Направления развития регенеративной терапии тканей пародонта
В начале 1980-х гг. стала очевидной необходимость изменения стандартных пародонтальных хирургических процедур в пользу пародонтальной регенерации. В частности, необходимость сохранения мягких тканей для первичного закрытия межзубного пространства с помощью трансплантата или коронально смещенных лоскутов для закрытия фуркаций привела к разработке специфических видов лоскутов для пародонтальной регенерации (Takei et al., 1985; Gantes, Garret, 1991).
Таким образом, в то время отторжение трансплантата и обнажение мембраны с последующим бактериальным загрязнением во время заживления были основными осложнениями пародонтальных восстановительных процедур. Сообщалось, что обнажение мембраны было основным осложнением с распространенностью 50-100% (Becker et al., 1988; Cortellini et al., 1990; Selvig et al., 1992; Cortellini et al., 1993a; Selvig et al., 1993; Murphy, 1995a; De Sanctis et al., 1996a, b; Falk et al., 1997; Trombelli et al., 1997; Mayfield et al., 1998).
Cortellini и соавт. (1995c, d) сообщили, что распространенность обнажения мембраны может быть значительно уменьшена с использованием лоскутов, специально предназначенных для сохранения межзубных тканей (модифицированный метод сохранения сосочков) (рис. 11).
Рисунок 11. а — Левый центральный резец верхней челюсти с глубиной кармана 10 мм и потерей клинического прикрепления на мезиальной поверхности 11 мм. Между двумя центральными резцами присутствует диастема; б — буккальные и нёбные лоскуты отслоены на полную толщину, можно обнаружить внутрикостный дефект. Межзубный сосочек был разрезан на буккальной стороне и отслоен с нёбным лоскутом (модифицированный метод сохранения сосочков); в — усиленная титаном барьерная мембрана вспененного политетрафторэтилена (в-ПЭТФ) была размещена и близко зафиксирована к уровню эмалево-цементного соединения; г — мембрана полностью покрыта. Это первичное закрытие было получено путем сохранения межзубного сосочка и смещения буккального лоскута ткани в корональном направлении; д — через 6 нед мембрана полностью покрыта здоровой тканью; е — после удаления мембраны через 6 нед видна плотная новообразованная ткань в дефекте и надальвеолярном пространстве, поддерживаемая мембраной, усиленной титаном; ж — недавно сформированная ткань полностью покрыта смещенными и хорошо сохранившимися лоскутами; з — клиническая фотография через 1 год, показана глубина остаточного кармана 4 мм. Был зафиксирован прирост клинического прикрепления 6 мм. По сравнению с исходным уровнем, рецессия отсутствует; и — клиническая фотография через 10 лет, показано оптимальное сохранение межзубных тканей
Многие исследования показали, что обнаженные мембраны контаминируются бактериями (Selvig et al., 1990; Grevstad, Leknes, 1992; Selvig et al., 1992; Machtei et al., 1993; Mombelli et al., 1993; Tempro, Nalbandian, 1993; Nowzari, Slots, 1994; Novaes et al., 1995; Nowzari et al., 1995; De Sanctis et al., 1996a, b). Загрязнение открытых небиорезорбируемых и биорезорбируемых мембран ассоциировали с более низким приростом PAL при внутрикостных дефектах (Selvig et al., 1992; Nowzari, Slots, 1994; Nowzari et al., 1995; De Sanctis et al., 1996a,b).
Неудачные клинические результаты в некоторых исследованиях были связаны с высоким количеством бактерий и присутствием Porphyromonas gingivalis и Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Machtei et al., 1994; Nowzari, Slots, 1994; Nowzari et al., 1995).
Бактериальное загрязнение регенеративных биоматериалов может возникать не только при операции, но и во время послеоперационной стадии заживления. Бактерии из полости рта могут колонизировать имплантированные биоматериалы. Часто это приводит к рецессии тканей десны, что позволяет колонизировать ткань апикально. Значение бактериальной контаминации было изучено в исследовании на обезьянах (Sander, Karring, 1995). Результаты этого исследования показали, что новое прикрепление и формирование кости происходили последовательно, если бактериям не позволяли проникать в мембрану и рану во время заживления.
Для предотвращения раневой инфекции некоторые исследователи вводили системные антибиотики пациентам до использования мембраны и в течение первых недель после этого (Demolon et al., 1993; Nowzari, Slots, 1994). Однако, несмотря на применение системных антибиотиков, была отмечена послеоперационная раневая инфекция, связанная с имплантированными барьерными мембранами. Это указывает на то, что вводимое лекарственное средство не направлено против микроорганизмов, ответственных за раневую инфекцию, либо лекарственное средство не достигает зараженного участка в достаточно высокой концентрации, чтобы ингибировать микроорганизмы.
Sander и соавт. (1994) сообщили об успешном влиянии на заживление пародонта НРТ в сочетании с местным применением метронидазола. В этом исследовании участвовало 12 пациентов с двумя похожими внутрикостными дефектами. Метронидазол в форме геля помещали в испытуемые дефекты и на мембрану до закрытия раны, в то время как контрольные дефекты закрывали только лишь мембраной. Через 6 мес после удаления мембраны средний прирост PAL, представленный в долях от начальной глубины дефекта, составил 92% для испытуемых дефектов против 50% для контрольных.
Другие клинические параметры, такие как индекс зубного налета, ВоР, снижение PPD и рецессия края десны, были одинаковыми в испытуемых и контрольных участках. Несмотря на то что местные или системные антибиотики могут снизить бактериальную нагрузку на открытые мембраны, они оказываются неэффективными для предотвращения образования микробной биопленки (Frandsen et al., 1994; Nowzari et al., 1995). В дополнение к эритеме и отеку, связанным с таким инфицированием раны, сообщалось о более тяжелых послеоперационных осложнениях, таких как нагноение, расхождение краев раны, экспозиция мембраны и послеоперационная боль (Murphy, 1995а, b).
Другой важный вопрос, связанный с клиническими результатами, — закрытие регенерированной ткани после удаления небиорезорбируемой мембраны. Многие авторы сообщали, что частое обнажение тканей над мембраной, вероятно, приводит к недостаточной защите регенерированной ткани между зубами (Becker et al., 1988; Selvig et al., 1992; Cortellini et al., 1993a; Tonetti et al., 1993a). Воздействие среды в полости рта на регенерированную ткань приводит к риску механических и инфекционных осложнений, которые, в свою очередь, могут препятствовать полному созреванию регенерированной ткани в новом прикреплении соединительной ткани. Таким образом, неполное покрытие регенерированной ткани ассоциировалось с уменьшенным прикреплением и костным приростом за 1 год (Tonetti et al., 1993а).
Было предложено позиционировать седлообразный свободный десневой трансплантат над регенерированной межзубной тканью (рис. 12) для обеспечения лучшего покрытия и защиты, чем обнажаемого десневого лоскута (Cortellini et al., 1995а). В этом рандомизированном контролируемом исследовании (Cortellini et al., 1995а) наблюдали больший прирост прикрепления в 14 участках, где после удаления мембраны (5,0±2,1 мм) был зафиксирован свободный десневой трансплантат, по сравнению с 14 участками, где была выполнена традиционная защита регенерированной ткани (3,7±2,1 мм).
Рисунок 12. Клинический пример, иллюстрирующий лечение наиболее распространенного осложнения после применения небиорезорбируемой барьерной мембраны, — воздействие на мембрану с последующей потерей межзубных мягких тканей: а, б — после завершения причинно-связанной пародонтальной терапии проведена регенеративная пародонтальная хирургия для устранения глубокого кармана, связанного с глубоким внутрикостным дефектом; в — к внутрикостному дефекту размером 7 мм осуществили модифицированный доступ с сохранением сосочка; г — и размещением небиорезорбируемой барьерной мембраны; д — было достигнуто первичное закрытие с помощью ушивания, однако через 5 нед после операции мембрана была подвержена воздействию полости рта; е — при удалении мембраны вновь регенерированная ткань полностью заполняла пространство под мембраной, однако для полного покрытия регенерированной ткани в межзубном пространстве мягкой ткани было недостаточно; ж — для защиты созревания этой ткани с нёба был сформирован седлообразный межзубный свободный десневой трансплантат, точно соответствующий межзубной области. Трансплантат хорошо заживал на высоковаскуляризированном ложе и позволял хорошо заживать межзубным тканям; з, и — через 9 лет после завершения терапии клинические и рентгенологические результаты показывают заживление с небольшой глубиной зондирования и устранение дефекта
Систематическая оценка соответствующих факторов, связанных с вариабельностью пародонтальных регенеративных результатов, проведенных в начале 1990-х гг. (Tonetti et al., 1993а; Machtei et al., 1994; Tonetti et al., 1995, 1996a; Falk et al., 1997), свидетельствует о том, что хирургические факторы оказали большое влияние на регенерацию и привели к разработке процедур, специально предназначенных для регенерации пародонта. Таким образом, разработка новых процедур была направлена на полное сохранение тканей для достижения и сохранения первичного закрытия поверх применяемого регенеративного материала во время критических стадий лечения, а также для сохранения места для образования и созревания сгустка крови.
В частности, виды лоскутов предусматривали попытку достижения пассивного первичного закрытия в сочетании с оптимальной стабильностью раны. Так, базовые и клинические исследования показывают, что одними из многих абсолютных требований к регенерации служат наличие пространства для образования сгустка крови на границе раздела между лоскутом и поверхностью корня (Haney et al., 1993; Sigurdsson et al., 1994; Cortellini et al., 1995b, c; Tonetti et al., 1996a; Wikesjo et al., 2003; Kim et al., 2004), стабильность сгустка крови для поддержания непрерывности с поверхностью корня и предотвращения за счет этого образования длинного соединительного эпителия (Linghorne, O’Connel, 1950; Hiatt et al., 1968; Wikesjo, Nilveus, 1990; Haney et al., 1993), а также защита мягких тканей области воздействия во избежание бактериального загрязнения (Selvig et al., 1992; Nowzari, Slots, 1994; Nowzari et al., 1995; De Sanctis et al., 1996a, b; Sanz et al., 2004).
Развитие пародонтальной регенеративной медицины за последние 25 лет происходило двумя различными, хотя и взаимосвязанными путями. В настоящее время интерес исследователей сосредоточен на регенеративных материалах и изделиях, с одной стороны, а также на новых хирургических подходах, с другой стороны.
