МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта

Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) была разработана в целях увеличения пространства для регенерации, а также достижения и поддержания первичного закрытия лоскута в межзубной области (Cortellini et al., 1995с, d). Этот подход включает специальную коррекцию мягких тканей с использованием самоподдерживаемой мембраны, усиленной титаном, способной сохранять надальвеолярное пространство для регенерации.

ММСС обеспечивает первичное закрытие межзубного пространства, что обеспечивает лучшую защиту мембраны от среды полости рта (Cortellini et al., 1995d). Эта методика включает отслаивание нёбного лоскута на полную толщину, который содержит весь межзубный сосочек. Буккальный лоскут мобилизуют вертикальными и периостальными разрезами, расположенными в корональном направлении, для покрытия мембраны и сшивают с нёбным лоскутом горизонтальным внутренним матрасным швом поверх мембраны.

Первичного закрытия между лоскутом и межзубным сосочком достигают с помощью второго внутреннего матрасного шва. Репрезентативные случаи показаны на рис. 4 и 11.

Показания для регенеративной терапии тканей пародонта
Рисунок 4. а, б — Левый боковой резец верхней челюсти с глубоким межпроксимальным внутрикостным дефектом на мезиальной поверхности; в — лоскуты отслаивают в соответствии с модифицированной техникой сохранения сосочков, над дефектом помещают барьерную мембрану из титана; г — при смещении лоскута в корональном направлении и сохранении межзубного сосочка мембрана полностью закрыта; д, е — после 6 нед нормального послеоперационного заживления мембрану удалили; ж — вновь образовалась полностью сформированная ткань; з — через 1 год глубина остаточного зондируемого кармана составляла 2 мм, при этом не отмечено буккальной или межзубной рецессии; и — исходная рентгенограмма показала, что у вершины зуба имеется участок просветления; к — однако через 1 год внутрикостный дефект устранен, и, возможно, произошло некоторое наложение надальвеолярной кости; л — рентгенограмма, сделанная через 6 лет, подтверждает регенерацию надальвеолярной кости; м — клинический вид показал целостность межзубного сосочка с оптимальным сохранением эстетичного внешнего вида
Направления развития регенеративной терапии тканей пародонта
Рисунок 11. а — Левый центральный резец верхней челюсти с глубиной кармана 10 мм и потерей клинического прикрепления на мезиальной поверхности 11 мм. Между двумя центральными резцами присутствует диастема; б — буккальные и нёбные лоскуты отслоены на полную толщину, можно обнаружить внутрикостный дефект. Межзубный сосочек был разрезан на буккальной стороне и отслоен с нёбным лоскутом (модифицированный метод сохранения сосочков); в — усиленная титаном барьерная мембрана вспененного политетрафторэтилена (в-ПЭТФ) была размещена и близко зафиксирована к уровню эмалево-цементного соединения; г — мембрана полностью покрыта. Это первичное закрытие было получено путем сохранения межзубного сосочка и смещения буккального лоскута ткани в корональном направлении; д — через 6 нед мембрана полностью покрыта здоровой тканью; е — после удаления мембраны через 6 нед видна плотная новообразованная ткань в дефекте и надальвеолярном пространстве, поддерживаемая мембраной, усиленной титаном; ж — недавно сформированная ткань полностью покрыта смещенными и хорошо сохранившимися лоскутами; з — клиническая фотография через 1 год, показана глубина остаточного кармана 4 мм. Был зафиксирован прирост клинического прикрепления 6 мм. По сравнению с исходным уровнем, рецессия отсутствует; и — клиническая фотография через 10 лет, показано оптимальное сохранение межзубных тканей

В рандомизированном контролируемом клиническом обследовании 45 пациентов (Cortellini et al., 1995с) было получено значительно большее прикрепление при использовании ММСС (5,3+2,2 мм) по сравнению с обычными операциями НРТ (4,1 ±1,9 мм) или лоскутными операциями (2,5±0,8 мм), что показывает возможность улучшения клинических результатов при модифицированном хирургическом подходе. В этом исследовании в 100% была использована усиленная титаном мембрана и 73% из них оставались закрытыми на срок до 6 нед, после чего барьерная мембрана была удалена.

Исследование подтвердило принцип преимущества конкретных видов лоскутов для регенерации пародонта. ММСС успешно применяют в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях, проводимых для проверки обобщения дополнительных преимуществ регенеративных подходов при глубоких внутрикостных дефектах (Tonetti et al., 1998; Cortellini et al., 2001; Tonetti et al., 2002, 2004b).

Метаанализ (Murphy, Gunsolley, 2003) показал наличие корреляции между лучшими клиническими результатами с видами лоскутов и методами закрытия, которые способствуют достижению и поддержанию первичного заживления (рис. 13, 14), Аналогичную тенденцию наблюдали Graziani и соавт. (2011) в метаанализе исследований, где лоскуты с сохранением сосочков были выполнены с лучшим результатом, чем стандартные виды лоскутов.

Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 13. Методы исследования внутрикостных дефектов по взаимосвязи между ранжированием техники закрытия лоскута и увеличением уровня клинического прикрепления (мм) с учетом использования барьерных мембран типа вспененного политетрафторэтилена. Статистически группы не отличались.
Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 14. Регрессионный анализ исследований дефектов фуркации по взаимосвязи между техникой закрытия лоскутом и уменьшением (мм) горизонтальной глубины зондирования (HPD). Группы 1 и 2 статистически отличаются друг от друга.

ММСС может быть успешно применена на участках, где ширина межзубного пространства составляет не менее 2 мм в самой корональной части сосочка. При более узких межзубных участках описанную технику применять трудно. Для того чтобы преодолеть эту проблему, для узких межзубных пространств (Cortellini et al., 1999а) была предложена другая процедура сохранения сосочков — упрощенная методика лоскута с сохранением сосочков (УЛСС).

Этот подход включает наклонный разрез через связанный с дефектом сосочек, который начинают с буккального угла, связанного с дефектом зуба, и продолжают до середины межзубной части сосочка на соседнем зубе под точкой контакта. Таким образом, сосочек разрезают на две равные части, из которых буккальная часть возвышается с буккальным лоскутом, а лингвальная часть — с лингвальным. В данном исследовании 100% узких межзубных сосочков можно было закрыть поверх биорезорбируемых мембран, а 67% сохраняли первичное закрытие в течение всего времени, что приводило к увеличению CAL на 4,9±1,8 мм. Этот подход был успешно применен в различных многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях для обобщения дополнительных преимуществ использования барьерных мембран при глубоких внутрикостных дефектах (Tonetti et al., 1998, 2002, 2004b; Cortellini et al., 2001).

В данных исследованиях HPT-лечение глубоких внутрикостных дефектов, проведенное различными клиницистами в разных группах пациентов, привела как к увеличению CAL, так и к улучшению предсказуемости увеличения CAL, чем методика закрытия лоскутом. Вопрос о процедурах с мягкими тканями для получения стабильной защиты места регенерации был дополнительно исследован путем применения микрохирургического подхода в регенеративной терапии глубоких внутрикостных дефектов (рис. 15).

Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 15. а — первый премоляр верхней челюсти справа с карманом размером 7 мм на мезиальной поверхности; б — межзубное пространство очень узкое (>2 мм), доступ осуществлен с помощью упрощенного лоскута с сохранением сосочков с использованием микрохирургического подхода (операционный микроскоп и микрохирургические инструменты); в — внутренний дефект глубиной 5 мм; г — покрыт биорезорбируемой барьерной мембраной; д, е — первичное закрытие лоскута над мембраной; ж,з — с течением времени сохранено; и, к — через 1 год — межзубный сосочек полностью сохранен, а остаточная глубина кармана составляет 3 мм; л — рентгенограмма до лечения; м — по сравнению с выполненной через 1 год после лечения, показывает, что внутрикостный дефект полностью устранен.

В когортном исследовании 26 пациентов с 26 внутрикостными дефектами, устраненными с помощью лоскутов с сохранением сосочков, первичное закрытие мембраны было получено в 100% случаев и было сохранено с течением времени в 92,3% участков (Cortellini, Tonetti, 2001). Лечение привело к увеличению CAL (5,4+1,2 мм) и минимальной рецессии десны (0,4±0,7 мм). Таким образом, коррекция внешнего вида и улучшение состояния мягких тканей повысили предсказуемость регенерации пародонта.

В настоящее время использование видов и методов закрытия лоскутами, обеспечивающих сохранение сосочков, стало стандартным подходом в восстановительной пародонтальной хирургии.

Этапы и техника модифицированной методики сохранения сосочка

Обоснованием для разработки этого метода стали достижение и сохранение первичного закрытия лоскута в межзубном пространстве над мембраной (Cortellini et al., 1995d) (рис. 16-18).

Доступ к межзубному дефекту осуществляют с помощью горизонтального разреза от буккальной кератинизированной десны в основании сосочка, соединенного с мезиодистальными буккальными внутрибороздковыми разрезами. После отслаивания буккального лоскута на всю толщину остаточные межзубные ткани отделяют от соседних зубов, подлежащей кости и отводят к нёбной стороне. Нёбный лоскут в полную толщину, включая межзубный сосочек, отслаивают и обнажают межзубный дефект. После устранения дефекта щечный лоскут мобилизуют (при необходимости) с помощью вертикальных и периостальных разрезов.

Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 16. Шовный материал для получения коронального положения буккального лоскута: схематическая иллюстрация поперечного горизонтального внутреннего матрасного шва между основанием нёбного сосочка и буккальным лоскутом, непосредственно коронально к мукогингивальному соединению. Обратите внимание, что шовный материал крепят поверх титановой армированной мембраны: а — буккальный; б — мезиодистальный вид
Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 17. Шовный материал для получения первичного закрытия межзубного пространства без натяжения: схематическая иллюстрация вертикального внутреннего матрасного шва между самой корональной частью нёбного лоскута (включающего межзубный сосочек) и самой корональной частью буккального лоскута: а — буккальный; б — мезиодистальный вид
Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 18. Клинический пример, иллюстрирующий модифицированную методику лоскута с сохранением сосочков, используемую для полного закрытия межзубного пространства над барьерной мембраной: а — после завершения первоначальной терапии на дистальной стороне центрального резца присутствовал карман размером 8 мм, связанный с рецессией десневого края десны на 2 мм; б — на рентгенограмме обнаружен широкий внутрикостный дефект; в — дефект был устранен с помощью методики лоскута с сохранением сосочков и всей межзубной ткани, связанной с нёбным лоскутом. Обнаружен внутрикостный дефект размером 7 мм; г — после санации корня была установлена барьерная мембрана, усиленная титаном; д — первичное закрытие межзубного пространства было получено путем ушивания лоскута с сохранением сосочка с использованием многослойной техники наложения швов, направленной на смещение лоскута в корональном направлении, полное устранение натяжения раны и хорошую стабильность лоскута; е — спустя 6 нед тот же лоскут был отслоен для удаления мембраны, которая оставалась полностью погруженной в течение всего времени. Новая ткань заполнила пространство под мембраной; ж, з — после заживления (1 год) отмечены глубина зондирования 3 мм и заполнение внутрикостного дефекта. Результаты были сохранены с течением времени, что показала клиническая и рентгенографическая картина через 6 лет после регенерации

Этот метод был первоначально разработан для использования в сочетании с каркасными барьерными мембранами. На практике метод наложения швов требует наличия поддерживающей (или поддерживаемой) мембраны (см. рис. 16, 17). Для достижения первичного закрытия межзубного пространства над мембраной первый шов (горизонтальный внутренний матрасный шов) помещают под слизисто-надкостничными лоскутами между основанием нёбного сосочка и буккальным лоскутом. Межзубную часть этого шва фиксируют над мембраной, позволяя щечному лоскуту смещаться в корональном направлении.

Этот шов снимает напряжение в лоскутах. Для достижения первичного пассивного закрытия межзубных тканей над мембраной второй шов (вертикальный внутренний матрасный шов) располагают между буккальной стороной межзубного сосочка (то есть наиболее корональной частью нёбного лоскута, который включает межзубный сосочек) и наиболее корональной частью буккального лоскута. Этот шов свободен от напряжения.

Lars Laurell предложил альтернативный способ ушивания для закрытия межзубных тканей. Модифицированный внутренний матрасный шов начинают с внешней поверхности буккального лоскута, далее он пересекает межзубную область и проходит через язычный лоскут у основания сосочка. Шов проходит через внешнюю поверхность лингвального лоскута и внутреннюю поверхность буккального лоскута, примерно на 3 мм от первых двух вколов. Наконец, шов проходит через межзубную область над тканью сосочков, через узлы шва на лингвальной стороне и возвращается обратно к буккальной стороне, где его закрепляют. Этот шов весьма эффективен для обеспечения стабильности и первичного закрытия межзубных тканей.

В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 45 пациентов (Cortellini et al., 1995с) значительно больший PAL был получен с помощью ММСС (5,3±2,2 мм) по сравнению с обычной НРТ (4,1±1,9 мм) или хирургическим доступом (2,5±0,8 мм). Это свидетельствует о том, что модифицированный хирургический подход может привести к улучшению клинических результатов. Участки, на которые воздействовали с помощью ММСС, показали первичное закрытие лоскута во всех случаях, кроме одного, и отсутствие обнажения десны до удаления мембраны в 73% случаев.

Такой хирургический подход также был использован с положительными результатами в сочетании с каркасными биорезорбируемыми барьерными мембранами (Cortellini et al., 1996с). Показатели CAL за 1 год составили 4,5±1,2 мм. Во всех случаях было достигнуто первичное закрытие лоскута, а около 80% участков сохраняли первичное закрытие с течением времени (рис. 19). Следует, однако, подчеркнуть, что горизонтальный внутренний матрасный шов, скорее всего, вызвал апикальное смещение межзубной части мембраны, тем самым уменьшив пространство для регенерации.

Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 19. Клинический пример, иллюстрирующий применение модифицированной методики лоскута с сохранением сосочков для участка, где использовали биорезорбируемую барьерную мембрану: а, б — карман размером 8 мм, связанный с внутрикостным дефектом, отмечен на мезиальной стороне нижнего первого моляра после завершения начальной терапии; в — доступ к дефекту осуществлен с помощью методики лоскута с сохранением сосочков. Обратите внимание на сохранившийся сосочек, прикрепленный к язычному лоскуту; г — наличие внутрикостного дефекта 7 мм; д — после санации корня биорезорбируемая барьерная мембрана была расположена и закреплена вокруг корня зуба с помощью биорезорбируемых швов; е — первичное закрытие межзубного пространства было получено с помощью ушивания; ж — полностью сохранено через неделю после удаления швов; з-к — через 6 лет глубина зондирования составляла 2-3 мм, контуры мягких тканей способствовали оптимальным методам гигиены полости рта, а рентгенограмма показала устранение дефекта
Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 20. Клинический пример, иллюстрирующий применение модифицированной методики лоскута с сохранением сосочков в сочетании с производными эмалевых матриц: а — на дистальной стороне нижнего бокового резца был обнаружен карман размером 10 мм после успешного завершения начальной терапии; б — рентгенограмма показала наличие глубокого внутрикостного дефекта, распространяющегося до апикальной трети корня; в — доступ к дефекту получен с помощью методики лоскута с сохранением сосочков с ограниченным мезиальным и дистальным расширением лоскута; г — после тщательной санации корень был обработан гелем этилендиаминтетрауксусной кислоты в соответствии с инструкциями изготовителя по применению производных эмалевых матриц; д — после промывания и сушки дефекта и поверхности корня на поверхность корня наносили гель производных эмалевых матриц и заполняли дефект; е — затем лоскуты сшивали с помощью многослойной техники для достижения первичного закрытия при отсутствии натяжения; ж, з — через 1 год после регенеративной хирургии были обнаружены мелкие карманы и рентгенографическое разрешение дефекта
Модифицированная методика лоскута с сохранением сосочков (ММСС) в регенеративной хирургии тканей пародонта
Рисунок 21. Клинический пример, иллюстрирующий применение модифицированной методики лоскута с сохранением сосочков в сочетании с заменителем костного трансплантата и биологически рассасывающейся мембраной: а, б — после завершения первоначальной терапии на дистальном участке верхнего второго премоляра присутствовал карман размером 9 мм, связанный с внутрикостным дефектом; в — дефект достиг вершины корня и имел внутрикостный компонент размером 9 мм; г — после тщательной санации корня локально была адаптирована биологически рассасывающаяся мембрана и размещена таким образом, чтобы окружить дефект. Затем для обеспечения дополнительной поддержки мембраны и мягких тканей под мембрану вводили заменитель костного трансплантата; д — первичное закрытие было выполнено с помощью одного внутреннего матрасного шва; е — контрольная рентгенограмма после операции показала наличие рентгенонеконтрастного заменителя костного трансплантата в дефекте; ж, з — при наблюдении в течение 1 года была установлена глубина зондирования 3 мм, что было связано с разрешающей способностью внутрикостного компонента дефекта. Обратите внимание, что рентгенонеконтрастные частицы заменителя костного трансплантата все еще обнаруживают, но они появляются в новообразованной минерализованной ткани

ММСС можно успешно применять в сочетании с различными регенеративными материалами, включая биологически активные вещества, такие как EMD (Tonetti et al., 2002) (рис. 20) или факторы роста и ЗКТ (рис. 21) (Tonetti et al., 2004b; Cortellini, Tonetti, 2005).

Хирургический доступ к межзубному пространству с ММСС требует технических навыков, однако он весьма эффективен и применим к широким межзубным пространствам (>2 мм на уровне межзубных тканей), особенно в переднем отделе. В правильно подобранных случаях можно ожидать устойчивого увеличения прикрепления и последовательного сокращения PPD, связанного с отсутствием или минимальной рецессией межзубного сосочка.

- Также рекомендуем "Упрощенный лоскут с сохранением сосочков в регенеративной хирургии тканей пародонта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.12.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.