Причины эстетических неудач имплантологического лечения
а) Эстетические неудачи имплантологического лечения. Под эстетическими неудачами понимают ситуации, когда протезы с опорой на имплантаты или мягкие ткани в области имплантатов приводят к ухудшению внешнего вида зубного ряда. Чаще всего это связано с рецессией прилегающей к имплантатам десны и обусловленной этим заметной асимметрией.
Такие неудачи особенно заметны у пациентов с высокой линией улыбки, которая характеризуется визуализацией не только зубов (и реставраций), но и значительной поверхности прилегающих к ним мягких тканей (рис. 1). В данной главе не обсуждаются случаи эстетической несостоятельности, вызванной только неоптимальными реставрациями.
Рисунок 1. (a) Эстетическая неудача имплантологического лечения может в значительной степени ухудшить качество жизни пациента в целом. (b) При высокой линии улыбки такие неудачи особенно заметны.
б) Серьезность эстетических неудач имплантологического лечения. Эстетические неудачи имплантологического лечения имеют большое значение по следующим причинам.
1. Эстетические неудачи значительно снижают качество жизни пациента.
2. Такие неудачи являются поводом для медико-юридических разбирательств между пациентом и стоматологом. Как известно, пациенты крайне негативно относятся к эстетическим результатам лечения, которые сильно расходятся с их ожиданиями. Ситуация тем более осложняется, что в случаях очевидной эстетической неудачи стоматологи мало что могут сказать в свое оправдание.
3. Устранение эстетических неудач обычно требует сложного лечения, в том числе реконструктивных и пластических вмешательств, а эффективность потенциальной коррекции относительно низка. В связи с этим в таких случаях неудачи следует считать лишь частично обратимыми.
в) Основные причины эстетических неудач имплантологического лечения. Для профилактики и устранения эстетических неудач имплантологического лечения необходимо хорошо понимать причины их возникновения. Практически всегда такие неудачи связаны с недостаточным планированием и/или неправильным выполнением каких-либо манипуляций, что целиком и полностью является ответственностью лечащего врача. В частности, ошибки нередко бывают вызваны неправильным пространственным позиционированием имплантата либо выбором имплантата неоптимального размера.
1. Избыточный вестибулярный наклон имплантата. Эта ошибка часто встречается при немедленной имплантации. Иногда клиницисты придают избыточный угол наклона в попытке добиться достаточной первичной стабильности имплантата (рис. 2). Нужно отметить, что в тех случаях, когда этот угол превышает 20°, наиболее эффективное решение заключается в удалении имплантата, проведении реконструктивного вмешательства и повторной имплантации.
Рисунок 2. (a, b) Неблагоприятный внешний вид коронки из-за избыточного вестибулярного наклона имплантата, что подтверждают данные КТ
2. Избыточное вестибулярное положение имплантата. Такое положение имплантата часто ведет к рецессии вестибулярной десны (рис. 3).
Рисунок 3. (a-c) Неправильное вестибулярное положение имплантата почти всегда вызывает рецессию мягких тканей, что особенно заметно при высокой линии улыбки
3. Неправильное мезиально-дистальное положение имплантата. Слишком мезиальное или дистальное положение имплантата также может привести к эстетической неудаче (рис. 4).
Рисунок 4. (а-с) Слишком мезиальное положение двух имплантатов потребовало моделирования неестественного контура мостовидного протеза
4. Избыточный диаметр имплантата. Установка имплантата избыточного диаметра почти всегда ведет к слишком вестибулярному расположению его поверхности, что чревато рецессией десны (рис. 5). Кроме того, при установке двух таких имплантатов в непосредственной близости друг от друга между ними остается недостаточное пространство для формирования нормального десневого сосочка.
Рисунок 5. (a-d) Эстетическая неудача связана с установкой двух имплантатов слишком большого диаметра. В данном случае ситуация усугубляется их избыточным вестибулярным положением и вестибулярным наклоном
5. Неоптимальное состояние мягких тканей. Успех имплантологического лечения во многом зависит от симметричного контура и достаточной толщины мягких тканей (рис. 6).
Рисунок 6. (a, b) Высокая линия улыбки подчеркивает неравномерный контур десны. Металлические элементы конструкции просвечиваются через мягкие ткани, создавая типичный эффект серого ореола
6. Неудача реконструктивного вмешательства. Неудача реконструктивного вмешательства, выполненного перед установкой имплантата или одновременно с ней, усугубляет исходно неблагоприятные анатомические условия. Такие случаи нередко сопровождаются образованием рубцов и повреждением пародонта соседних зубов (рис. 7). Устранить подобные осложнения исключительно трудно.
Рисунок 7. (a, d) Утрата имплантата в позиции левого центрального резца верхней челюсти и неудача реконструктивного вмешательства привели к утрате пародонтальной поддержки в области правого центрального и левого бокового резцов
7. Имплантация до завершения скелетного роста. Установка имплантатов пациентам до завершения скелетного роста ведет к постепенному нарушению симметрии между протезом и соседними зубами. Это связано с особенностями прикрепления имплантата и зубов. По сути, прикрепление имплантата соответствует анкилозу, что обеспечивает его стабильное положение в челюсти, в то время как здоровые зубы прикреплены к альвеолярной кости периодонтальной связкой и смещаются вместе с растущими костями челюсти (рис. 8).
Рисунок 8. (а, с) Установка имплантата в слишком раннем возрасте постепенно привела к нарушению симметрии десневого контура и положения режущих краев
8. Имплантаты низкого качества. В ряде случаев эстетические неудачи связаны с неудовлетворительным качеством используемых имплантатов. Некоторые их типы в определенных анатомических условиях ассоциируются с более высоким риском неблагоприятного исхода (рис. 9).
Рисунок 9. (a, b) Неудача вызвана неоптимальным типом имплантата: слишком большой диаметр платформы уменьшает пространство между нею и соседними зубами
9. Несколько причин неудач. Часто неудачи вызваны одновременно несколькими причинами, что не только ухудшает клиническую ситуацию, но и затрудняет необходимую коррекцию (рис. 10).
Рисунок 10. (a, b) Крайне неблагоприятный результат при сочетании нескольких причин неудачи
Рисунок 10. (с, d) После удаления временного протеза отмечается слишком вестибулярное и апикальное положение имплантатов. Кроме того, позиция имплантатов неоптимальна
