1. Обзор:
• У людей имеется два типа зубов: постоянные и временные
• Выделяют зубы верхней челюсти (верхние) и нижней челюсти (нижние)
• Каждая челюсть средней линией делится на два квадранта: правый и левый
• В каждом квадранте находится пять временных или восемь постоянных зубов:
о Временные: два Рз (центральный и боковой), один К, два М (1-й и 2-й)
о Постоянные: два Рз (центральный и боковой), один К, два ПМ (1-й и 2-й), три М (1 -й, 2-й, 3-й)
• Можно указывать наименование или номер зуба
• Зубы именуются следующим образом: прикус → челюсть → сторона — название зуба:
о Пример: временный 1-й моляр верхней челюсти справа: постоянный клык нижней челюсти слева
о Исключение составляют ПМ и 3-й М: присутствуют только в постоянном прикусе, следовательно, нет необходимости называть их «постоянными»
о При наличии только постоянных зубов (все временные зубы отсутствуют) не нужно использовать термин «постоянный»
• Нумерация зубов зависит от страны:
о В большинстве стран используется система FDI (Международной федерации Стоматологов):
- Нумерация квадрантов
- Постоянные: верхний правый (ВП) = 1, верхний левый (ВЛ) = 2, нижний левый (НЛ) = 3, нижний правый (НП) = 4
- Временные: ВП = 5, ВЛ = 6, НЛ = 7, НП = 8
- Нумерация зубов
- Постоянные: центральный Рз = 1, боковой Рз = 2, К = 3, 1-й ПМ = 4, 2-й ПМ = 5, 1-й М = 6, 2-й М = 7, 3-й М = 8
- Временные: центральный Рз = 1, боковой Рз = 2, К = 3, 1-й М = 4, 2-й М = 5
- Пример: постоянный 1-й М нижней челюсти справа=зуб 4-6 (произносится как «четыре шесть»)
о В США используется универсальная система:
- Нумеруются только зубы
- Постоянные зубы нумеруются с 1 (3-й М верхней челюсти справа) до 16 (3-й М верхней челюсти слева) (произносится как «шестнадцать»)
- Зубы нижней челюсти нумеруются с 3-го М слева - 17 (семнадцать) до 3-го М справа до 32 (тридцать два)
- Временные зубы отмечаются буквами А — Т, начиная с последнего М ВП: ВП → ВЛ → НЛ → НП
о Предложены и другие системы нумерации зубов
о При наличии сомнений описывайте зуб по наименованию
На рисунке показаны стадии развития зуба: (А) Инициация: развитие эпителия полости рта и зубной пластинки из эктодермы, (Б): стадия зачатка: возникновение зачатка из зубной пластинки, прободающего эктомезенхиму, (В) стадия шапочки: формирование эмалевым органом шапочки вокруг зубного сосочка, окруженной зубным мешком, (Г) стадия колокольчика: дифференцировка эмалевого органа и зубного сосочка в различные типы клеток, (Д) стадия аппозиции: секреция зубного тканевого матрикса и (Е) созревание: полная минерализация тканей зуба.
На рисунке показаны стадии развития корня: (А) стадия аппозиции, (Б) завершение отложения эмали в шеечной петле и формирование корневой оболочки Хертвига из внутренних и наружных клеток эмалевого эпителия, (В) разрушение корневой оболочки и фрагментация некоторых ее клеток с образованием эпителиальных островков Малассе и (Г) формирование цемента и периодонтальных связок с длительным сохранением их эпителиальных остатков, которые могут становиться источником эпителиального компонента некоторых одонтогенных кист и опухолей.
На рисунке показан процесс прорезывания зуба: (А) редукция эмалевого органа с формированием тонких слоев, покрывающих эмаль, с секрецией ферментов, (Б) сливание редуцированного эмалевого эпителия с эпителием полости рта, (В) дезинтеграция центральных слившихся тканей с формированием канала для смещения зуба и (Г) расхождение периферических слившихся тканей от коронки по мере прорезывания зуба и формирование первичного соединительного эпителия, мигрирующего в область шейки к цементо-эмалевому соединению.
Возраст пациента можно определить по прорезавшимся зубам. На трехмерной реформации (КПКТ) визуализируются прорезавшиеся постоянные резцы и 1-е моляры, прорезавшиеся премоляры отсутствуют, исходя из чего можно утверждать, что пациенту 8-10 лет. Трехмерные реформации могут быть полезны для оценки прорезывания зубов при нарушениях прикуса и смещении зубов. Обратите внимание, что правый центральный резец верхней челюсти не полностью прорезался, хотя апикальное отверстие практически закрыто, что может быть следствием анкилоза (отсутствие периодонтальной связки) зуба.
В верхней челюсти, разделенной на два квадранта (верхний правый — 1 и верхний левый — 2), находится 16 постоянных зубов. Возраст их прорезывания указан в скобках. Функциональные поверхности задних зубов верхней челюсти называются язычными (небными).
В нижней челюсти, разделенной на два квадранта (нижний левый—3 и нижний правый — 4), также находится 16 зубов. Возраст их прорезывания отмечен в скобках. Функциональные поверхности задних зубов нижней челюсти называются щечными (лицевыми). Постоянные резцы и клыки верхней и нижней челюсти называются также, как и их молочные предшественники. Предшественники 1-го и 2-го премоляра — 1-й и 2-й молочные моляры, соответственно. Молочные резцы и клыки имеют единственный корень, молочные моляры нижней челюсти—2 корня, молочные моляры верхней челюсти — 3 корня.
2. Топографическая анатомия зубов:
• При описании зуба или объектов, относящихся к зубу, традиционные анатомические позиции (снизу, сзади, изнутри, снаружи, спереди) не используются
• Положение описывается относительно:
о Средней линии зубной дуги (т.е. линии между центральными Р3), но не анатомической средней линии:
- Все поверхности зубов в направлении к средней линии дуги "мезиальные"
- Все поверхности зубов, направленные от средней линии, «дистальные»
о Внутри или снаружи дуги:
- Поверхности, обращенные к лицу, лицевые (задние можно называть щечными, передние-губными)
- Поверхности, направленные к языку, язычные (на верхней челюсти могут называться небными)
о По отношению к той или иной части зуба:
- Над коронкой зуба — «корональнее»
- Ниже корня зуба — «апикальнее»
3. Прорезывание зубов:
• Три фазы прорезывания: временный, смешанный, постоянный прикус
• Временный прикус:
о Начало прорезывания между 6 и 12 месяцами
о Первыми обычно прорезываются нижние центральные Рз, последними - вторые М
• Смешанный прикус:
о Наличие временных и постоянных зубов
о Первые постоянные зубы-первые моляры (в шесть лет)
о Выпадение временных резцов (Рз) происходит вслед за прорезыванием постоянных резцов (Рз)(6-9 лет)
о Временные клыки (К) нижней челюсти выпадают после прорезывания постоянных клыков (К) нижней челюсти (9-10 лет)
о Временные моляры (М) выпадают после прорезывания постоянных моляров (ПМ) (10-12 лет)
о Выпадение временных клыков (К) верхней челюсти происходит после прорезывания постоянных клыков (К) (11-12 лет):
- Возможно отклонение от дуги (задержка или нарушение прорезывания)
- При задержке прорезывания высока частота формирования зубной кисты
• Постоянный прикус:
о Отсутствие временных зубов
о Прорезывание постоянных 2-х М (11 -13 лет)
о Прорезывание 3-х М (17-21 год):
- Часто возникает механическая задержка прорезывания; вокруг коронки импактного зуба могут возникать зубные кисты
На панорамном реформатированном снимке (КЛКТ) у пациента с временным прикусом все 20 временных зубов прорезаны и формируют прикус, ни один постоянный зуб не прорезан. У пациентов с временным прикусом рекомендуется исследование фолликулов постоянных зубов на предмет их неправильного положения или расширения. Важно отметить отсутствующие постоянные зубы с целью планирования ортодонтического лечения.
На панорамной рентгенограмме у пациента со смешанным прикусом прорезаны верхние и нижние постоянные 1-е моляры, а также верхние и нижние резцы. Ни один премоляр еще не прорезан, что соответствует 8-10 годам.
На панорамном реформатированном снимке (КЛКТ) у пациента с постоянным прикусом/в поздней подростковой стадии все прорезавшиеся зубы являются постоянными. Формирующиеся 3-е моляры присутствуют, но еще не прорезаны. Формирование 3-х моляров означает, что пациенту от 17 до 22 лет.
На рисунке в корональном сечении через мезиальный корень изображен 1-й моляр нижней челюсти. Определение локализации патологии по отношению к ДЭС и ЦЭС помогает классифицировать кариес и заболевания периодонта. Срезы зубов наиболее часто выполняются в дентальной имплантологии и при механической задержке прорезывания, позволяя оценить толщину и высоту альвеолярной кости, а также точно определить расположение канала нижнего альвеолярного нерва.
На рисунке (сагиттальный срез 1-го моляра нижней челюсти) изображен зуб, прикрепленный к лунке при помощи периодонтальных связок. Неизмененный гребень альвеолярной кости расположен примерно в 1-2 мм апикальнее ЦЭС. Нервы и кровеносные сосуды проходят через апикальное отверстие, но в редких случаях могут проходить через наружные отделы корня. При гибели пульпы возможно распространение бактерий через латеральные каналы с формированием латеральных радикулярных абсцессов и кист, а также через апикальное отверстие с развитием периапикального воспаления.
Периапикальная рентгенограмма: нормальная анатомия зубов и периодонта. Пространство периодонтальной связки выглядит как тонкая рентгенопрозрачная линия вокруг корня зуба. Твердая пластинка - тонкая плотная линия, окружающая на рентгенограммах альвеолу. В норме гребень альвеолярной кости (твердая пластинка гребня) имеет кортикальный слой. Питающие каналы могут выглядеть как мелкие каналы в альвеолярной кости, имеющие кортикальный слой, соединенные с апикальным отверстием.
На периапикальной рентгенограмме центральных резцов определяются нормальные анатомические ориентиры в этой области. При визуализации зубов могут возникать наложения мягких и твердых тканей, которые необходимо распознавать, отличая норму от патологии. Важна оценка области межпроксимального контакта и контуров коронки, поскольку кариес имеет тенденцию возникать в области контакта ближе к шейке, а неполный контакт или неправильная форма коронки могут приводить к формированию бляшек, кариесу и болезням периодонта.
4. Анатомия зуба:
• Зубы состоят из четырех основных анатомических структур: эмали, дентина, цемента, пульпы:
о Эмаль:
- Самая твердая субстанция в организме с наивысшей степенью минерализации (95% солей кальция) и наибольшей рентгеновской плотностью
- Покрывает коронку зуба; контактирует с дентином в области дентино-эмалевого соединения (ДЭС)
- Контактируете цементом в области цементно-эмалевого соединения (ЦЭС)
- Развивается из амелобластов
о Дентин:
- Образует основную часть зуба; является эластичной «подкладкой» для твердой эмали над дентином; 75% солей кальция
- Здесь происходят дентинобластические процессы: при обнажении дентина зуб становится чувствительным
о Цемент:
- Материал, содержащий кальций, тонким слоем покрывающий корень зуба, служащий для прикрепления к периодонтальной связке (ПДС)
- Не визуализируется на рентгенограммах при условии отсутствия гиперцементоза
о Пульпа (или «нерв»):
- Живая часть зуба (зуб «умирает» с «гибелью» пульпы)
- Содержит нервы и сосуды, входящие и выходящие через отверстие вершины корня зуба
- Самая рентгенопрозрачная часть зуба
- Пульпа в коронке называется пульповой камерой, имеет заостренные рога; в корне находится пульповый канал
• Частями зуба являются коронка и корень:
о Коронка: часть зуба выше ЦЭС:
- Подразделяется на оккпюзионную/резцовую, среднюю и шеечную часть
- Резцы (Рз) имеют функциональный режущий край; все остальные зубы - бугорки
о Корень: часть зуба ниже ЦЭС:
- Подразделяется на шеечную, среднюю и верхушечную часть
- Зуб может иметь один или несколько корней; область между корнями называется зоной разделения (фуркации)
- Корни называются в зависимости от расположения в альвеолярном отростке: щечные, язычные, мезиальные, дистальные, мезиальные щечные, дистальные щечные
5. Периодонт:
• Основная функция - поддержка зубов; после их утраты происходит уменьшение количества костной ткани периодонта
• Образован периодонтальной костью, ПДС и десной:
о Периодонтальная кость:
- Часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, непосредственно контактирующая с зубами
- Часть возле шейки называется гребнем; здоровый гребень покрыт кортикальной пластинкой
- При отсутствии зубов часть кости возле шейки называется резидуальным гребнем
- Кость, окружающая вершину корня, называется периапикальной
- Кость в области разделения называется фуркальной
- Тонкая плотная линия на рентгенограммах, очерчивающая альвеолу, называется твердой пластинкой
о ПДС:
- Волокна, идущие в различных направлениях, при помощи которых зуб крепится к лунке; являются эластичной «подушкой» для зуба
- Выглядит как однородная рентгенопрозрачная линия с внутренней стороны твердой пластинки
- Предполагайте патологию при потере однородности
- Содержит эпителиальные островки Малассе, которые могут способствовать формированию выстилки одонтогенных кист
- Положение по отношению к зубу определяется в зависимости оттого, связано ли поражение со структурой зуба (внутри ПДС) или нет (снаружи ПДС)
о Десны:
- Мягкотканный компонент, покрывающий периодонтальную кость
- Прикрепляется к корню, формируя небольшие десневые борозды возле коронки; не визуализируются на рентгенограммах
6. Развитие зубов и онкогенез:
• Возможные источники развития опухолей:
о Префункциональная зубная пластинка (одонтогенный эпителий с возможностью образования зубов); более выражен дистальнее по отношению к нижним 3-м молярам
о Постфункциональная зубная пластинка: остатки эпителия, такие как островки Серре, в фиброзной ткани десны; эпителиальные островки Малассе в ПДС, уменьшение количества эпителия эмалевого органа, покрывающего поверхность эмали до прорезывания зуба
о Базальноклеточный слой эпителия десны (предшествен-ник дентальной пластинки)
о Зубной сосочек (источник пульпы зуба); при воздействии может продуцировать одонтобласты и синтезировать дентин и/или дентиноподобный материал
о Зубной фолликул
о ПДС: может стимулировать продукцию фиброзного и цементо-костного минерального материала
На срезах, панорамной рентгенограмме, трехмерном реформатированном изображении, полученном в программе Simplant, показан канал нижнего альвеолярного нерва, проходящий между корнями импактного 3-го моляра нижней челюсти, направленного дистально и под углом.
На панорамном и трехмерном реформатированном изображениях визуализируется импактный 3-й моляр, расположенный горизонтально, коронка которого ориентирована дистально. Визуализируется также сверхкомплектный импактный зуб (4-й моляр) с мезиально ориентированной коронкой. Оба зуба расположены над каналом нижнего альвеолярного нерва. Импактный 3-й моляр справа расположен горизонтально, его коронка ориентирована мезиально. КЛКТ может помочь предугадать и предотвратить повреждение нерва при удалении 3-го моляра.
Трехмерное реформатированное изображение: нижний альвеолярный нерв, проходящий через мезиальный корень импактного 3-го моляра слева, ориентированного мезиально и подуглом. Такая ситуация возникает в процессе формирования зуба вследствие близости зубного фолликула к нижнему альвеолярному нерву, который погружается в корень по мере его развития и минерализации.
На 3D КЛКТ (с «прозрачными» костями) определяется механическая задержка прорезывания горизонтально расположенных постоянных клыков со смещением коронок в язычную сторону и легким отклонением корней в лицевую сторону. Знание положения зуба помогает хирургу решить вопрос, удалять ли зуб или устанавливать ортодонтические брекеты на коронки.
3D КЛКТ с «прозрачными» костями позволяет оценить положение зубов относительно друг друга. На изображении визуализируются непрорезавшиеся клыки верхней челюсти с коронками, ориентированными в лицевую сторону. Корни полностью не сформированы.
На 3D КЛКТ с реформатированием и сегментацией в программе Simplant визуализируется импактный клык нижней челюсти. 3D реформации позволяют с легкостью определить положение импактного зуба по отношению к прорезавшимся. Также можно использовать виртуальную экстракцию (удаление зубов в программе).
в) Особенности лучевой анатомии. Рекомендации по визуализации:
• Для оценки зубов при кариесе, заболеваниях периапикальной области или периодонта, рекомендуется интраоральная рентгенография:
о Горизонтально ориентированные рентгенограммы с использованием межзубного фиксатора при кариесе и для раннего выявления заболеваний периодонта
о Вертикально ориентированные рентгенограммы с использованием межзубного фиксатора при умеренно выраженных или тяжелых заболеваниях периодонта
о Периапикальные рентгенограммы при подозрении патологических изменений околокорневой зоны
о Плюсы; изображения с высоким разрешением позволяют оценить минимальные нарушения (деминерализацию); малая доза облучения, особенно при использовании пленок F-speed или при цифровой рентгенографии
о Минусы: визуализация изменений ограничена размерами пленки; патология (в т.ч. импактные зубы) за пределами пленки не видна
• Для общей оценки всех зубов и челюстей: панорамная рентгенография:
о Позволяет оценить картину прорезывания и непрорезывания зубов, наличие межзубной патологии
о Плюсы: дешевизна, низкая лучевая нагрузка по сравнению с КЛКТ
о Минусы: искажение, увеличение, нечеткость затрудняют визуализацию
• Для оценки отношений между импактным зубом и важными анатомическими структурами: КЛКТ:
о Если планируется удаление, позволяет оценить, как расположены 3-е моляры по отношению к каналам нижнего альвеолярного нерва
о Позволяет оценить расположение импактных клыков (К) по отношению к переднему верхнему альвеолярному каналу, носонебному каналу, дну полости рта
о Плюсы: трехмерное представление объемных структур, возможность трехмерного реформатирования для точной оценки анатомии
о Минусы: дороговизна; как правило, не покрывается страховкой; высокая доза облучения
о При невозможности выполнения КЛКТ или КТ выполняйте интраоральные рентгенограммы, используйте правило SLOB («тудаже-язычный, обратно-щечный»), два изображения под прямым углом друг к другу
Видео строение и анатомия зуба, зубная формула, сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
