Наши методы устранения эстетических неудач имплантологического лечения зубов
а) Стратегия устранения эстетических неудач имплантологического лечения. Для устранения эстетических неудач используют разные методы, в том числе пластику мягких тканей, удаление имплантата, ортопедическую имитацию мягких тканей (с помощью розовой керамики или композита) и т.д. Выбор определенной стратегии во многом зависит от личных предпочтений лечащего врача и особенностей конкретной клинической ситуации.
При этом следует учитывать наклон и вестибулярно-небное положение имплантата (рис. 1), возможность доступа к ортопедической платформе имплантата и замены ортопедических элементов, а также предпочтения пациента.
Рисунок 1. (a, b) Вестибулярное положение и наклон имплантатов определяют возможность исправления ситуации
1. Избыточный вестибулярный наклон имплантата. При установке имплантата с избыточным вестибулярным наклоном или слишком вестибулярно, особенно вне оптимального контура альвеолярной дуги, пластические операции не позволят исправить клиническую ситуацию. Считается, что если наклон имплантата превышает 25°, корректировать эстетический результат практически невозможно. Ситуация еще больше усугубляется при сочетании обоих факторов.
Напротив, избыточный наклон может не приводить к значительным проблемам при относительно небном положении ортопедической платформы.
2. Возможность доступа к платформе имплантата и замены ортопедических элементов. Иногда рецессия десны бывает вызвана неправильным выбором абатмента. Использование имплантологической системы, позволяющей комбинировать оптимальные ортопедические элементы и материалы, позволяет исправить ситуацию и значительно улучшить эстетический результат.
3. Предпочтения пациента. Очевидно, что во многих случаях выбор конкретной стратегии лечения зависит от желания и готовности пациента к длительной терапии, дополнительным затратам и дискомфорту, связанным с необходимыми хирургическими вмешательствами. Нередко пациенты предпочитают консервативные варианты стоматологической реабилитации, например с помощью съемных частичных протезов.
б) Основные методы устранения эстетических неудач имплантологического лечения. Далее обсуждаются разные варианты устранения эстетических неудач имплантации.
1. Сохранение имплантата и пластика мягких тканей. Во многих случаях показаны устранение рецессий и увеличение толщины мягких тканей для надежного перекрывания поверхности имплантата и края протеза. С этой целью обычно прибегают к пересадке соединительнотканного трансплантата (СТТ), который перекрывают коронально смещенным лоскутом. Часто бывает необходимо заменить или модифицировать абатмент и изготовить новую реставрацию, отвечающую скорректированному контуру мягких тканей.
Эффективность такого подхода подтверждена рядом исследований. Кроме того, он наименее инвазивен, поскольку не требует удаления имплантата, что делает его предпочтительным для большинства пациентов.
К сожалению, оптимизировать состояние мягких тканей удается далеко не всегда. В частности, описанное лечение может быть выполнено только при приемлемом положении имплантата и возможности заменить ортопедические элементы.
2. Избирательное сохранение и удаление имплантатов в сочетании с реконструктивными вмешательствами и пластикой мягких тканей. Такой подход применяется при наличии нескольких имплантатов в эстетически значимой зоне. В подобных случаях ограничиваются удалением лишь тех имплантатов, исправить ситуацию в области которых не представляется возможным, в то время как остальные сохраняют и корректируют форму десны с помощью пластических операций.
3. Удаление имплантата, увеличение объема кости и мягких тканей, повторная имплантация. Во многих случаях при неправильном позиционировании имплантата единственный рациональный подход к лечению заключается в его удалении. По возможности данную манипуляцию для максимального сохранения прилегающей кости следует проводить наименее травматичным способом.
В настоящее время с этой целью применяют специальные наборы, которые включают в себя инструмент для вывинчивания имплантата и разрушения его прикрепления к костной ткани. Кроме того, для выпиливания имплантата можно использовать пьезохирургические насадки. После удаления имплантата часто прибегают к реконструкции альвеолярного гребня (аналогично сохранению гребня при экстракции зубов) с последующей имплантацией. В качестве альтернативы ткани в области удаленного имплантата оставляют заживать спонтанно, а повторную имплантацию проводят в отсроченном периоде, возможно, с одновременной реконструкцией кости и пластикой мягких тканей.
4. Имитация мягких тканей с помощью протеза с опорой на зубы или имплантаты. Иногда увеличение объема мягких тканей технически невозможно из-за определенных анатомических ограничений. Например, выраженная и необратимая утрата костных перегородок между имплантатом и соседними зубами не позволяет восстановить высоту межзубных сосочков даже при увеличении объема гребня в области самого имплантата.
Нередко пациенты отказываются от повторной имплантации. В подобных случаях может быть приемлема ортопедическая имитация утраченных тканей с помощью протеза с опорой на зубы или имплантаты. Тем не менее такие реставрации обычно затрудняют самостоятельную гигиену полости рта, поэтому очень важно соответствующим образом моделировать конструкцию, имитирующую мягкие ткани.
в) Невозможность устранения эстетических неудач имплантологического лечения. Теоретически эстетические осложнения имплантологического лечения можно считать неустранимыми только при наличии у пациента серьезных общих заболеваний или его отказе от хирургических вмешательств. Например, если неудача вызвана неправильным положением имплантата, но пациент отказывается от его удаления, пластика мягких тканей может привести к некоторому улучшению (рис. 2).
Рисунок 2. (a, b) Имплантат в области бокового резца верхней челюсти. Избыточный вестибулярный наклон привел к развитию рецессии и необходимости создания слишком высокой коронки. (с) Рентгенограмма подтвердила стабильный уровень кости в области имплантата. В данном случае оптимальное решение заключается в удалении имплантата и повторной имплантации, но пациентка от этого варианта отказалась и предпочла пластику мягких тканей, даже с учетом ограниченной эффективности такого подхода. (d) Перед операцией сняли коронку и титановый абатмент. (е, f) Слизисто-надкостничный лоскут отслоили без вовлечения десневых сосочков.
Рисунок 2. (g) Для коррекции вестибулярного наклона установили временный абатмент, после чего провели пересадку небного соединительнотканного трансплантата (СТТ). (h) После фиксации временной коронки лоскут ушили, перекрывая СТТ. Несмотря на то, что сразу после вмешательства результат кажется удовлетворительным, клинические условия не позволяют надеяться на оптимальный исход. (i) Через 1 год контур десны стабилизировался на апикальном уровне, однако пересадка трансплантата позволила увеличить зону прикрепленной кератинизированной десны. (j) На рентгенограмме отмечается стабильный уровень кости в области имплантата. (k) К счастью, относительно низкая линия улыбки скрывает край десны в области имплантата.
