1. Обзор:
• Является основной скелета средней трети лица
• Содержит верхнечелюстные пазухи
• Верхняя челюсть-парная кость, сросшаяся по средней линии (межверхнечелюстной шов)
• Наличие «предчелюстной кости» у людей широко оспаривается:
о Существует в раннем эмбриогенезе человека
о Рано исчезает из-за слияния с передним краем верхнечелюстных костей
о Связана с возникновением расщелины неба
2. Топографическая анатомия:
• Сочленяется с:
о Противоположной ВЧ
о Лобной, клиновидной, носовой, решетчатой костью, сошником
о Нижней носовой раковиной
о Небной, слезной и скуловой костью
о Хрящом носовой перегородки, хрящами носа
На рисунке верхней челюсти (вид спереди, выделена оранжевым цветом) показаны ее сочленения с другими костями лицевого скелета. Верхняя челюсть образована двумя костями, соединенными по средней линии. Она составляет основную часть скелета средней трети лица, служит вместилищем верхнечелюстных пазух. Размеры и суставы верхней челюсти необходимо оценивать при планировании расширения неба (увеличения поперечного размера верхней челюсти).
На рисунке изображена верхняя челюсть, выделенная из всех суставов (вид сзади). Видны многочисленные отверстия для ветвей ЧМН V2 и верхнечелюстной артерии. Большой небный нерв отдает ветви ко крылонебному ганглию и спускается в большой небный канал, частично сформированный верхней челюстью. Носонебный нерв также отдает ветви ко крылонебному ганглию, идет вдоль носовой перегородки, входит в носонебный канал. Средний верхний альвеолярный нейрососудистый пучок может присутствовать или отсутствовать. Задний альвеолярный нейрососу-дистый пучок входит в верхнюю челюсть сзади.
На рисунке верхней челюсти (с внутренней стороны) показано ее положение по отношению к решетчатой кости (прозрачное выделение зеленым) и небной кости (прозрачное выделение голубым). Нижняя носовая раковина сочленяется с гребнем носовой раковины верхней челюсти. Линия твердого неба проходит через две анатомические точки: переднюю носовую ость, являющуюся частью верхней челюсти, и заднюю носовую ость (часть небной кости).
На рисунке внутренней поверхности верхней челюсти изображены кости, частично покрывающие устье верхнечелюстной пазухи и формирующие остиомеатальный комплекс.
На показана изображена наружная поверхность верхней челюсти, вычлененной из всех суставов, с отмеченными точками отхождения и прикрепления мышц. ЧМН V2 входит через заднюю часть дна орбиты, идет кпереди в бороздке или в полностью сформированном подглазничном канале и выходит спереди через подглазничное отверстие. Скуловой отросток верхней челюсти—широкий костный выступ, который обычно сохраняется при остеотомии по Ле Фор 7 или при операции Колдуэла-Люка.
На рисунке твердого неба и альвеолярного гребня верхней челюсти (вид снизу) показаны небные отростки небной кости. Предчелюстная кость является эмбриональной и отдельно у взрослых людей не встречается. Два небных отростка соединяются вместе по средней линии в области межверхнечелюстного шва (срединного небного шва, срединного шва). Горизонтальная пластинка небной кости образует задние отделы твердого неба. Обратите внимание на резцовое отверстие в передних отделах по средней линии, а также большое и малое небное отверстие в области соединения верхнечелюстной и небной костей, и в небной кости (соответственно).
3. Внутреннее строение:
• Верхнечелюстная кость:
о Тело:
- Основная часть
- В форме пирамиды
- Служит границей четырех областей: глазницы, носовой полости, подвисочной ямки, средней трети лица
- Подглазничный канал (и отверстие) проходит из области глазницы в область лица
- Передняя носовая ость: срединный выступающий участок
- Носовая вырезка: выемка с вогнутыми краями снаружи от передней носовой ости; формирует дно грушевидной апертуры
о Лобный отросток:
- Соединяется сверху с носовой, лобной, решетчатой, слезной костями
- Образует заднюю границу слезной ямки и содержит слезный канал
о Скуловой отросток:
- Соединяется снаружи с верхнечелюстным отростком скуловой кости
о Небный отросток:
- Лежит медиально, формируя большую часть твердого неба
- Соединяется с небным отростком противоположной ВЧ срединно
- Соединяется с горизонтальной пластинкой небной кости сзади
- Резцовое отверстие в передних отделах может располагаться по средней линии или быть слегка смещено
- В аксиальной плоскости небо может иметь U- или V-образную форму (высокий свод неба)
о Альвеолярный отросток:
- Поддерживает зубы верхней челюсти
- В ВЧ направлен книзу
- В каждой верхнечелюстной кости в норме находится пять временных и восемь постоянных зубов
- После утраты зуба происходит резорбция альвеолярной кости
- Кость, покрывающая зубы, формирует выбухающие возвышения
- Массивная часть, окружающая лицевую часть клыка, называется возвышением клыка
- Впадина на лицевой поверхности мезиальнее клыка называется резцовой ямкой (также латеральной ямкой)
- Впадина на лицевой поверхности дистальнее клыка называется клыковой ямкой
- Самая задняя часть называется бугристостью верхней челюсти
- Область утраченного зуба: лунка зуба, лунка утраченного зуба
- При ранней утрате зубов может возникнуть локальное недоразвитие
• Иннервация:
о Подглазничный нерв:
- Продолжение V2
- Идет кпереди через подглазничную бороздку и подглазничный канал, выходя на лицо через подглазничное отверстие
- Делится на две альвеолярные ветви: среднюю верхнюю и переднюю верхнюю
о Средний верхний альвеолярный нерв:
- Может присутствовать или отсутствовать
- Идет книзу, формируя верхнее зубное сплетение, иннервирует часть верхнечелюстной пазухи, премоляры, мезиально-щечный корень первого моляра, слизистую оболочку и десны этих зубов
- При рентгенографии обычно не визуализируется
о Передний верхний альвеолярный нерв:
- Идет книзу, формируя верхнее зубное сплетение, иннервирует часть верхнечелюстной пазухи, передние зубы верхней челюсти, слизистую оболочку и десны этих зубов
- Вертикальный компонент может визуализироваться на корональных и поперечных срезах снаружи от боковой стенки полости носа в области клыков/премоляров
- Горизонтальный компонент, отходящий от нижнего края вертикально и идущий к средней линии, можно увидеть на аксиальных срезах
о Задний верхний альвеолярный нерв:
- Ветвь V2
- В подвисочной ямке: проходит по задней поверхности ВЧ вдоль бугристости верхней челюсти
- Отдает десневую ветвь, иннервирующую щечную сторону десны у моляров верхней челюсти
- Выходит на заднюю поверхность ВЧ и иннервирует верхнечелюстную пазуху и моляры верхней челюсти за исключением мезиального щечного корня 1-го моляра
о Носонебный нерв (чувствительная ветвь V2) идет от верхних отделов полости носа к носовой перегородке, затем кпереди и книзу через резцовый (носонебный) канал, выходя через резцовое отверстие (Стенсона):
- Отдает чувствительные волокна к деснам и слизистой оболочке твердого неба от центрального резца до клыка
- Может быть единичным, сливным, двойным, может иметь множественные каналы ± единственный широкий резцовый канал
- Каналы, расположенные снаружи от резцового отверстия, называются отверстиями Скарпы
о Большой небный нерв идет книзу в небном канале небной кости:
- Выходит из большого небного отверстия в месте соединения небной и верхнечелюстной костей, проходя кпереди к твердому небу и слизистой оболочке десны
- Иннервирует небную сторону десны и слизистую оболочку, начиная от области премоляров до задней границы твердого неба по средней линии
• Малые слюнные железы:
о Многочисленные малые слюнные железы находятся в слизистой оболочке твердого неба
о Иннервируются постганглионарными парасимпатическими волокнами, исходящими из крылонебного ганглия и являющимися ветвями V2
о Преимущественно секретируют муцин
о Обычно не видны на томограммах в отсутствие патологических изменений; не визуализируются на КЛКТ, если не вызывают ремоделирование или эрозию прилежащей костной ткани
3. Рекомендации по визуализации:
• Интраоральная рентгенография при кариесе, периапикальных поражениях и заболеваниях периодонта
• КЛКТ:
о Поперечные дентальные срезы для анализа имплантов, исследования 3-го моляра
• КТ с КУ или МРТ при подозрении на мягкотканную злокачественную опухоль
На рисунке твердого неба (вид снизу, справа удалена слизистая оболочка) показана чувствительная иннервация твердого неба. Передняя 1/3 твердого неба иннервируется носонебным нервом, задние 2/3 - большим небным нервом, который часто оставляет выемку в области соединения небного и альвеолярного отростка верхней челюсти (бороздка большого небного нерва), которая может обнаруживаться на корональных срезах.
Резцовое отверстие может быть единичным (как на изображении) или двойным, располагаясь слегка снаружи от средней линии (как на изображении). Снаружи от основного канала(ов) могут обнаруживаться несколько дополнительных - отверстия Скарпы.
При исследовании верхней челюсти по поводу импактных 3-х моляров важно определить расположение ближайших анатомических структур и отметить их близость к зубу, если планируется удаление. К этим структурам относятся верхнечелюстные пазухи, большие небные каналы и отверстия, крыловидные пластинки, бугристости верхней челюсти. На аксиальной КП КТ показано расположение формирующихся 3-х моляров по отношению катим структурам.
На корональной КТ в костном окне параллельно вертикальному сегменту большого небного канала визуализируется этот канал между крылонебной ямкой вверху и большим небным отверстием внизу. В большом небном канале находится большой небный нерв, идущий к небу.
На панорамном реформатированном изображении с толщиной срезов 1,5 мм визуализируются каналы верхнего альвеолярного нерва слева и справа, идущие книзу и формирующие верхнее зубное сплетение. Они могут соединяться по средней линии в области носонебного канала, что и определяется на этом изображении. Если планируется установка импланта в этой области, требуется особенное внимание.
На корональной КЛКТ визуализируется канал переднего верхнего альвеолярного нерва. После того, как нерв покидает подглазничный канал, он идет книзу вдоль переднего края наружной стенки полости носа, часто располагаясь поблизости от вершин клыков верхней челюсти.
Иногда задний верхний альвеолярный канал может визуализироваться в виде изогнутой рентгенопрозрачной линии, которая выглядит находящейся внутри пазухи на периапикальных рентгенограммах задних отделов верхней челюсти. Канал обычно располагается вдоль наружной стенки пазухи. Средний верхний альвеолярный нерв, если он присутствует, иннервирует премоляры верхней челюсти и мезиальный щечный корень 1 -го моляра верхней челюсти. Эти нервы обычно сложно увидеть на КЛКТ.
На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируются нормальные анатомические ориентиры, часто обнаруживаемые на таких снимках. Наложения структур могут затруднять анализ.
На периапикальной рентгенограмме визуализируются скуловой отро-_ сток верхней челюсти и нижний край скуловой кости, накладывающиеся на нижний край верхнечелюстной пазухи, вершины моляров верхней челюсти, бугристость верхней челюсти.
в) Клинические особенности. Проявления:
• Боль в верхней челюсти может отражаться в ВНЧС:
о Источники боли с возможным отражением в ВНЧС:
- Заболевания пульпы или периодонта
- Неоптимальное заполнение корневого канала (избыточное, неполное)
- Воспаление пазухи
• Воздействие на среднюю и верхнюю триггерные точки в области прикрепления височной мышцы может приводить к появлению боли в верхней челюсти
• Воздействие на поверхностный слой мышечно-сухожильного соединения жевательной мышцы может приводить к боли в верхней челюсти
• Близость корней зубов верхней челюсти к верхнечелюстной пазухе и полости носа:
о Распространение одонтогенной инфекции (одонтогенный синусит)
о Распространение одонтогенных опухолей
о Смещение зуба или его корня в верхнечелюстную пазуху
о При избыточном заполнении канала заполняющий материал может обнаруживаться в верхнечелюстной пазухе
• Периневральное распространение злокачественной опухоли по V2:
о При поражении верхней губы, твердого неба, мягкого неба или щеки над подглазничным отверстием исследуйте V2 на предмет периневральной опухоли (ПНО)
о Самая важная область для идентификации ПНО V2: от резцового канала до большого небного отверстия или подглазничной области
о При исследовании на предмет ПНО V2 анализируйте резцовый канал, большое и малое небное отверстие, крылонебный канал и ямку, круглое отверстие, Меккелеву полость, преганглионарный сегмент ЧМН V, зону вхождения корешка
о При подозрительных изменениях рекомендуется MPT С+
• Патология малых слюнных желез:
о Из-за близости к твердому небу обширные патологические изменения могут визуализироваться на КЛКТ в виде ремоделирования или деструкции кортикальных пластинок твердого неба
о На корональных изображениях оценивайте небные отростки верхней челюсти на предмет асимметрии или эрозий костных кортикальных пластинок
о Может обнаруживаться плеоморфная аденома, некротизирующая сиалометаплазия, аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак
о Злокачественные опухоли чаще возникают в малых слюнных железах
о Для визуализации агрессивных мягкотканных поражений необходимо использовать методы, позволяющие оценить выраженность поражения и/или периневрального распространения
• При оценке 3-го моляра верхней челюсти нужно оценить его отношение к:
о Большому небному нерву
о Верхнечелюстной пазухе
о Крылонебной щели
о Заднему краю бугристости верхней челюсти
о Соседнему зубу
• Срединный шов верхней челюсти (межверхнечелюстной шов, межнебный шов, срединный шов):
о Область, где возможна врожденная или приобретенная патология:
- Расщелина неба может проходить по всей длине срединного шва верхней челюсти
- Кисты носонебного протока могут возникать по средней линии
- Гранулематоз Вегенера или срединная летальная гранулема возникают в области средней линии
• Анализ переломов верхней челюсти:
о В случаях травмы (ДТП или иной) необходимо оценивать верхнюю челюсть на предмет переломов
о Нужно учитывать крупные нервы, проходящие в области перелома:
- Ле Фор 1: резцовый, задний верхний альвеолярный и большой небный нервы
- Ле Фор 2: подглазничный нерв
- Ле Фор 3: возможно поражение V2 на уровне его выхода из круглого отверстия; пересечение слезного протока
• Гипоплазия верхней челюсти (микрогнатия):
о Недоразвитие верхнечелюстной кости
о Обусловливает втянутость профиля («ладьевидное лицо») клинически и на сагиттальных изображениях
о Выбухание нижней челюсти является кажущимся; при цефалометрическом анализе определяется ретрузия верхней челюсти по отношению к основанию черепа
о Сочетается с симптомом Крузона, Аперта, Биндера, расщелиной неба, клейдокраниальной дисплазией
• Гипоплазия передней носовой ости:
о Может потребоваться наращивание
• Бимаксиллярная протрузия:
о Избыточная протрузия и проклинация резцов верхней и нижней челюсти
о Этиология: генетические и внешние факторы (ротовое дыхание, сосание пальца и др.), размер языка
о Сочетается с укорочением задних отделов основания черепа, удлинением ВЧ, легкой скелетной формой прикуса 2 класса
