Упрощенный лоскут с сохранением сосочков в регенеративной хирургии тканей пародонта
Для преодоления некоторых технических проблем ММСС (сложное применение в узких межзубных пространствах и в задних областях, техника наложения швов не подходит для использования с некаркасными мембранами) впоследствии был разработан другой подход — УЛСС (см. рис. 15; рис. 22) (Cortellini et al., 1999а).
Рисунок 15. а — первый премоляр верхней челюсти справа с карманом размером 7 мм на мезиальной поверхности; б — межзубное пространство очень узкое (>2 мм), доступ осуществлен с помощью упрощенного лоскута с сохранением сосочков с использованием микрохирургического подхода (операционный микроскоп и микрохирургические инструменты); в — внутренний дефект глубиной 5 мм; г — покрыт биорезорбируемой барьерной мембраной; д, е — первичное закрытие лоскута над мембраной; ж,з — с течением времени сохранено; и, к — через 1 год — межзубный сосочек полностью сохранен, а остаточная глубина кармана составляет 3 мм; л — рентгенограмма до лечения; м — по сравнению с выполненной через 1 год после лечения, показывает, что внутрикостный дефект полностью устранен.
Рисунок 22. Предоперационный вид области, к которой необходимо получить доступ с упрощенным лоскутом с сохранением сосочков (УЛСС): а — дефект расположен на мезиальной стороне бокового резца верхней челюсти; б — первый наклонный разрез в связанном с дефектом сосочке начинают с десневого края щечно-медиальной линии угла бокового резца. Лезвие поддерживают параллельно длинной оси зуба, оно достигает середины дистальной поверхности центрального резца немного ниже точки контакта; в — первый наклонный разрез продолжают внутрибороздково на буккальной стороне боковых и центральных резцов до соседних сосочков. Буккальный лоскут поднимают на полную толщину, чтобы обнажить 2-3 мм кости. Обратите внимание, что сосочек, связанный с дефектами, все еще на месте; г — букколингвальный горизонтальный разрез у основания сосочка располагают как можно ближе к межпроксимальному гребню. Следует избегать лингвальной/нёбной перфорации; д — внутрибороздковые межзубные разрезы продолжают на нёбной стороне резцов к соседним частично рассеченным сосочкам. Нёбный лоскут отслаивают на полную толщину, включая межзубный сосочек; е — внутрикостный дефект после лечения. Обратите внимание на положение альвеолярного гребня на дистальной стороне центрального резца; ж — для закрытия дефекта и 2-3 мм оставшейся кости располагают мембрану и прикрепляют ее к соседним зубам. Горизонтальный внутренний матрасный шов проходит от основания кератинизированной ткани по медиально-буккальной стороне центрального резца до симметричного положения у основания нёбного лоскута. Этот шов не вызывает прямого сжатия средней части мембраны, предотвращая ее опускание в дефект; з — получают первичное закрытие и полное покрытие мембраны.
Упрощенный подход к межзубному сосочку включает первый разрез через связанный с дефектом сосочек, который начинают от края десны на уровне буккальной линии вовлеченного зуба и продолжают до середины межзубной части сосочка в точке контакта соседнего зуба. Такой наклонный разрез осуществляют путем поддержания лезвия параллельно длинной оси зубов, чтобы избежать чрезмерного истончения оставшихся межзубных тканей.
Первый наклонный межзубный разрез продолжают внутрибороздково на буккальной стороне зубов, расположенной рядом с дефектом. После отслаивания буккального лоскута на полную толщину оставшиеся ткани сосочка тщательно отсекают от соседних зубов и подлежащего альвеолярного гребня. Межзубные ткани сосочка на участке дефекта слегка отслаивают вместе с лингвальным/нёбным лоскутом для полного выявления межзубных дефектов.
После устранения дефектов и выравнивания корней выполняют (при необходимости) вертикальные высвобождающие разрезы и/или периостальные разрезы для улучшения подвижности буккального лоскута. После введения барьерной мембраны при отсутствии напряжения проводят первичное закрытие межзубных тканей над мембраной со следующими швами.
1. Первый горизонтальный внутренний матрасный шов (окончание матрасного шва) располагают в межзубном пространстве, связанном с дефектами и проходящем от основания (рядом с мукогингивальным соединением) кератинизированной ткани в середине буккальной стороны зуба, не связанного с дефектом, до симметричного положения у основания лингвального/нёбного лоскута. Этот шов закрепляют на резидуальном межзубном гребне и прикрепляют к лингвальному/нёбному лоскуту.
После закрепления он позволяет буккальному лоскуту располагаться в корональном положении. Важно отметить, что такой шов, лежащий на межзубном гребне, не вызывает сжатия в средней части мембраны.
2. Затем межзубные ткани над мембраной ушивают, чтобы получить первичное закрытие одним из следующих подходов: один прерывистый шов при узком межзубном пространстве и тонких межзубных тканях; два прерывистых шва при более широком межзубном пространстве и более толстых межзубных тканях; внутренний вертикальный/ наклонный матрасный шов при достаточно широком межзубном пространстве и толстых межзубных тканях.
Особое внимание должно быть уделено тому, чтобы первый горизонтальный матрасный шов снимал все напряжение в лоскутах и было достигнуто первичное пассивное закрытие межзубных тканей над мембраной вторым швом. При наличии напряжения швы должны быть удалены, и необходимо вновь попытаться достичь основного пассивного закрытия.
Этот подход предварительно был опробован в сочетании с биорезорбируемыми барьерными мембранами в исследовании 18 глубоких внутрикостных дефектов (Cortellini et al., 1999а). Средний прирост CAL, наблюдаемый через 1 год, составил 4,9±1,8 мм.
Рисунок 23. Клинический пример, иллюстрирующий применение упрощенной методики лоскута с сохранением сосочков в сочетании с применением биологически активного регенерирующего материала [производные эмалевой матрицы в гелевой форме]: а — при повторной оценке после успешного завершения первичной терапии на мезиальной нёбной стороне левого центрального резца был обнаружен карман размером 8 мм; б — ангулярный дефект был обнаружен на периапикальной рентгенограмме; в — комплексная анатомия дефекта была выявлена после доступа к дефекту с использованием модифицированной методики лоскута с сохранением сосочков: в большинстве дефектов выявлена буккальная фенестрация, достигающая нёбно-апикальной трети корня; г — после применения производных эмалевой матрицы первичное закрытие лоскута было достигнуто с помощью послойного ушивания; д — через 1 нед после удаления шва было отмечено хорошее созревание заживающих мягких тканей; е — через 6 мес отмечен хорошо выраженный межзубный сосочек благодаря подходу, сохраняющему сосочек, и наличию костного мостика, который помогал в поддержке мягких тканей, несмотря на гелевую форму производных эмалевой матрицы; ж, з — клинические и рентгенографические результаты через 1 год показали сохранение превосходной эстетики и устранение дефекта. Глубина зондирования находилась в диапазоне 2-3 мм.
Рисунок 24. Клинический пример, иллюстрирующий применение упрощенной методики лоскута с сохранением сосочков в сочетании с биологически рассасывающейся барьерной мембраной, применяемой вместе с заменителем костного трансплантата: а — при повторной оценке был обнаружен карман размером 9 мм на мезиальной стороне бокового резца; б — рентгенограмма показала наличие глубокого внутрикостного дефекта; в — после доступа с использованием упрощенной методики лоскута с сохранением сосочков был обнаружен преимущественно двухстеночный внутрикостный дефект; г — после тщательной обработки корня на вершине заменителя костного трансплантата помещена биорезорбируемая мембрана; д — первичное закрытие лоскута проводили с помощью послойного ушивания; е — через 6 лет присутствовали мелкие зондируемые карманы; ж — обратите внимание на умеренное увеличение рецессии десны. Рентгенограмма через 6 лет показала устранение дефекта и наличие минерализованных гранул заменителя костного трансплантата, встроенных во вновь образованную минерализованную ткань
Во всех случаях можно было достичь первичного закрытия лоскута над мембраной, а 67% участков показали первичное закрытие в течение времени. Такой подход был протестирован в многоцентровом контролируемом рандомизированном клиническом исследовании с участием 11 врачей из семи разных стран и включением 136 дефектов (Tonetti et al., 1998).
Средний прирост CAL, наблюдаемый через 1 год в 69 дефектах, где применяли УЛСС и биорезорбируемую барьерную мембрану, составлял 3±1,6 мм. Более 60% пролеченных участков показывали первичное закрытие с течением времени. Важно подчеркнуть, что эти результаты были получены разными врачами, которые лечили пациентов из разных популяций и дефекты, в том числе с узкими пространствами и с участием задних областей рта.
УЛСС успешно применяли в сочетании с различными регенеративными материалами, включая биологически активные вещества, такие как EMD (Tonetti et al., 2002) (рис. 23) и ЗКТ (рис. 24) (Cortellini, Tonetti, 2004; Tonetti et al., 2004b).
