2. Топографическая анатомия:
• К НЧ прикрепляются все жевательные мышцы
3. Внутреннее строение:
На рисунке нижней челюсти (вид снаружи, щечная кортикальная пластинка удалена) показана ветвь нижнечелюстного нерва (нижний альвеолярный нерв), входящая в нижнюю челюсть. В передних отделах нижний альвеолярный нерв делится на подбородочную и резцовую ветви. Подбородочная ветвь выходит в поверхностные ткани подбородка через подбородочное отверстие. Резцовый нерв идет к резцам, иногда достигая средней линии и обуславливая перекрестную иннервацию противоположной стороны, что в некоторых случаях можно оценить при рентгенографии.
На 3D-реконструкциилицевого скелета (вид снаружи) в нижней челюсти можно выделить мыщелковый отросток, венечный отросток, ветвь, тело, альвеолярный отросток. На передней поверхности тела визуализируется подбородочное отверстие, через которое выходит подбородочный нерв, обуславливающий чувствительную иннервацию кожи и слизистой оболочки нижней губы. Венечная вырезка—важный ориентир для определения места введения анестетика при блокаде нижнего альвеолярного нерва.
На рисунке нижней челюсти (вид сверху в аксиальной плоскости) изображены мыщелок и шейка мыщелка, соединенные ветвью, расположенной ниже. К выдающемуся кверху венечному отростку прикрепляется сухожилие височной мышцы. Латеральная крыловидная мышца (верхнее брюшко и большая часть нижнего брюшка) крепится в области крыловидной ямки. Язычок — выбухающий в виде губы отросток у нижнего переднего края нижнечелюстного отверстия.
На рисунке нижней челюсти (вид сзади) показаны ветви V3, отходящие к челюстно-подъязычной мышце до того, как V3 входит в нижнечелюстной канал и формирует легкое вдавление на кости, называющееся челюстно-подъязычной бороздкой. Челюстно-подъязычная мышца прикрепляется к челюстно-лицевому гребню, подбородочно-подъязычная мышца—к подбородочным бугоркам. Язычное отверстие находится над подбородочными бугорками по средней линии.
• Костные структуры:
о Тело нижней челюсти:
- U-образная горизонтальная часть; в раннем детском возрасте срастается в передних отделах по средней линии в области симфиза
- Подбородочный выступ: костный бугор на подбородке, более выдающийся у мужчин
- Подбородочное отверстие: место выхода подбородочного нерва; располагается со стороны щеки в области премоляров/1 -го моляра
- Подбородочные ости: маленькие выбухающие участки на язычной поверхности передних отделов НЧ; место прикрепления подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц
- Язычное отверстие: маленькое отверстие на язычной поверхности передних отделов НЧ по средней линии; место выхода терминальной ветви резцового нерва и (часто) маленькой ветви язычной артерии
- Внутренний косой/челюстно-подъязычный гребень: костный гребень на язычной поверхности тела НЧ; место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы; разделяет подъязычную и поднижнечелюстную ямки
- Челюстно-подъязычная бороздка: вдавление, в котором проходит нерв к челюстно-подъязычной мышце, отходящий от V3 до его вхождения в подбородочное отверстие
- Антегониальная вырезка: вдавление на нижнем крае спереди от угла; место прикрепления жевательной мышцы
- Наружный косой гребень/линия: костный гребень на наружном заднем крае возле моляров; выше него находится щечный шельф
о Ветвь:
- Соединяется с телом НЧ в области угла с обеих сторон
- Наружная сторона - место прикрепления жевательной мышцы
- Внутренняя сторона - место прикрепления медиальной крыловидной мышцы и клиновидно-нижнечелюстной связки
- Дуга нижней челюсти делит жевательное пространство на наружный и внутренний отделы
- Нижнечелюстное отверстие: центр наружной поверхности дуги
- Язычок: маленький костный вырост на внутренней поверхности дуги, отходящий от передних отделов края нижнечелюстного отверстия
- Противоязычок: анатомический и хирургический ориентир на наружной поверхности дуги на уровне язычка
- Венечная вырезка: наиболее глубокая точка переднего края дуги
о Мыщелковый отросток:
- Мыщелок: сочленяется с височной костью в ВНЧС
- Шейка мыщелка: находится между головкой мыщелка и ветвью
- Верхнее брюшко и большая часть нижнего брюшка латеральной крыловидной мышцы прикрепляются к крыло-видной ямке
о Венечный отросток:
- Место прикрепления височной мышцы
- Венечный отросток и шейка мыщелка отделены друг от друга нижнечелюстной (сигмовидной) вырезкой
о Альвеолярный отросток:
- Костная структура, поддерживающая зубы, имеющая толстую лицевую и тонкую язычную кортикальные пластинки
- После утраты зуба происходит резорбция альвеолярной кости
о Нижний альвеолярный (нижнечелюстной) канал:
- Находится в дистальной части ветви и проксимальной части тела НЧ
- Расположен между нижнечелюстным и подбородочным отверстиями
- Содержит нижний альвеолярный нерв (НАН) и сосуды
- Может иметь нетипичные ответвления и отверстия
• Нервы:
о НАН:
- Входит в нижнечелюстной канал через нижнечелюстное отверстие, выходит через подбородочное отверстие
- Иннервирует ипсилатеральные премоляры и моляры
- Делится на подбородочную и резцовую ветви
о Подбородочный нерв:
- Передняя внекостная ветвь НАН
- Выходит из подбородочного отверстия
- Обеспечивает чувствительную иннервацию кожи и слизистой оболочки нижней губы и десны со стороны губы
о Резцовый нерв:
- Передняя внутрикостная часть НАН
- Иннервирует ипсилатеральные резцы и клык
- Может достигать средней линии → перекрестная иннервация
На 3D реконструкции лицевого скелета (вид спереди) хорошо отображены передние отделы с подбородочными отверстиями с обеих сторон. Подглазничные нервы проходят через парные подглазничные отверстия.
На панорамной рентгенограмме продемонстрирована нормальная анатомия нижней челюсти. Одно из ограничений панорамной рентгенографии - тени, обусловленные наложением структур, затрудняющие оценку зоны интереса. Наложения мягких тканей, таких как мягкое небо и язык, создают впечатление о повышении плотности кости, наложения дыхательных путей приводят к видимому снижению плотности.
На панорамной реформатированной КЛКТ визуализируются нижние альвеолярные каналы, открывающиеся подбородочными отверстиями, достигающими затем средней линии (резцовые каналы). Нервы, находящиеся в них, могут заканчиваться в кости или соединяться с волокнами, проходящими через язычный канал. Это важная особенность, если запланирована имплантация передних зубов.
На аксиальной КЛКТ на язычной поверхности передних отделов нижней челюсти визуализируются подбородочные бугорки, являющиеся местом прикрепления подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц. Эти бугорки могут иметь различный вид. Они могут отсутствовать, выглядеть как маленький выбухающий участок, как два костных выступа (как на изображении) или как четыре выступа (два вверху и два внизу).
На сагиттальной КЛКТ передних отделов нижней челюсти визуализируется язычный канал, идущий от язычного отверстия вверху до подбородочных бугорков. Возможны различные варианты этого канала; могут обнаруживаться множественные каналы сверху и снизу от подбородочных бугорков.
На периапикальной рентгенограмме передних зубов нижней челюсти в области нижнечелюстного симфиза под вершинами корней центральных резцов визуализируется язычное отверстие с плотной кортикальной пластинкой. Это нормальный анатомический ориентир в передних отделах нижней челюсти, варьирующий в размерах, которой не всегда хорошо заметен (в отличие от представленной рентгенограммы).
На периапикальной рентгенограмме визуализируется подбородочное отверстие в области премоляров. Оно может располагаться между первым моляром и клыком, но преимущественно обнаруживается возле премоляров. Изображение отверстия может накладываться на вершины зубов нижней челюсти (как на рентгенограмме), что не нужно принимать за патологию. Необходимо тщательно исследовать ближайший к отверстию зуб; апикальная твердая пластинка должна быть непрерывной.
На корональной КЛКТ определяется, что область подбородочного отверстия не выглядит измененной. Канал нижнего альвеолярного нерва идет кверху и кнаружи, проникая через щечную кортикальную пластинку нижней челюсти. С внутренней стороны тела нижней челюсти в области премоляров/моляров визуализируется углубление, обусловленное наличием поднижнечелюстной железы под челюстно-подъязычным гребнем. Толщина язычной пластинки в данном месте меньше, что необходимо учитывать при планировании имплантации.
На аксиальной КЛКТ визуализируется нормальное по положению и форме подбородочное отверстие, локализация которого может варьировать.
в) Особенности лучевой диагностики. Вопросы:
• Углубление нижнечелюстной вырезки:
о Предполагайте нейрофиброматоз
• Углубление антегониальной вырезки:
о Предполагайте состояния, которые могут становиться причиной ротации нижней челюсти «по часовой стрелке» вследствие снижения высоты мыщелка (ювенильный идиопатический артрит или прогрессирующая резорбция мыщелка), гиперфункцию жевательной мышцы, склеродермию
о Исключите дисфункцию или дегенеративные изменения ВНЧС
• Гиперплазия венечного отростка:
о Предполагайте при ограничении открывания рта
• Асимметрия ветвей нижней челюсти и высоты тела:
о Дегенеративные изменения ВНЧС или гипоплазия мыщелка на «низкой» стороне
о Гиперплазия мыщелка на «высокой» стороне
о Гемифациальная микросомия
• Отвесная плоскость основания нижней челюсти:
о Может сочетаться с уменьшением мыщелков с обеих сторон:
- Уменьшение мыщелков может быть обусловлено дегенеративными изменениями, ювенильным идиопатическим артритом, ревматоидным артритом
• Периневральное распространение злокачественной опухоли по ходу V3:
о При злокачественных опухолях кожи подбородка, альвеолярного гребня нижней челюсти, жевательного пространства, ищите ПНО V3
о При исследованиях по поводу ПНО V3 исследуйте V3 полностью до зоны вхождения корешка:
- Особенно обращайте внимание на подбородочное отверстие, нижнечелюстной канал, нижнечелюстное отверстие, жевательное пространство
