Показания для регенеративной терапии тканей пародонта
а) Клинические показания. Пародонтальное лечение — как хирургическое, так и нехирургическое — приводит к рецессии десны после заживления (Isidor et al., 1984). В выраженных случаях пародонтита это может привести к неудовлетворительной эстетике в области передних зубов, в частности при применении хирургических процедур обработки контура кости для устранения костных дефектов. С другой стороны, лечение в таких случаях без изменения контуров костей может привести к тому, что остаточные карманы будут недоступны для правильной очистки во время профилактических мероприятий после лечения.
Этих проблем можно избежать или уменьшить их, применяя регенеративные хирургические процедуры для восстановления утраченного пародонтального прикрепления в области костных дефектов. Таким образом, указание на применение регенеративной пародонтальной терапии часто основано на эстетических причинах (кроме того, функция или долгосрочный прогноз пролеченных зубов могут быть улучшены).
Другие показания к регенеративной пародонтальной терапии включают зубы с вовлечением фуркации. Область фуркаций часто недоступна для стандартных инструментов, довольно часто у корней имеются вогнутости и борозды, которые делают правильную очистку площади невозможной после отслаивания лоскута или хирургической операции. Долгосрочные результаты и осложнения, которые были описаны после лечения зубов с вовлечением фуркаций традиционным хирургическим подходом (Hamp et al., 1975; Buhler, 1988), позволяют говорить о том, что долгосрочный прогноз зубов с вовлечением фуркаций может быть значительно улучшен поле успешной регенеративной пародонтальной терапии.
Имеются также сообщения о том, что безнадежные зубы с глубокими вертикальными дефектами, повышенной подвижностью или сквозными фуркациями можно успешно лечить путем регенерирующей пародонтальной терапии (Gottlow et al., 1986). Зубы с глубокими карманами, связанными с глубокими внутренними дефектами, считают клинической проблемой. Большинство авторов классифицируют такие зубы как имеющие сомнительный или безнадежный прогноз. Ключевой элемент, поддерживающий эти мнения, — сложное взаимодействие уменьшенного остаточного пародонтального прикрепления, глубоких нагрузок, функциональных требований и часто возникающей гипермобильности зубов (Lang, Tonetti, 1996; McGuire, Nunn, 1996a, b; Kwok, Caton, 2007).
Именно поэтому возможность изменения прогноза зуба с сомнительного или безнадежного на положительный или благоприятный в значительной степени поможет врачам и пациентам в сложной работе по сохранению зубов, а также будет способствовать улучшению комфорта пациента.
б) Долгосрочные эффекты и преимущества регенерации. Актуальный вопрос в отношении регенеративного лечения заключается в том, может ли достигнутый прирост уровня прикрепления быть сохранен в течение длительного периода времени. В долгосрочном исследовании Gottlow и соавт. (1992) оценили стабильность нового прикрепления, полученного в результате направленной регенерации тканей (НРТ). Восемьдесят участков у 39 пациентов, которые через 6 мес после операции продемонстрировали прирост CAL не менее 2 мм (2-7 мм), контролировали в течение дополнительного периода 1-5 лет. Из 80 участков 65 наблюдали в течение 2 лет, 40 — 3 года, 17 — 4 года и 9 — 5 лет.
Результаты этого исследования и других свидетельствуют о том, что увеличение CAL, полученное после лечения НРТ, может быть сохранено в течение длительного времени (Becker, Becker, 1993; McClain, Schallhorn, 1993).
Исследование внутрикостных дефектов показало, что стабильность участков после НРТ зависит от участия пациента в программе, а также от отсутствия бактериального налета, ВоР и повторного заражения обработанных участков пародонтальными патогенами (Cortellini et al., 1994). Склонность к рецидиву заболевания на участках с нерезорбируемыми барьерными мембранами оценивали в исследовании, в котором сравнивали долгосрочные изменения CAL в регенерированных и нерегенерированных участках у одного и того же пациента (Cortellini et al., 1996а).
Результаты показали, что в клинических результатах (стабильность по сравнению с рецидивом потери прикрепления) была высокая степень соответствия, которая указывает на то, что именно факторы пациента, а не факторы участка, включая особенности гистологического типа ожидаемого заживления раны, связаны с рецидивом болезни. Основными определяющими факторами стабильности участков после лечения у пациентов были соблюдение гигиены полости рта, привычка к курению и склонность к прогрессированию заболевания, а не применяемая методика лечения.
Поддержка ограниченного воздействия гистологического типа заживления основана на экспериментальном исследовании. В эксперименте на обезьянах (Kostopoulos, Karring, 1994) заболевание пародонта было инициировано путем размещения и удержания ортодонтических резинок на экспериментальных зубах до тех пор, пока не было зарегистрировано 50% потери костной ткани. Экспериментальные зубы были эндодонтически обработаны и обнажены путем отслаивания лоскута, после чего вся грануляционная ткань была удалена. Коронки зубов были подвергнуты ампутации на уровне ЭЦГ, после чего была помещена барьерная мембрана для покрытия корней до их погружения. После 4 нед заживления мембраны удаляли.
В то же время контралатеральные зубы, которые служили контрольными зубами, были подвергнуты эндодонтической обработке и ложной операции, в ходе которой коронки резецировали на уровне ЭЦГ. Затем искусственные композитные коронки помещали на экспериментальные и контрольные корни. Участки заживали в течение 3 мес, в течение которых проводили тщательный контроля налета. В конце этого периода лигатуры из хлопчатобумажной ткани были помещены на экспериментальные и контрольные зубы, чтобы вызвать разрушение пародонтальной ткани. Через 6 мес животных умерщвляли. Уровень прикрепления, уровень кости, зондируемая глубина кармана и рецессия десны, а также аналогичные результаты в гистологических образцах были зарегистрированы в экспериментальных (рис. 2) и контрольных (рис. 3) зубах.
Рисунок 2. Микрофотография экспериментального образца с вновь образованной соединительной тканью. Через 6 мес индуцированного лигатурой пародонтита потеря прикрепления произошла от поверхности коронального среза до уровня, указанного стрелкой
Рисунок 3. Микрофотография контрольного образца с естественным пародонтом. Через 6 мес вызванного лигатурой пародонтита потеря прикрепления произошла от поверхности коронального среза до уровня, указанного стрелкой
Это указывает на то, что новая соединительная ткань, образованная при НРТ, не более восприимчива к пародонтиту, чем естественная.
Другие долгосрочные исследования показывают, что, если пациент участвует в профессионально подготовленной ППТ и поддерживает хорошую гигиену полости рта, регенерированное прикрепление можно сохранять в течение длительного времени (Sculean et al., 2006; Christgau et al., 1997; Eickholz et al., 2007; Slotte et al., 2007; Sculean et al., 2008; Nickles et al., 2009; Pretzl et al., 2009; Nygaard-Ostby et al., 2010).
В нескольких исследованиях были рассмотрены долгосрочные эффекты регенерации пародонта на выживаемость зубов. Cortellini и Tonetti (2004) представили анализ выживаемости зубов методом Каплана-Мейера после пародонтологического регенеративного лечения в выборке из 175 пациентов, которых наблюдали в течение 2-16 лет (в среднем 8±3,4 года) в специальной окружающей обстановке. В этом исследовании выжило 96% зубов, которым проведена пародонтальная регенерация. Следует отметить, что потерю зубов наблюдали только у 32% популяции, составлявшей курящих (выживаемость зубов составила 89% среди курящих и 100% среди некурящих). CAL были на том же месте или в корональном направлении к предварительному уровню в 92% случаев, наблюдаемых до 15 лет после лечения (табл. 1; рис. 4).
P.S. Метод Каплана-Мейера (Kaplan-Mayer) используют для оценки доли объектов наблюдения (пациентов), у которых событие не произошло (функция выживания, выживаемость) для любого момента времени в течение всего периода наблюдения. Важное преимущество метода — возможность работы с цензурированными данными (то есть пациенты могут выбывать в ходе исследования).
Рисунок 4. а, б — Левый боковой резец верхней челюсти с глубоким межпроксимальным внутрикостным дефектом на мезиальной поверхности; в — лоскуты отслаивают в соответствии с модифицированной техникой сохранения сосочков, над дефектом помещают барьерную мембрану из титана; г — при смещении лоскута в корональном направлении и сохранении межзубного сосочка мембрана полностью закрыта; д, е — после 6 нед нормального послеоперационного заживления мембрану удалили; ж — вновь образовалась полностью сформированная ткань; з — через 1 год глубина остаточного зондируемого кармана составляла 2 мм, при этом не отмечено буккальной или межзубной рецессии; и — исходная рентгенограмма показала, что у вершины зуба имеется участок просветления; к — однако через 1 год внутрикостный дефект устранен, и, возможно, произошло некоторое наложение надальвеолярной кости; л — рентгенограмма, сделанная через 6 лет, подтверждает регенерацию надальвеолярной кости; м — клинический вид показал целостность межзубного сосочка с оптимальным сохранением эстетичного внешнего вида
Потенциальные клинические преимущества регенерации пародонта лучше всего могут быть проиллюстрированы в последовательных сериях опорных зубов, значительно ослабленных глубокими внутрикостными дефектами с соответствующими глубокими карманами, которые отмечали до 8 лет после регенеративного лечения (Tonetti et al., 1996b; Cortellini et al., 1999b). На исходном уровне пародонтальный дефект делал эти зубы непригодными в качестве опор для включения в реставрацию. Во всех случаях пародонтальная регенерация с барьерными мембранами может изменить клинический прогноз, обеспечив как 30% увеличение рентгенографической поддержки кости, так и неглубокую поддерживаемую PPD. Эти результаты оставались стабильными в течение периода наблюдения (рис. 5).
В нескольких исследованиях был оценен долгосрочный прогноз для дефектов фуркации после регенеративной терапии. Установлено, что шесть мелких дефектов фуркации класса II после коронального смещения лоскута и биомодификации корней лимонной кислотой с имплантацией и без имплантации деминерализованных лиофилизированных костных аллотрансплантатов (ДЛКА) были полностью разрешены с помощью костного заполнения при повторной операции. Их повторная оценка проведена через 4-5 лет (Haney et al., 1997), когда на 12 из 16 участков были выявлены повторные фуркации класса II и все 16 участков продемонстрировали вероятные буккальные дефекты фуркации. Исследователи заключили, что эти данные ставят под сомнение долгосрочную стабильность регенерации кости в фуркациях после коронального смещения лоскута.
Об аналогичном эффекте сообщали после использования комбинированной терапии (барьерные мембраны и ДЛКА) в зубах, ослабленных из-за дефектов фуркации класса II (Bowers et al., 2003): 92% дефектов класса II были закрыты или трансформированы в класс I, следовательно, через 1 год после терапии отмечен меньший риск потери зуба (McGuire, Nunn, 1996а, b).
Рисунок 5. Клинические преимущества регенерации пародонта: а-г — пациент с пародонтально скомпрометированной мезиальной опорой моста: карман размером 10 мм связан с внутрикостным дефектом около 10 мм, распространяющимся на три из четырех поверхностей зуба; д — барьерную мембрану расположили и закрепили вокруг корня зуба; е — в периоде заживления достигнуто и сохранено первичное закрытие с внутренним матрасным швом; ж — в течение 1 года пародонтальное зондирование показало небольшой поверхностный карман (3 мм); з — полное разрешение дефекта; и, к — клиническая и рентгенологическая стабильность результата через 10 лет после регенеративной терапии: устойчивость края десны, мелкие карманы, удовлетворительная эстетика и хорошая поддержка пародонтальной опоры
Долгосрочная стабильность дефектов фуркации зубов нижней челюсти, подвергшихся регенерации при однократной НРТ или в сочетании с биомодификацией поверхности корня с лимонной кислотой и костной трансплантацией, также была оценена McClain и Schallhorn (1993). Из 57% дефектов фуркации, которые через 6 и 12 мес были оценены как полностью закрытые, полностью закрыты через 4-6 лет были только 29%. Однако 74% поражений, подвергшихся НРТ в сочетании с размещением ДЛКА, были полностью закрыты как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Это свидетельствует о том, что результаты, полученные при комбинированной процедуре, были более стабильными с течением времени. Machtei и соавт. (1996) также сообщили о долгосрочных результатах лечения НРТ при фуркациях класса II на нижней челюсти с расширенными мембранами из политетрафторэтилена.
Зубы наблюдали в течение 4 лет и сравнивали с молярами без фуркаций. Улучшения, отмеченные в вертикальном (V-CAL) и горизонтальном (H-CAL) CAL после лечения, также были сохранены через 4 года. Это свидетельствует о том, что изменения, полученные при НРТ дефектов фуркаций класса II, стабильны. Только 9% дефектов после НРТ были нестабильны, что было близко к значению, наблюдаемому для моляров без фуркаций. Хорошая гигиена полости рта, которая подтверждена небольшим количеством зубного налета и устранением пародонтальных патогенов, была тесно связана с долгосрочной стабильностью. Исходя из этих результатов был сделан вывод, что дефекты фуркации, устраненные с использованием барьерных мембран, могут сохраняться стабильными не менее 4 лет при условии обеспечения надлежащей гигиены полости рта и частых профилактических повторных посещений.
В нескольких исследованиях была изучена выживаемость зубов с фуркациями, для которых применяли регенеративную терапию. Yukna и Yukna (1997) сообщили о 100% выживаемости после среднего периода наблюдения в течение 6,6 года у 26 моллюсков с нижней челюстью и верхней челюстью, обработанных синтетическим костным трансплантатом и коронально смещенным лоскутом. Eickholz и Hausmann (2002) сообщили о 100% выживаемости через 60 мес в области 10 нижних и 10 верхних моляров с использованием барьерных мембран. Показатель выживаемости 98,1% был зарегистрирован Dannewitz и соавт. (2006) после 107-месячного периода наблюдения 29 моляров верхней и 24 нижней конечностей (с применением НРТ). Eickholz и соавт. (2006) сообщили о 83,3% выживаемости через 10 лет в области 18 моляров верхней и нижней челюстей с использованием барьерных мембран.
Вывод. Несколько клинических исследований, посвященных долгосрочным результатам регенерации пародонта, показывают, что, если пациент участвует в профессионально подготовленной ППТ и поддерживает хорошую гигиену полости рта, регенерированное прикрепление можно сохранять в течение длительного срока. Факторы риска потери прикрепления связаны с рецидивом заболевания: недостаточное соблюдение поддерживающего пародонтологического ухода, неудовлетворительная гигиена полости рта и курение сигарет. Кроме того, большинство обработанных зубов, пораженных внутренними дефектами, может сохраняться в течение длительных периодов времени при обеспечении надлежащего поддерживающего пародонтального и домашнего ухода.
