1. Аббревиатуры:
• Подъязычное пространство (ПЯП)
• Поднижнечелюстное пространство (ПНП)
2. Определение:
• ПЯП: парные пространства в полости рта без фасциальной выстилки, в глубоких отделах языка над дном полости рта сверху и изнутри от челюстно-лицевой мышцы
б) Лучевая анатомия:
1. Обзор:
• В ПЯП находятся ключевые нервно-сосудистые структуры полости рта:
о Языкоглоточный нерв (ЧМН IX), подъязычный нерв (ЧМН XII), язычный нерв (ветвь ЧМН V3), язычная артерия и вена
• При поражении ПЯП с обеих сторон поперек перешейка спереди возникает картина подковы, расположенной горизонтально, параллельно нижней поверхности нижней челюсти
На рисунке (срез через тело нижней челюсти) показано подъязычное пространство (слева выделено зеленым) сверху и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы и снаружи от подбородочно-язычной мышцы. Обратите внимание на отсутствие фасции вокруг подъязычного пространства. Желтой линией отмечен поверхностный листок глубокой фасции шеи.
На аксиальной КТ с КУ отмечено подъязычное пространство слева. На КТ с контрастным усилением челюстно-подъязычную мышцу сложно дифференцировать от поднижнечелюстной железы. Глубокая часть поднижнечелюстной железы распространяется в область заднего края подъязычного пространства.
На рисунке (корональный срез через полость рта) подъязычное пространство выделено зеленым цветом. Во внутреннем отделе подъязычного пространства проходят языкоглоточный нерв (ЧМНIX) и язычная артерия/вена. В наружном отделе подъязычного пространства находятся поднижнечелюстной проток, подъязычная железа, язычный нерв, подъязычный нерв (ЧМН XII). Поднижнечелюстное пространство с фасциальной выстилкой (желтая линия) находится снизу и снаружи от челюстно-подъязычной мышцы.
На корональной MPT (Т1) «потенциальное» подъязычное пространство определяется сверху и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы и снаружи от подбородочно-язычной мышцы. Края подбородочно-подъязычных мышц плохо различимы.
2. Топографическая анатомия подъязычного пространства (ПЯП):
• Анатомия ПЯП:
о ПЯП находится в глубоких отделах оральной части языка сверху и изнутри от челюстно-лицевой мышцы и снаружи от подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц
о Областью соединения ПЯП справа и слева по средней линии является узкий перешеек ниже уздечки
о ПЯП сообщается с ПНП и нижним окологлоточным пространством (ОГП) в области заднего края челюстно-лицевой мышцы:
- Фасция, отделяющая задние отделы ПЯП от ПНП, отсутствует; следовательно, ПНП и ОГП непосредственно сообщаются в этой области
3. Внутреннее строение подъязычного пространства (ПЯП):
• Задняя часть ПЯП делится на внутренний и наружный отделы подъязычно-язычной мышцей
• Структуры наружного отдела:
о Подъязычный нерв: двигательная иннервация внутренних и наружных мышц языка:
- Внутренние мышцы языка: нижняя язычная, вертикальная, поперечная
- Наружные мышцы языка: подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, шилоязычная, небно-язычная
о Язычный нерв: ветвь нижнечелюстного нерва (третьей ветви тройничного нерва, ЧМН V3) + барабанная струна (ветвь лицевого нерва):
- Язычный нерв (ветвь ЧМН V3): чувствительная иннервация передних 2/3 оральной части языка
- Барабанная струна (ветвь лицевого нерва): отдает вкусовые волокна к передним 2/3 языка центрально и парасимпатические секреторно-двигательные волокна к поднижнечелюстному ганглию/железе
о Подъязычные железы и протоки:
- Расположены в передних отделах ПЯП с обеих сторон
- Пять мелких протоков открываются в полость рта под оральной частью языка
- С возрастом из-за атрофии подъязычных желез их становится сложно различить на томограммах
о Глубокие отделы поднижнечелюстной железы и поднижнечелюстной проток:
- Глубокий край поднижнечелюстной железы находится в задних отделах ПЯП
- Растущие образования ПЯП смещают глубокий край поднижнечелюстной железы при их проникновении из ПЯП в ПНП
- Поднижнечелюстной проток располагается спереди от сосочков в передненаружных отделах слизистой оболочки под уздечкой
• Структуры внутреннего отдела:
о Языкоглоточный нерв (ЧМН IX):
- Чувствительная иннервация задней 1/3 языка
- Вкусовые ощущения от задней 1/3 языка
- Находится выше язычной артерии и вены
о Язычная артерия и вена:
- Сосуды оральной части языка
- Находятся сразу же снаружи от подбородочно-язычной мышцы
4. Фасция:
• ПЯП не имеет фасциальной выстилки и является лишь потенциальным
На первой из трех аксиальных томограмм (КТ с КУ) определяется подъязычное пространство полости рта. Внутренним краем подъязычного пространства с обеих сторон является подбородочно-язычная мышца. Наружной границей является челюстно-подъязычная мышца. Визуализируются подъязычно-язычные мышцы, выдающиеся в заднее подъязычное пространство.
На более каудальной томограмме можно увидеть большую часть челюстно-лицевой мышцы, формирующей нижний наружный край подъязычного пространства. Обратите внимание, что поднижнечелюстная железа «обернута» вокруг заднего края этой мышцы слева. Глубокая часть поднижнечелюстной железы находится в заднем подъязычном пространстве.
Ниже подъязычное пространство становится меньше, т. к. подъязычно-язычная мышца заполняет большую его часть. В обеих челюстно-подъязычных мышцах определяются маленькие расщелины с проходящими в них сосудами.
в) Лучевая анатомия подъязычного пространства:
1. Вопросы:
• Что определяет образование как первичное по отношению к ПЯП?
о Центр образования находится сверху и изнутри от челюстно-подъязычной мышцы и снаружи от подбородочно-язычной мышцы
• Как, помимо прямого распространения из ПЯП в задние отделы ПНП, образование ПЯП может проникнуть в ПНП?
о В челюстно-подъязычной мышце между передней 1 /3 и задними 2/3 может иметься расщелина
о Образование может проникать из ПЯП в ПНП через эту расщелину
о Если это происходит, образование обнаруживается в переднем ПНП спереди от поднижнечелюстной железы
2. Рекомендации по визуализации:
• КТ с КУ или MPT (Т1 С+) с жироподавлением-лучшие методы для визуализации поражений ПЯП
• МРТ больше подходит для контактных пациентов:
о МРТ менее подвержена артефактам от амальгамы по сравнению с КТ
о Позволяет получить корональные изображения для оценки положения поражения к челюстно-подъязычной мышце
3. Ошибки визуализации:
• Артефакты от зубной амальгамы могут затруднять визуализацию распространения плоскоклеточного рака (ПКР) полости рта в дно полости рта или корень языка на КТ с КУ
г) Клинические особенности. Проявления:
• Лечение при ПКР полости рта с распространением в заднее ПЯП осложняется наличием нервно-сосудистых пучков, проходящих в ПЯП
• Если ПКР пересекает язычную перегородку с инвазией противоположного ПЯП, опухоль становится нерезектабельной
• При инфекционном поражении зубов возможно формирование абсцесса в ПЯП:
о Это утверждение верно частично, когда альвеола дренируется кнутри над челюстно-подъязычным гребнем (область прикрепления челюстно-подъязычной мышцы)
