МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Послеоперационный уход после операции в регенеративной хирургии тканей пародонта

а) Послеоперационный режим. Послеоперационный режим, назначаемый пациентам, направлен на контроль раневой инфекции и инфицирования, а также предотвращение механической травмы на обработанных участках. Метаанализ показал, что различия в регенеративных результатах можно ожидать на основе протокола послеоперационной помощи: более частые интенсивные схемы были ассоциированы с улучшением CAL при внутрикостных дефектах (Murphy, Gunsolley, 2003) (рис. 35).

В послеоперационном периоде обычно назначают системные антибиотики (доксициклин или амоксициллин в течение 1 нед), полоскание полости рта 2-3 раза в день 0,2 или 0,12% хлоргексидином, еженедельную профессиональную чистку зубов до установки мембраны. Профессиональная чистка зубов включает профилактические мероприятия в области десен с использованием резиновой чашки и геля хлоргексидина. Пациентам обычно рекомендуют не выполнять механическую гигиену полости рта и не жевать в области лечения.

Послеоперационный уход после операции в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 35. Регрессионный анализ исследований внутрикостных дефектов, показывающий взаимосвязь между ранжированием протокола послеоперационного ухода и уменьшением (мм) глубины зондирования (PD). Группа 3 статистически отличается от групп 1 и 2

Небиорезорбируемые мембраны удаляют через 4-6 нед после размещения, формируя расщепленные лоскуты. Пациентам повторно рекомендуют промывать полость рта 2-3 раза в день хлоргексидином, чтобы не проводить механическую чистку в полости рта, и не жевать в области лечения в течение 3-4 нед. В этот период рекомендованы еженедельный профессиональный контроль и профилактика. При использовании биорезорбируемой мембраны, ЗКТ или биологически активных регенерирующих материалов период жесткого контроля инфекции продолжают в течение 6-8 нед.

После этого пациентов повторно инструктируют о постепенном возобновлении механической очистки полости рта, включая межзубную, и прекращении полоскания хлоргексидином. Затем пациентов зачисляют в месячную программу пародонтальной помощи на 1 год. Зондирование или глубокое выравнивание в обработанной области обычно не проводят до последующего посещения через 1 год.

б) Послеоперационный период и местные побочные эффекты. С самого начала эпохи направленной регенерации ткани было очевидным частое появление осложнений, в частности обнажение мембраны. Осложнения наблюдались почти в 100% случаев при применении техники с сохранением сосочков (Becker et al., 1988; Cortellini et al., 1990; Selvig et al., 1992; Cortellini et al., 1993a, b; Falk et al., 1997; Trombelli et al., 1997; Murphy, 1995a, b; Mayfield et al., 1998), однако отмечено сокращение негативных явлений с 50 до 6% при закрытии лоскутов, сохраняющих сосочки (Cortellini et al., 1995а, 1996; Tonetti et al., 1998; Cortellini et al., 1999a; Cortellini, Tonetti, 2000; Cortellini et al., 2001; Machtei, 2001; Tonetti et al., 2002; Murphy, Gunsolley, 2003; Tonetti et al., 2004a; Cortellini, Tonetti, 2005).

Последовательное снижение осложнений наблюдали, когда мембраны еще не были включены в хирургическую процедуру. Так, внедрение EMD в значительной степени уменьшило количество осложнений (Tonetti et al., 2002; Esposito et al., 2009; Sanz et al., 2004). Sanz и соавт. (2004) показали, что на всех участках, где были уложены мембраны, отмечено хотя бы одно хирургическое осложнение во время заживления, в то время как при лечении с использованием EMD осложнения наблюдали только в 6% участков. Это исследование показывает, что некоторые регенерирующие материалы/процедуры могут быть менее чувствительными к технике, чем другие.

С развитием MIS отмечено значительное уменьшение количества осложнений и побочных эффектов в послеоперационном периоде. Имеется сообщение о 100% случаев первичного закрытия лоскута при использовании MIST, которое было сохранено в отдельных местах в 95% случаев через 1 нед (Cortellini, Tonetti, 2007а, b), а на нескольких участках — в 100% случаев (Cortellini et al., 2008). В нескольких случаях отмечен отек (Cortellini, Tonetti, 2007а, b; Cortellini et al., 2008). На всех обработанных участках не было зафиксировано ни одной послеоперационной гематомы, нагноения, обнажения лоскута, наличия грануляционной ткани и других осложнений (Cortellini, Tonetti, 2007а, b; Cortellini et al., 2008).

Чувствительность корней отмечали нечасто, примерно у 20% пациентов через 1 нед, однако их число быстро уменьшалось в течение следующих недель, и только лишь один пациент все еще сообщал о некоторой чувствительности корня через 6 нед (Cortellini, Tonetti, 2007b). Ribeiro и соавт. (2011а) сообщили, что степень гиперчувствительности корней и отека была незначительна и у пациентов не было выраженной гематомы.

Cortellini и Tonetti (2009b) сообщили, что при применении m-MIST первичное закрытие получено и сохранено в 100% случаев. В другом контролируемом исследовании (Cortellini, Tonetti, 2011), где использовали m-MIST/EMD/KMK, один участок при удалении шва (через 1 нед) характеризовался небольшим расхождением межзубных краев. На 2-й неделе расхождение было закрыто. Отек, гематому или нагноение в этих исследованиях не отмечали ни на одном из пролеченных участков (Cortellini, Tonetti, 2009а, 2011).

в) Операционная и послеоперационная заболеваемость. В настоящее время недостаточно внимания уделяют критическим элементам, которые могут способствовать оценке пациентом соотношения затрат и результатов процедур НРТ. К ним относят послеоперационную боль, дискомфорт, осложнения и предполагаемые преимущества от лечения. Эти проблемы пациентов были оценены в параллельной группе рандомизированного многоцентрового контролируемого клинического исследования по сравнению эффективности НРТ и лоскутных операций (Cortellini et al., 2001). В ходе этой процедуры 30,4% пациентов исследуемой группы и 28,6% контрольной сообщили об умеренной боли.

Пациенты исследуемой группы оценили трудности процедуры как 24±25 единиц по визуальной аналоговой шкале (VAS) (шкала от 0 до 100: 0 — нет трудностей, 100 — весьма большие трудности), контрольной группы — как 22±23 по VAS. Применение мембран потребовало больше времени, чем операция с лоскутом (в среднем на 20 мин). Среди послеоперационных осложнений наиболее распространен отек на 1-й неделе, который чаще всего связан с применением НРТ, в то время как послеоперационная боль отмечена менее чем у 50% пациентов как в исследуемой, так и в контрольной группе. Боль продолжалась в среднем 14,1±15,6 ч в исследуемой группе и 24,7±39,1 ч в контрольной, ее интенсивность была умеренной.

Послеоперационные осложнения отмечены у меньшинства пациентов: 35,7% пациентов из исследуемой группы и 32,1% из контрольной сообщили, что процедуры нарушали ежедневную активность в среднем в течение 2,7±2,3 и 2,4±1,3 дней соответственно. Эти данные показывают, что НРТ увеличивает время вмешательства с лоскутом на 30 мин, сопровождается большей степенью послеоперационного отека, в то время как различий между НРТ и лоскутными операциями с точки зрения послеоперационной боли, дискомфорта и вмешательства в повседневную деятельность не отмечено.

Ни одно сравнительное исследование не сообщило о заболеваемости, связанной с различными регенеративными подходами. Однако отчеты о многоцентровых исследованиях по применению EMD или барьерных мембран с использованием той же методики показывают сходные результаты для двух регенеративных материалов (Tonetti et al., 1998, 2004а; Cortellini et al., 2001).

Осложнения при регенеративной процедуре оценивали на популяции, в которой использовали MIST и EMD. Пациентов опрашивали в конце операции и на 1-й неделе об интра- и послеоперационном периоде — сообщения о боли отсутствовали (Cortellini, Tonetti, 2007а). Трое из 13 пациентов сообщили о небольшом дискомфорте в первые 2 дня после процедуры. Около 77% пациентов охарактеризовали первую послеоперационную неделю как обычную.

В группе из 40 пациентов, пролеченных с помощью MIST и EMD (Cortellini, Tonetti, 2007b), ни один не сообщил об интраоперационной боли или дискомфорте, 70% не сказали о наличии послеоперационных болей. Пациенты, сообщающие о боли, описали ее как очень умеренную (VAS — 19±10: 0 — без боли, 100 — невыносимая боль). У этих пациентов боль продолжалась в среднем 26±17 ч. Домашнее использование анальгетиков в среднем составляло 1+2. Не использовали болеутоляющих средств 23 пациента в дополнение к первым двум обязательным таблеткам, которые назначали сразу же после операции и через 6 ч. Семь из 12 пациентов (17,5%), сообщивших о боли, также испытали некоторый дискомфорт (VAS — 28±11: 0 — без дискомфорта, 100 — невыносимый дискомфорт), который продолжался в среднем 36±17 ч. Только три пациента сообщили о некотором изменении в повседневной деятельности (работа и спорт) в течение 1-3 дней.

Во втором случае проведено когортное исследование использования MIST и EMD при множественных смежных внутрикостных дефектах (Cortellini et al., 2008), при этом у 14 из 20 пациентов не было отмечено послеоперационной боли. Шесть пациентов, сообщивших о боли, назвали ее очень мягкой (VAS — 19±9) и продолжающейся в среднем 21±5 ч. Домашнее применение анальгетиков составляло 0,9±1,0. Девять пациентов не использовали анальгетики в дополнение к первым двум обязательным таблеткам. У 10 пациентов отмечен слабый дискомфорт (VAS — 21±10), который продолжался в среднем 20+9 ч. Только четыре пациента сообщили о некотором изменении в повседневной деятельности (работа и спорт) в течение 1-3 дней.

Ribeiro и соавт. (2011b) сообщили, что степень дискомфорта/боли, возникающая во время терапии MIST и EMD и в течение первой послеоперационной недели, была весьма незначительной. Ни у одного из пациентов не отмечено появления высокой температуры тела или какого-либо изменения в повседневной деятельности. Количество обезболивающих препаратов, принимаемых пациентами, было минимальным (менее одного анальгетика на пациента).

В когортном исследовании 15 пациентов, получивших лечение методами m-MIST и EMD (Cortellini, Tonetti, 2009b), ни у одного из них не отмечена интраоперационная или значительная послеоперационная боль. Три пациента сообщили о незначительном дискомфорте в первые 2 дня после операции, 14 пациентов описали первую послеоперационную неделю как обычную.

В контролируемом исследовании дополнительного преимущества от EMD или EMD/KMK совместно с m-MIST по сравнению с m-MIST (Cortellini, Tonetti, 2011) ни у одного из 45 пациентов не отмечено случаев интра- и послеоперационной боли. Небольшой дискомфорт отметили три пациента в группе m-MIST (VAS — в среднем 10,7±2,1), два пациента в группе m-MIST/EMD (VAS — 11,5±0,7) и четыре пациента в группе m-MIST/EMD/KMK(VAS — 12,3+3,1). Некоторым пациентам потребовались анальгетики: трем пациентам из группы m-MIST (среднее количество таблеток — 0,4+0,7, максимум две), четырем пациентам из группы m-MIST/EMD (в среднем — 0,3±0,6, максимум две) и четырем пациентам из группы m-MIST/EMD/KMK (в среднем 0,5±1,0, максимум три).

В табл. 3 приведены некоторые хирургические и послеоперационные параметры, используемые в четырех исследованиях.

Послеоперационный уход после операции в регенеративной хирургии тканей пародонта

В двух исследованиях оценивали применение традиционных больших лоскутов с сохранением сосочков (ММСС и УЛСС) с биорезорбируемыми мембранами (Cortellini et al., 2001) или EMD (Tonetti et al., 2004b). В других двух исследованиях оценивали MIST в сочетании с EMD (Cortellini et al., 2007; Cortellini, Tonetti, 2011). Сравнение показало различия в большинстве параметров между четырьмя исследованиями. Время, проведенное пациентом в кресле, было самым длительным при использовании больших лоскутов и мембран с сохранением сосочков (большие лоскуты с сохранением сосочков в сочетании с EMD) и самым коротким при использовании m-MIST и EMD.

Количество пациентов, сообщающих о послеоперационном изменении в повседневной деятельности, дискомфорте и боли, было сходным в двух исследованиях применения лоскутов с сохранением сосочков, их число значительно сокращалось в исследовании MIST; в исследовании m-MIST таких пациентов не было или они были единичными. В обоих исследованиях отмечены незначительная интенсивность боли и небольшое использование анальгетиков. Результаты показали, что послеоперационный дискомфорт и боль, по-видимому, зависят не от типа регенерирующего материала, а от типа хирургического подхода: MIS связана с меньшим количеством послеоперационных проблем, более щадящая для пациента и сопровождается меньшим временем, проведенным пациентом в кресле. Эти данные должны побуждать применять по возможности более удобные для пациента подходы.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.