2. Определение:
• Треугольный участок, покрытый слизистой оболочкой, позади последнего моляра нижней челюсти над передней поверхностью нижней части ее восходящей ветви
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• Под слизистой оболочкой ПМТ находится крылонижнечелюстной шов (КНШ):
о КНШ: толстый фасциальный тяж, расположенный между задним краем челюстно-подъязычного гребня нижней челюсти и крючком медиальной крыловидной пластинки:
- Фасциальный тяж представляет собой утолщенный средний листок глубокой фасции шеи, находящийся между задним краем щечной мышцы и передним краем верхнего констриктора
• При плоскоклеточном раке (ПКР) ПМТ происходит раннее поражение КНШ
• По КНШ ПКР распространяется кверху и книзу
2. Границы:
• Границы ПМТ:
о Верхняя: на уровне основания крыловидной пластинки
о Основание позадимолярного треугольника: задний край последнего моляра нижней челюсти
• Границы КНШ:
о От заднего края челюстно-подъязычного гребня нижней челюсти до крючка медиальной крыловидной пластинки
На рисунке в аксиальной плоскости синим цветом выделен позадимолярный треугольник справа; отмечен также крылонижнечелюстной шов. Обратите внимание, что поверхность слизистой оболочки позадимолярного треугольника находится сразу же за 3-м моляром нижней челюсти. Близость ПМТк крылонебному шву (фасциальному тяжу, соединяющему щечную мышцу и верхний констриктор глотки)—важная особенность, т.к. плоскоклеточный рак этой локализации имеет склонность к краниальному распространению по этой связке.
На сагиттальном рисунке (вид с внутренней стороны рта) целиком изображен крылонижнечелюстной шов. Обратите внимание на краниальную точку прикрепления крылонижнечелюстного шва к крючку медиальной крыловидной пластинки и на нижнюю точку фиксации к язычной кортикальной пластинке нижней челюсти в области заднего края челюстно-подъязычного гребня. Крылонижнечелюстной шов «соединяет» щечную мышцу с верхним констриктором глотки.
3. Топографическая анатомия позадимолярного треугольника:
• ПМТ:
о Под слизистой оболочкой ПМТ находится задняя часть тела нижней челюсти
о А также передняя поверхность нижних отделов ветви нижней челюсти
• КНШ может располагаться на линии между задним краем щечной мышцы и передним краем верхнего констриктора
4. Внутреннее строение:
• ПМТ:
о Поверхность, покрытая слизистой оболочкой, в задненаружных отделах полости рта с обеих сторон
• КНШ:
о КНШ - линейная область прикрепления щечной мышцы и верхнего констриктора
о Является границей ротоглотки (сзади) и полости рта (спереди)
о Находится между передней небной дужкой и ПМТ
5. Фасция:
• КНШ: толстый фасциальный тяж в области соединения щечной мышцы и верхнего констриктора:
о Фокально утолщенный средний листок глубокой шейной фасции
о Средний листок глубокой фасции шеи располагается вдоль поверхностного края щечной мышцы, а также глубокого и наружного краев верхнего констриктора
На первой и наиболее краниальной из трех аксиальной МР-томограмм (Т2) (представленных сверху вниз) визуализируется точка прикрепления крылонижнечелюстного шва к крючку медиальной крыловидной пластинки.
На более каудальной томограмме визуализируется щечная мышца, примыкающая к верхнему констриктору глотки в области крылонижнечелюстного шва. Сам шов сложно различить.
На уровне альвеолярного отростка нижней челюсти можно выделить область позадимолярного треугольника. Обратите внимание, что она расположена непосредственно за 3-м моляром нижней челюсти. Вдоль наружного края позадимолярного треугольника визуализируется щечная мышца, в то время как верхний констриктор может обнаруживаться возле его внутреннего края. Чуть выше этого среза эти две мышцы прилежат друг к другу в области крылонижнечелюстного шва, вдоль которого часто происходит краниальное метастазирование плоскоклеточного рака.
На первой из трех аксиальных МР-томограмм (Т1), расположенных сверху вниз, визуализируется ротоглотка и полость рта. На самой верхней томограмме можно различить щечную мышцу, прикрепляющуюся к нижнему наружному краю крыловидной пластинки и самой краниальной точке крылонижнечелюстного шва.
На более каудальной томограмме на уровне зубов нижней челюсти щечная мышца и верхний констриктор глотки прилежат друг к другу в области крылонижнечелюстного шва. На Т1 томограммах верхний констриктор нельзя отличить от небной миндалины.
На самой нижней томограмме на уровне альвеолярного гребня нижней челюсти слева выделена область позадимолярного треугольника. Обратите внимание, что позадимолярный треугольник располагается сразу же за 3-м моляром нижней челюсти. Плоскоклеточный рак может распространяться из ПМТ краниально по крылонижнечелюстному шву.
в) Особенности лучевой анатомии позадимолярного треугольника:
1. Вопросы:
• ПКР ПМТ может распространяться многочисленными путями:
о Кзади: с поражением жевательного пространства нижней челюсти, периневрально вдоль ЧМН V3
о Кпереди: вдоль альвеолярного гребня
о Книзу:
- При непосредственном поражении нижней челюсти-периневральное распространение кпереди вдоль нижнего альвеолярного нерва
- При каудальном распространении по ходу КНШ ПКР поражает заднюю челюстно-подъязычную линию нижней челюсти и задний край челюстно-подъязычной мышцы
о Кверху: вдоль КНШ к нижнему краю медиальной пластинки в области крючка
2. Рекомендации по визуализации:
• КТ с КУ позволяет оценить мягкие ткани и кости:
о Качество может быть значительно снижено из-за артефактов от амальгамы
• МРТ меньше подвержена артефактам от амальгамы в большинстве случаев:
о Резервный метод при иназивном ПКР ПМТ
о Для оценки краниального распространения по КНШ наиболее информативны аксиальные МР-последовательности (Т2 и Т1FS C+)
3. Ошибки визуализации:
• Артефакты от зубной амальгамы на КТ с КУ могут затруднять визуализацию первичного ПКР ПМТ ± распространение вдоль КНШ в краниальном направлении:
о Ключевое наблюдение (КТ):
- При известном первичном ПКР ПМТ всегда исследуйте полость рта выше артефактов на КТ (краниальные отделы КНШ) на уровне нижнего края крыловидной пластинки на предмет опухолевого распространения
г) Клинические особенности. Проявления:
• ПКР ПМТ может распространяться вдоль КНШ:
о При краниальном распространении вдоль КНШ возможно опухолевое поражение нижних отделов латеральной крыловидной пластинки и передних медиальных отделов жевательного пространства:
- Опухоль на уровне нижних отделов крыловидной пластинки поражает заднюю часть щечной мышцы и переднюю часть верхнего констриктора
- При росте опухоли происходит вовлечение верхнечелюстной пазухи, щечного и жевательного пространств
о При каудальном распространении вдоль КНШ опухоль достигает заднего края челюстно-подъязычной мышцы:
- Увеличение размеров опухоли в этой области приводит к поражению дна полости рта
