Классификация и диагностика костных дефектов пародонта
Достижения в понимании биологии заживления ран и пародонтальные регенеративные технологии применяют для улучшения долгосрочных клинических результатов лечения зубов с пародонтитом с внутрикостными или межкорневыми дефектами. Цель лечения заключается в снижении глубины карманов путем восстановления разрушенного аппарата прикрепления и ограничении за счет этого рецессии десны.
В целом регенерация пародонта необходима для:
1) увеличения пародонтального прикрепления значительно ослабленного зуба;
2) уменьшения глубины карманов до более приемлемых значений;
3) уменьшения вертикальной и горизонтальной составляющих дефектов фуркации.
Современные подходы, однако, остаются чувствительными к технике, а клинический успех требует применения тщательных диагностических и лечебных стратегий.
Участки с пародонтитом ставят под угрозу долгосрочный прогноз зубов, приводя к трем типам дефектов: горизонтальным (надкостным), вертикальным (внутрикостным) и фуркационным (межрадикулярным).
Согласно классификации Goldman и Cohen (1958), надкостными дефектами считают те, в которых основание кармана расположено коронально к альвеолярному гребню. В этой статье на сайте надкостные дефекты не рассматриваются.
Внутрикостные дефекты, с другой стороны, определяет апикальное расположение основания кармана относительно остаточного альвеолярного гребня. Выделяют два типа — внутрикостные дефекты и полости. Внутрикостные дефекты — это костные дефекты, внутрикостный компонент которых затрагивает в основном один зуб, а в полостях дефект влияет на две соседние корневые поверхности в одинаковой степени.
Рисунок 1. Внутрикостные дефекты: а — одностеночный внутрикостный дефект; б — двухстеночный внутрикостный дефект; в — трехстеночный внутрикостный дефект; г — межпроксимальная полость
Внутрикостные дефекты (рис. 1) классифицированы в соответствии с их морфологией с точки зрения остаточных костных стенок, ширины дефекта (или рентгенографического угла) и топографического распространения вокруг зуба. Трех-, двух- и одностеночные дефекты были определены на основании количества остаточных стенок альвеолярной кости. Такое представление лежит в основе классификации.
Часто внутрикостные дефекты имеют сложную анатомию, состоящую из трехстеночного компонента в самой верхушечной части дефекта, и двух- и/или одностеночных компонентов в более поверхностных частях. Гемисептальные дефекты, то есть вертикальные дефекты в присутствующих соседних корнях, где половина перегородки остается на одном зубе, представляют собой частный случай одностеночных дефектов. Несколько авторов также использовали описательные термины для определения особых морфологических характеристик: воронкообразные дефекты, воронковидные дефекты, борозды и др.
Особый интерес представляет собой морфология полости (см. рис. 1). Ее определяют как дефект чаше- или бокаловидной формы в межзубной альвеолярной кости с утратой кости, почти равной корням двух смежных зубов и расположенной более коронально от буккального и лингвального альвеолярных гребней; фациальные и лингвальные/нёбные стенки могут иметь неравную высоту. Этот дефект можно рассматривать как результат апикального распространения пародонтита вдоль двух соседних корней в относительно узкой (мезиодистальной) межпроксимальной области.
Следует отметить, что все приведенные выше определения основаны не на рентгенографических оценках, а на фактической морфологии дефектов после поднятия лоскута. Условия, при которых возникает патологическая резорбция кости внутри фуркации многокорневого зуба, определяемые как фуркационные инвазии, также классифицируют как пародонтальные костные дефекты.
Диагностика наличия и морфологии пародонтальных костных поражений — серьезная клиническая проблема. Для этого, в первую очередь, необходимо объединение клинической информации, полученной в результате оценки CAL, с информацией, полученной с помощью качественных внутриротовых рентгенограмм. Точное знание корневой анатомии и ее вариаций также важно для диагностики пародонтальных костных дефектов и, в частности, межкорневых дефектов.
Диагностические рентгенограммы предоставляют дополнительную информацию о морфологии резорбции альвеолярной кости. В этом контексте интерпретация рентгенографического изображения межзубной перегородки затруднена, поскольку рентгенограмма обеспечивает двумерное изображение трехмерной анатомии, состоящей из наложенных структур, включая альвеолярную кость, твердые ткани зуба и мягкие ткани. Подобная сложность визуализации структур означает, что определенное количество ткани будет разрушено до того, как это может быть обнаружено рентгенографически, часто оставляя начинающиеся костные поражения невыявленными. Кроме того, даже выраженные поражения могут быть маскированы в результате наложения структур. Именно поэтому обычно предполагают, что рентгенографическая диагностика имеет высокую положительную предсказуемость (то есть визуальные повреждения действительно существуют), однако низкую отрицательную предсказуемость (то есть отсутствие рентгенографически обнаруживаемой потери костной ткани не исключает наличия костного поражения).
С другой стороны, CAL служит высокочувствительным диагностическим инструментом. В связи с этим сочетание определения CAL с рентгенограммами дает более высокую степень диагностической точности (Tonetti et al., 1993b). В частности, сравнение рентгенографической картины степени утраты костной ткани с клинической потерей прикрепления позволяет дифференцировать истинное строение кости, точная морфология которой, однако, может быть установлена только после отслаивания лоскута.
Перед отслаиванием лоскута необходимо установить дефект, его расположение и протяженность, а также основные морфологические признаки. Дополнительную информацию предоставят трансгингивальное зондирование или зондирование кости.
