Конструкция лоскута при вовлеченной фуркации в регенеративной хирургии тканей пародонта
Конструкция лоскута для буккальной и лингвальной фуркации на нижней челюсти и буккальной фуркации класса II на верхней челюсти была описана более 20 лет назад, и с тех пор ее существенно не меняли (Pontoriero et al., 1988; Andersson et al., 1994; Jepsen et al., 2004).
После внутрибороздковых разрезов мукопериостальный лоскут отслаивают с буккальной или лингвальной стороны альвеолярного отростка (рис. 31). Поверхности корня тщательно очищают от зубного камня и выравнивают с использованием ручных и механических инструментов, а также вращающихся пламевидных алмазных боров. Оставшуюся грануляционную ткань в области фуркации тщательно удаляют для обнажения поверхности альвеолярной кости.
Регенерирующий материал по выбору (небиорезорбируемая или биорезорбируемая барьерная мембрана, костный трансплантат, биологически активный агент или комбинированный подход) размещают в области фуркации (рис. 32).
Рисунок 31. Вовлечение фуркации: поэтапный подход. После краевых и вертикальных послабляющих разрезов с буккальной стороны челюсти в полную толщину отслаивают буккальные и лингвальные лоскуты
Рисунок 32. Вовлечение фуркации: поэтапный подход. Мембрана размещена таким образом, что она полностью покрывает дефект и выходит за его пределы примерно на 3 мм
При использовании мембраны ее размещают так, чтобы покрывать вход (буккальный или лингвальный) области фуркации, прилегающие поверхности корня (от дистального/язычного линейного угла дистального корня до мезиально-буккального/ лингвального линейного угла мезиального корня) и участок альвеолярной кости размером 4-5 мм, апикальной к альвеолярному гребню.
Мембрану можно удерживать на месте обвившими швами, расположенными вокруг коронки моляра. Если предпочтителен трансплантат, его позиционируют так, чтобы полностью заполнять область фуркации и слегка переполнять вход. В область фуркации доставляют биологически активные вещества. Комбинированный подход требует использования различных биоматериалов в соответствии со свойствами каждого из них.
После размещения регенерирующего материала мукопериостатический лоскут перемещают для полного покрытия фуркации и биоматериалов (рис. 33).
При необходимости может быть сделан периостальный разрез для смещения лоскута в корональном направлении. Откинутый лоскут закрепляют слинг-швом. Швы удаляют через 7-15 дней после операции. При использовании небиорезорбируемой мембраны вторую хирургическую процедуру для ее удаления выполняют после периода заживления около 6 нед (рис. 34).
Рисунок 33. Вовлечение фуркации: поэтапный подход. Сформировавшиеся лоскуты смещены в корональном направлении и сшиты таким образом, что граница мембраны находится на расстоянии не менее 2 мм от края лоскута
Рисунок 34. Вовлечение фуркации: поэтапный подход. Для удаления мембраны проводят разрез, направленный от одного зуба мезиально и дистально до границы мембраны. После отведения закрывающих лоскутов мембрану можно удалить без ущерба для вновь регенерированной ткани
Хирургическая техника была тщательно уточнена и пересмотрена McClain и Schallhorn (2000). Их методика специально разработана для комбинированной терапии (мембрана в сочетании с трансплантационным материалом) и имеет общие принципы, которые модифицируют по мере необходимости для конкретных ситуаций.
Используют бороздковый разрез с полнослойным лоскутом, максимальным удерживанием десневых и сосочковых тканей, а также достаточным обнажением дефекта для хорошей визуализации и доступа для лечения. Если произошла рецессия и/или для покрытия мембраны требуется корональный лоскут, выполняют также рассечение надкостницы.
Дефект санируют, а поверхность корня выравнивают для удаления налета, наращения, эмалевой защиты и других изменений поверхности корня (борозды, выемки, кариес и др.), используя ультразвуковое или звуковое, ручное и механическое (мелкие алмазные и/или финишные боры) оборудование. Одонтопластику и/или остеопластику выполняют при необходимости обеспечения адекватного доступа к дефекту и/или уменьшения эмалевых выступов. Тщательную подготовку корней считают критичной для успешного результата.
Костный трансплантат (как правило, ДЛКА) готовят в двустороннем стаканчике путем смешивания со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или местным анестезирующим раствором и (при отсутствии противопоказаний) с тетрациклином (125 мг/0,25 г ДЛКА). После смешивания стаканчик покрывают стерильной увлажненной марлей для предотвращения высушивания трансплантата. Выбирают соответствующую мембрану, обрезают ее до необходимой формы и помещают на стерильную марлю.
Принимают все меры для предотвращения загрязнения мембраны при контакте с губами, языком, слизистой оболочкой или слюной.
Область манипуляции тщательно очищают и изолируют, а поверхность корня в месте регенерации осторожно обрабатывают лимонной кислотой (pH - 1,0) в течение 3 мин с использованием хлопковых гранул так, чтобы раствор удерживался на поверхности корня и кости. Гранулы удаляют, участок проверяют на наличие остаточных хлопковых волокон перед промыванием стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Если в месте трансплантации поверхность кости склерозирована, в корень входят с помощью 1/4 круглого бора.
Поверхность связки соскабливают с помощью пародонтального зонда для удаления загрязнения и стимуляции кровотечения. ДЛКА плотно укладывают в дефект с использованием метода переполнения, покрывают также полость корня, обнаженные или горизонтальные/ гребневые костные дефекты. Сформированную под индивидуальный дефект мембрану помещают над трансплантатом и закрепляют. Убеждаются в том, что трансплантат находится в необходимой области в достаточном количестве. Затем лоскут располагают так, чтобы он покрывал мембрану, и закрепляют его нерассасывающимися швами (как правило, швами Gore). На протяжении всей обработки поверхности корня, а также последующей обработки до закрытия область манипуляции оставляют изолированной, чтобы избежать загрязнения слюной.
При использовании небиорезорбируемой мембраны ее удаляют через 6-8 нед после операции, используя небольшое отделение лоскута, деэпителизацию внутренней стороны лоскута, прилегающего к мембране, аккуратное удаление (отслаивание) мембраны наружу от участка и по возможности размещение лоскута для покрытия регенерированных тканей. Манипуляцию завершают с помощью наложения нерассасывающихся швов.
