В 1987 г. проф. П.-И. Бронемарк предложил скуловые имплантаты для устранения дефектов после частичной или полной резекции верхней челюсти у онкологических пациентов. Примерно через 10 лет такие имплантаты начали устанавливать при полной адентии вне зависимости от этиологии. Сопутствующая атрофия верхней челюсти делала невозможным применение стандартных имплантатов без увеличения объема костного гребня в дистальных отделах.

С тех пор основное показание к использованию скуловых имплантатов остается неизменным: дистальная опора несъемного полного протеза верхней челюсти при ее выраженной резорбции и пневматизации верхнечелюстных пазух. Чаще всего также требуется установка двух-четырех стандартных стоматологических имплантатов (рис. 1).

а) Противопоказания. Противопоказаниями к установке скуловых имплантатов являются:
- острый синусит;
- патология верхней челюсти или скуловой кости;
- ограничение открывания рта;
- некомпенсированные или злокачественные общие заболевания, препятствующие имплантации.

Хронический синусит, прием бисфосфонатов и курение считаются относительными противопоказаниями. Курильщикам не отказывают в установке скуловых имплантатов, но настоятельно рекомендуют отказаться от курения. Научных данных о выживаемости скуловых имплантатов на фоне приема бисфосфонатов пока недостаточно. Как и при других хирургических вмешательствах, таких пациентов следует предупреждать о сопутствующем риске.

б) Правила установки скуловых имплантатов. Для составления оптимального плана имплантологического лечения требуется не только определить доступный объем кости, но и проанализировать:
- особенности дефекта;
- высоту линии улыбки и визуализацию переходной зоны;
- биомеханические особенности, которые в основном определяются скелетным соотношением челюстей.

Дизайн ортопедической конструкции зависит от того, какие ткани требуется заместить: только зубы, зубы и десну или зубы, мягкие ткани и кость (сочетанный дефект). Важно заранее, еще до начала лечения, проинформировать пациента, какого результата протезирования можно ожидать. С учетом конфигурации дефекта также выбирают положение стандартных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти. Существует несколько способов определить тип дефекта:
- по базису съемного полного протеза или по форме костного гребня в зависимости от выраженности резорбции (рис. 2);
- в программном обеспечении, которое позволяет воспроизвести контур зубов, костного гребня и мягких тканей;
- по положению края костного гребня относительно пробного протеза на диагностической модели или в полости рта; вестибулярный борт протеза удаляют перед последующим анализом (рис. 3).

Высокая линия улыбки (рис. 4) при наличии сочетанного дефекта ассоциируется с высоким риском несостоятельности имплантологического лечения. Вмешательство, выполненное без учета этих особенностей, приведет к визуализации границы протеза. Важно определить локализацию этой так называемой «переходной зоны» еще до начала терапии и при необходимости иссечь соответствующие участки альвеолярного гребня. Высоту линии улыбки анализируют не только в переднем, но и в дистальных отделах. Не менее важно определить ширину улыбки пациента.

Как уже было отмечено, биомеханические параметры в основном зависят от скелетного соотношения верхней и нижней челюстей. До начала вмешательства важно получить представление об особенностях распределения жевательной нагрузки. По возможности следует избегать консольных протезов, которые ассоциируются с избыточной горизонтальной нагрузкой. Например, при выраженном III скелетном классе и полной адентии верхней челюсти (рис. 5) рекомендуется удалить передние зубы нижней челюсти и провести имплантацию с последующим восстановлением функции нижнего зубного ряда для оптимального перераспределения нагрузки в дистальных отделах.

После клинического обследования проводят рентгенологическое исследование с планированием установки скуловых имплантатов. Как отмечалось выше, такой подход позволяет отказаться от увеличения объема костного гребня в дистальных отделах верхней челюсти. Кроме того, установка стандартных имплантатов под углом к окклюзионной плоскости дает возможность избежать синус-лифтинга. Bedrossian и соавт. разделили верхнюю челюсть на три зоны (рис. 6):
- зона 1: передний отдел;
- зона 2: премоляры;
- зона 3: моляры.

С помощью КЛКТ определяют доступный объем костной ткани в каждом из этих участков и в области обеих скуловых костей, а также особенности их строения и состояние верхнечелюстных пазух. При адекватных зонах 1 и 2 рекомендуется ограничиться 4-6 стандартными имплантатами, оба дистальных устанавливая под наклоном к окклюзионной плоскости, что позволит отказаться от костной пластики и синус-лифтинга (рис. 7). Необходимо принять во внимание следующие аспекты:
- положение передней границы верхнечелюстных пазух;
- наклон передней стенки верхнечелюстной пазухи;
- положение дистальных имплантатов;
- объем бугра верхней челюсти и крыловидной кости.

Эти факторы, наряду с наклоном стенок пазухи, влияют на позиционирование стандартных имплантатов, а значит, и на протяженность протеза в переднем отделе верхней челюсти (рис. 8).

Протяженность ортопедической конструкции в дистальных отделах зависит, в том числе, от требований пациента, особенностей нижнего зубного ряда и ширины улыбки. В некоторых случаях даже при достаточном объеме кости в зонах 1 и 2, но в отсутствие анатомических условий для формирования оптимальной окклюзионной схемы показана установка скуловых имплантатов. Это позволит создать более дистальную опору протеза без дополнительного вмешательства по увеличению объема гребня.

Таким образом, при выборе между двумя вариантами лечения: 4-6 стандартных имплантатов, дистальные из которых установлены с наклоном к окклюзионной плоскости, или фиксация скуловых имплантатов - следует:
- определиться с протяженностью несъемного полного протеза;
- определить положение передней границы верхнечелюстной пазухи;
- оценить выраженность наклона верхнечелюстной пазухи;
- проанализировать объем кости в трех зонах верхней челюсти.

в) Показания к установке скуловых имплантатов. Ниже описано семь клинических ситуаций, в которых показана установка скуловых имплантатов.

- Объем костной ткани в зоне 1 достаточен для фиксации 2-4 стандартных имплантатов. Дефицит кости в зонах 2 и 3 является показанием для установки двух скуловых имплантатов без выполнения костной пластики. Высокая первичная стабильность таких имплантатов чаще всего позволяет провести немедленное функциональное протезирование. Другим вариантом терапии может стать увеличение объема костного гребня с последующей имплантацией в область крыловидной кости (рис. 9).

- Оптимальный объем костной ткани в зоне 1 при одностороннем дефиците в зонах 2 и 3 требует установки одного скулового имплантата в дополнение к стандартным в переднем отделе (рис. 10).

- Дефицит костной ткани в зонах 1 и 2 устраняют с помощью костной пластики. Установка скулового имплантата снижает инвазивность такого вмешательства, позволяя отказаться от увеличения объема дистального отдела верхней челюсти (рис. 11).

- Недостаток костной ткани в зоне 1 на фоне адекватного объема зон 2 и 3 является показанием для установки скуловых имплантатов в переднем отделе и стандартных имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти. Другими словами, скуловые имплантаты можно использовать в любых участках полости рта с выраженной резорбцией костного гребня (рис. 12).

- Атрофия кости во всех трех зонах верхней челюсти требует установки четырех скуловых имплантатов по тетрагональной методике (рис. 13), которая подробно описана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Частичная адентия с дефицитом кости в зоне 2 или 3 является показанием для установки минимум трех имплантатов в качестве опоры каждого частичного протеза. Применение скуловых имплантатов (в том числе по тетрагональной методике) в такой ситуации пока не имеет достаточного научного обоснования (рис. 14).

- К сожалению, нередко скуловые имплантаты используются в попытке исправить ошибки ранее проведенного вмешательства, например при несостоятельности костной пластики (рис. 15 и 16).

- Также рекомендуем "Организация седации при операции в полости рта (пероральная седация, внутривенная седация)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2023