиков, увеличивается, и они сенсибилизируются ПГ. Сопутствующий фактор — увеличение экспрессии натриевых каналов.
Наконец, пациенты с болью часто испытывают тревогу, что снижает болевой порог, поэтому врачи должны предусмотреть возможность дополнительных методов анестезии (например, внутрикостное введение или инъекцию в периодонтальную связку) в том случае, если блокада НАН не обеспечивает анестезию пульпы у пациентов с необратимым пульпитом.
е) Применение аппликационных анестетиков. Боязнь уколов — главная причина тревожности у стоматологических пациентов. Несмотря на то что некоторые исследования демонстрируют эффективность аппликационных анестетиков, другие работы не показывают значимого обезболивания. Интересно, что по результатам одного исследования пациенты, которые думали, что им был применен аппликационный анестетик, меньше ожидали боли независимо от того, был ли применен анестетик на самом деле.
Наиболее важным аспектом применения аппликационной анестезии может быть не его клиническая эффективность, а психологическое воздействие на пациента, который верит в то, что врач делает все возможное для предотвращения боли.
ж) Реверсия действия местных анестетиков. Мезилат фентоламина [0,4 мг в карпуле 1,7 мл (OraVerse, Novalar Pharmaceuticals, Сан Диего, Калифорния)] — недавно разработанный препарат, уменьшающий длительность анестезии мягких тканей. Продолжительность анестезии мягких тканей выше, чем пульпарной анестезии, зачастую она связана с затруднениями при приеме пищи и разговоре.
Лучше всего применять OraVerse после стоматологических вмешательств, когда нет риска возникновения боли после лечения. Эндодонтическим пациентам без симптомов эффективно использовать данный препарат, если им нужно выступать публично, присутствовать на важных встречах или выступать на музыкальном или театральном мероприятии. Можно использовать OraVerse для сокращения продолжительности анестезии мягких тканей в тех случаях, когда у пациента асимптоматичный зуб и ожидается несильная боль после лечения.
