Минимально инвазивная техника (MIS) в регенеративной хирургии тканей пародонта
В последнее время растет интерес к более дружественной, ориентированной на пациента хирургии, и клинические исследователи сосредоточили свой интерес на развитии менее инвазивных подходов. Harrel и Rees (1995) предложили подход минимально инвазивной хирургии (MIS) для получения минимальных ран, минимального отслаивания лоскутов и бережного обращения с мягкими и твердыми тканями (Harrel, Nunn, 2001; Harrel et al., 2005).
Для обеспечения еще большей стабильности раны и дальнейшего снижения заболеваемости пациентов в качестве минимально инвазивного высокотехнологического хирургического вмешательства (Cortellini, Tonetti, 2007а) может быть использован лоскут с сохранением сосочка. Такой минимально инвазивный подход особенно показан для лечения в сочетании с биологически активными агентами, такими как EMD или факторы роста и/или трансплантаты.
Доступ к дефектным межзубным сосочкам осуществляют с помощью УЛСС (Cortellini et al., 1999а) или ММСС (Cortellini et al., 1995d). УЛСС выполняют, если ширина межзубного пространства составляет 2 мм или менее, а ММСС применяют на межзубных участках шириной более 2 мм. Межзубный разрез (УЛСС или ММСС) продолжают на буккальные и лингвальные стороны двух зубов, прилегающих к дефекту. Эти разрезы осуществляют строго внутрибороздково для сохранения всей высоты и ширины десны, а их мезиодистальное расширение сохраняют до минимума для обеспечения коронально-апикального возвышения небольшого лоскута в полную толщину, чтобы обнажить только 1-2 мм связанного с дефектом резидуального альвеолярного гребня.
По возможности используют доступ только к связанному с дефектами сосочку, а вертикальных высвобождающих разрезов избегают. Учитывая эти общие правила, при разных дефектах можно встретить различную клиническую картину.
Самое короткое мезиодистальное расширение разреза и минимальное отведение лоскута отмечают при трехстеночном внутрикостном дефекте или имеющем мелкие двух- и/или одностеночные субкомпоненты, полностью выделенные в межзубной области. В этих случаях мезиодистальный разрез включает только связанный с дефектом сосочек и часть буккальной и лингвальной стороны двух зубов, расположенных рядом с дефектом. Лоскут в полную толщину отслаивают минимально, чтобы только обнажить буккальный и лингвальный гребни, ограничивающие дефект в межзубной области (рис. 25).
Рисунок 25. Клиническая иллюстрация использования минимально инвазивной хирургической техники в изолированном межзубном дефекте из трех стенок: а — на диаграмме показана протяженность разреза, выполняемого в соответствии с принципами модифицированной методики лоскута с сохранением сосочков в межзубном пространстве, связанном с дефектом. Мезиодистальное расширение лоскута ограничено буккальной стороной зубов, расположенных рядом с дефектом, для обеспечения стабильности раны; б — рентгенограмма показала наличие стоматологических заболеваний (периапикальной инфекции и кариеса), которые необходимо было контролировать во время начальной фазы лечения, связанной с причиной заболевания; в, г — при повторной оценке был обнаружен карман размером 8 мм, связанный с наличием глубокого внутрикостного дефекта на мезиальной стороне первого моляра; д — доступ к дефекту был выполнен минимально инвазивным способом с использованием методики лоскута с сохранением сосочков. Трехстеночный внутрикостный дефект был обнажен и тщательно санирован; е — после нанесения производных эмалевых матриц первичное закрытие было получено с помощью одного модифицированного матрасного внутреннего шва; ж, з — через 1 год глубина зондирования была уменьшена, отмечено практически полное устранение дефекта
Рисунок 26. Клиническая иллюстрация использования минимально инвазивной хирургической техники в изолированном межзубном дефекте, распространяющемся в сторону буккальной стороны зуба: а — на диаграмме показана протяженность разреза, выполняемого в соответствии с принципами модифицированной методики лоскута с сохранением сосочков в межзубном пространстве, связанном с дефектом. Мезиодистальное удлинение лоскута ограничено буккальной стороной зубов рядом с дефектом и межзубной стороной, смежной с буккальным расширением дефекта, для обеспечения стабильности раны; б, в — после успешной первичной терапии на дистальной стороне бокового резца был обнаружен карман размером 6 мм, связанный с внутрикостным дефектом; г — потеря прикрепления распространяется на буккальную сторону бокового резца, что указывает на необходимость получения доступа к буккальной стороне этого зуба. Таким образом, к дефекту применен минимально инвазивный подход с использованием методики лоскута с сохранением сосочков для доступа к межзубной области и расширения разреза в сосочке между боковыми и центральными резцами с обеспечением адекватного доступа к дефекту; д — первичное закрытие было получено с использованием модифицированного внутреннего матрасного шва и простого проходного шва; е, ж — через 1 год отмечены снижение глубины зондирования, хорошая сохранность высоты мягких тканей и устранение дефекта
Большее коронально-апикальное возвышение лоскута в полную толщину необходимо, если корональная часть внутрикостного дефекта имеет глубокий двухстеночный компонент. Коронально-апикальное удлинение лоскута сведено к минимуму на той стороне, где сохранена костная стенка (как буккально, так и лингвально), и проходит более апикально на участке, где отсутствует костная стенка (лингвальная или буккальная), для достижения и обнажения 1-2 мм остаточного альвеолярного гребня (рис. 26).
При подходе к глубокому одностеночному дефекту лоскут отслаивают на полную толщину до такой же степени, как на буккальной и лингвальной стороне.
При глубоком и труднодоступном положении резидуальной буккальной/лингвальной костной стенки/стенок или невозможности достижения при описанном выше минимальном разрезе межзубного пространства, связанного с дефектом, лоскут/ лоскуты дополнительно расширяют мезиально или дистально и задействуют одно дополнительное межзубное пространство для возможности большего отведения лоскута. Такой же подход используют, когда костный дефект также распространяется на буккальную или нёбную сторону вовлеченного зуба или если включает два межзубных пространства одного и того же зуба (рис. 27) либо два апроксимальных зуба (рис. 28). В последнем случае доступ ко второму межзубному сосочку осуществляют с помощью УЛСС или ММСС (в соответствии с показанием).
Рисунок 27. Клиническая иллюстрация использования минимально инвазивной хирургической техники при внутрикостных дефектах, связанных с межзубными пространствами одного и того же зуба: а — на диаграмме показана протяженность разреза, выполняемого в соответствии с принципами модифицированной методики лоскута с сохранением сосочков, в двух межзубных пространствах, связанных с дефектами. Мезиодистальное расширение лоскута было ограничено двумя межзубными сосочками, связанными с дефектами; б, в — и достигало линии угла двух соседних зубов для сохранения стабильности раны, обеспечивая при этом достаточный доступ к дефектам. Клинический и рентгенографический вид на исходном фоне показал хороший контроль воспаления после завершения начальной терапии, а также наличие глубоких мезиальных и дистальных карманов с соответствующими внутрикостными дефектами; г — и мезиальные, и дистальные дефекты были доступны для лоскутов с сохранением сосочков, дефекты были санированы, а поверхности корней тщательно обработаны; д, е — после применения производных эмалевых матриц в хорошо сформированных дефектах первичное закрытие лоскута было достигнуто с помощью модифицированных внутренних матрасных швов. Через 1 год отмечены мелкие карманы, сохранение мягких тканей и устранение дефектов
Рисунок 28. Клиническая иллюстрация использования минимально инвазивной хирургической техники при внутрикостных дефектах с вовлечением двух соседних зубов: а — на диаграмме показана протяженность разреза, выполняемого в соответствии с принципами лоскутов с сохранением сосочков в двух межзубных пространствах, связанных с дефектами. Мезиодистальное расширение лоскута было ограничено двумя межзубными сосочками, связанными с дефектами, и достигало линейного угла двух соседних зубов для сохранения стабильности раны и ограничения растяжения лоскута; б, в — после успешной начальной терапии на мезиальной стороне первого моляра и второго премоляра отмечены два дефекта; г — для доступа к дефектам использовали упрощенную методику лоскутов с сохранением сосочков. Разрезы заканчивали на дистальном линейном угле первого премоляра и буккальной стороне первого моляра; д — корневую обработку и применение белков эмалевой матрицы в форме геля выполняли до первичного закрытия лоскута с помощью двух модифицированных внутренних вертикальных матрасных швов; е — хорошее раннее заживление при отсутствии боли или дискомфорта было очевидным после удаления шва через 1 нед; ж, з — через 1 год отмечены отсутствие воспаления, снижение глубины зондирования и устранение дефектов
Вертикальные послабляющие разрезы выполняют, если отведение лоскута вызывает напряжение на концах лоскута/ лоскутов. Вертикальные послабляющие разрезы всегда остаются очень короткими и внутри прикрепленной десны (никогда не включающей мукогингивальное соединение). Общая цель этого подхода состоит в том, чтобы избежать использования вертикальных разрезов (по возможности) или уменьшить их количество и степень до минимума (при наличии четких показаний). Периостальные разрезы никогда не выполняют.
Дефекты санируют с использованием миникюрет и фрез, а корни тщательно выравнивают. Во время обработки лоскуты слегка отгибают и тщательно защищают распаторами и частыми орошениями изотоническим раствором натрия хлорида. В конце обработки применяют биологически активный агент. Затем лоскуты перемещают.
В большинстве случаев накладывают один модифицированный внутренний матрасный шов в области межзубной области, связанной с дефектом, для достижения первичного закрытия сосочка при отсутствии какого-либо напряжения (Cortellini, Tonetti, 2001, 2005). Для первичного закрытия в области второго межзубного пространства используют тот же метод наложения швов. Вертикальные послабляющие разрезы ушивают с помощью простых швов. Буккальные и лингвальные лоскуты перемещают на первоначальный уровень без какого-либо смещения в корональном направлении, чтобы избежать дополнительного натяжения в области заживления.
Все хирургические процедуры могут быть выполнены с помощью рабочего микроскопа или увеличительных луп при увеличении в 4-16 раз (Cortellini, Tonetti, 2001, 2005). При необходимости дополнительно к обычному набору пародонтальных инструментов используют микрохирургические инструменты.
Этот подход был предварительно опробован в двух исследованиях, в том числе с наличием 53 глубоких внутрикостных дефектов (Cortellini, Tonetti, 2007а, b). Результаты за 1 год показали клинически значимое улучшение (увеличение CAL на 4,8+1,9 мм с 88,7±20,7% клиническим разрешением дефекта) и значительное снижение заболеваемости пациентов. Тот же подход был успешно применен ко множественным внутрикостным дефектам у 20 пациентов (Cortellini et al., 2008); 44 обработанных дефекта получили в среднем 4,4+1,4 мм клинического прикрепления, a 73% дефектов показали улучшение CAL не менее 4 мм. Это соответствовало разрешению дефекта в 83% случаев (15 дефектов были полностью заполнены).
Остаточная PPD составляла 2,5±0,6 мм. Было отмечено минимальное увеличение (0,2±0,6 мм) рецессии десны между исходным уровнем и через 1 год.
В контролируемом клиническом исследовании у 30 пациентов сравнили применение MIST в сочетании EMD и только лишь MIST (Ribeiro et al., 2011a). Авторы сообщили о значительном снижении PPD, увеличении CAL и рентгенографическом приросте кости через 3 и 6 мес в обеих группах. Различий между видами терапии не установлено. Был сделан вывод, что использование EMD не улучшило результат MIST для лечения внутрикостных дефектов.
Была также применена усовершенствованная — модифицированная MIST (m-MIST) (Cortellini, Tonetti, 2009b) (рис. 29).
m-MIST была разработана специально для улучшения устойчивости лоскута и обеспечения самостоятельного поддержания пространства для регенерации. Хирургический процесс состоит из небольшого межзубного доступа, через который повышают только буккальный треугольный лоскут. Сосочек оставляют на месте, соединенном с корнем зуба, связанного с альвеолярным гребнем (его коллагеновыми волокнами) (см. рис. 5). Доступ к дефекту осуществляют через небольшой буккальный треугольный лоскут: из буккального окна мягкую ткань, заполняющую дефект (грануляции), иссекают из сосочковой надкостной соединительной ткани и костных стенок с помощью микроножа и удаляют мини-кюретой.
Рисунок 29. Клиническая иллюстрация модифицированной минимально инвазивной процедуры: а — мезиальный к верхнему правому клыку карман размером 1 0 мм был связан с глубоким внутрикостным дефектом, достигающим середины трети корня (б); в — зона была доступна для обработки с помощью модифицированной минимально инвазивной процедуры. Буккальный лоскут был отслоен минимально до середины буккального контура клыка и бокового резца. Связанный с дефектами межзубный сосочек остался интактным, лингвальный лоскут не отслаивали. Внутренний дефект и открытую поверхность корня обработали через небольшое буккальное хирургическое окно; г — для закрытия области был наложен один модифицированный внутренний матрасный шов. Регенерирующий материал в дефект не помещали, оставив только сгусток крови для заполнения внутрикостного компонента; д — первичное закрытие раны через 1 нед сохранено; е — через 1 год на клинической фотографии отмечена нормальная борозда до 3 мм, связанная с увеличением клинического прикрепления на 7 мм, и отсутствие увеличения рецессии десны; ж — через 1 год рентгенограмма показала полное устранение внутрикостного дефекта
Рисунок 5. Клинические преимущества регенерации пародонта: а-г — пациент с пародонтально скомпрометированной мезиальной опорой моста: карман размером 10 мм связан с внутрикостным дефектом около 10 мм, распространяющимся на три из четырех поверхностей зуба; д — барьерную мембрану расположили и закрепили вокруг корня зуба; е — в периоде заживления достигнуто и сохранено первичное закрытие с внутренним матрасным швом; ж — в течение 1 года пародонтальное зондирование показало небольшой поверхностный карман (3 мм); з — полное разрешение дефекта; и, к — клиническая и рентгенологическая стабильность результата через 10 лет после регенеративной терапии: устойчивость края десны, мелкие карманы, удовлетворительная эстетика и хорошая поддержка пародонтальной опоры
Затем поверхность корня тщательно обрабатывают с помощью ручных и механических инструментов. Надгребневые волокна дефектно-ассоциированного сосочка и нёбных тканей не обрабатывают. Минимальная рана и высота лоскута позволяют сохранить большую часть сосудов, обеспечивающих кровоснабжение межзубных тканей, что имеет очевидные преимущества для процесса заживления межзубной раны. Такой новый хирургический подход обеспечивает самостоятельную поддержку межзубным мягким тканям через нависающий сосочек. Лоскут обладает чрезвычайной устойчивостью, так как большую часть мягких тканей вокруг костного дефекта не иссекают и не отслаивают, что повышает стабильность сгустка крови.
Минимальная травма лоскута, целостность кровоснабжения и абсолютная пассивность в технике наложения швов обеспечивают первичное закрытие межзубной раны в большинстве случаев, предотвращая бактериальное заражение. Используют один внутренний модифицированный матрасный шов. Дополнительные швы при необходимости можно применять для дальнейшего увеличения первичного закрытия. Однако при затрудненном буккальном доступе этот подход неприменим к очень глубоким дефектам, связанным с язычной стороной зуба (пораженная поверхность корня недоступна для инструментов из небольшого буккального окна) (Cortellini, Tonetti, 2009b).
В тройном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании проводили оценку клинической эффективности m-MIST по сравнению с m-MIST в сочетании с EMD и EMD в сочетании с костным минеральным ксенотрансплантатом (КМК) при лечении изолированных межзубных внутрикостных дефектов (Cortellini, Tonetti, 2011). Исследование проводили по 45 глубоким изолированным внутрикостным дефектам, доступным при ш-MIST и случайным образом распределенным по трем экспериментальным группам: 15 — только m-MIST, 15 - m-MIST + EMD и 15 - m-MIST + EMD-KMK (рис. 30).
Рисунок 30. Клиническая иллюстрация применения модифицированной минимально инвазивной процедуры в сочетании с производными эмалевой матрицы и Bio-Oss: а — потеря прикрепления 7 мм была связана с глубиной кармана 6 мм на мезиальной стороне левого верхнего центрального резца; б — на исходной рентгенограмме выявлен внутренний дефект; в — область была доступна для использования модифицированной минимально инвазивной процедуры. Лоскут был расширен до дистального межзубного пространства для выявления расщепления буккальной кости; г — лоскут был ушит после размещения производных эмалевой матрицы и материала для трансплантации; д, е — клиническая фотография и рентгенограмма через 1 год показали разрешение пародонтального поражения
Различия между базовыми показателями и через 1 год были статистически значимыми в трех группах для снижения PPD (р>0,0001; t-критерий Стьюдента), а также прироста CAL (р >0,0001). Сравнение между тремя группами не показало статистически значимой разницы в любом из измеренных клинических результатов. В частности, в контрольной группе m-MIST наблюдали усиление CAL 4,1±1,4 мм, в группе EMD — 4,1 ± 1,2 мм и при EMD + КМК — 3,7+1,3 мм. Содержание рентгенографических костных фуркаций внутрикостного дефекта составляло 77±19, 71+18 и 78+27% соответственно. Это исследование установило истинную разницу в CAL 0,96 мм между группами лечения.
Однако результаты трех групп не могли быть распределены по параметрам, основанным на собственном заживляющем потенциале раны в условиях, когда хирургический подход обеспечивает оптимальные условия. Другими словами, результаты этого исследования ставят перед клиницистами задачу возможного достижения существенных клинических улучшений без использования изделий или материалов. В независимом исследовании Trombelli и соавт. (2010) сообщили о сходных результатах без какой-либо разницы между подходом с использованием только лоскута и лоскута в сочетании с биорезорбируемыми барьерными мембранами и гидроксиапатитом.
а) Технические осложнения. Вышеприведенные исследования предлагают два разных минимально инвазивных подхода к внутрикостным дефектам. MIS (Harrel, 1995) и MIST (Cortellini, Tonetti, 2007a, b) включают отслаивание межзубных тканей сосочков для обнажения межзубного пространства и получения полного доступа к внутреннему дефекту, в то время как при m-MIST (Cortellini, Tonetti, 2009а) доступ к дефекту достигают за счет отведения небольшого буккального лоскута без отслаивания межзубного сосочка (см. рис. 27-30).
Основная проблема, которую необходимо преодолеть при применении MIS, — обзор и манипулирование в хирургическом поле. Этот вопрос приобретает еще большую значимость при подходе m-MIST с его высоким увеличением и прямым оптимальным освещением. Традиционно хирурги-стоматологи учатся формировать большие лоскуты для полной визуализации области интереса. На практике визуализация дефекта ограничена остаточными костными стенками, окружающими дефект. Таким образом, высота лоскута до края остаточных костных стенок должна быть достаточной для визуализации дефекта: чрезмерное отведение лоскутов не увеличивает видимость дефекта.
Однако минимальное отведение лоскута сужает угол обзора и, в частности, проникновение света в хирургическое поле. Кроме того, манипуляция мягкими тканями во время инструментальной обработки требует большой осторожности, поскольку лоскуты, которые не полностью отведены, находятся очень близко к рабочему полю. Для манипуляций с мягкими и твердыми тканями обязательно использование микроинструментов. Микроножи, мини-кюреты и мини-ножницы обеспечивают полный контроль над разрезом, обработкой и детализацией хирургической области, а для закрытия раны применяют нити от 6-0 до 8-0.
