Советы по виртуальному планированию установки скулового имплантата Зигома (Zygoma)
Внутриротовое обследование не дает полного представления об объеме и качестве костной ткани и анатомических особенностях области имплантации. Только рентгенологическое исследование позволяет получить столь необходимую диагностическую информацию. В большинстве случаев требуется анализ поперечных срезов (КЛ)КТ.
Эти данные также рекомендуется использовать для изготовления хирургического шаблона, который существенно облегчает и повышает точность установки имплантата. Погрешность изготовления шаблона для установки стандартных дентальных имплантатов обычно не превышает 0,5 мм. Установка скуловых имплантатов требует максимально возможной точности.
а) Хирургические шаблоны. Van Steenberghe и соавт. оценили точность установки шести имплантатов длиной 45 мм в скуловую кость трех человеческих черепов с использованием хирургических шаблонов, изготовленных по данным КТ-исследования верхней челюсти и скуловой кости. Планирование имплантации выполнили в специальном программном обеспечении на виртуальной трехмерной модели участка вмешательства.
Сравнение диагностических и контрольных срезов КТ продемонстрировало отклонение от запланированного показателя менее чем на 3° в четырех из шести случаев. Максимальное отклонение в 2,7 мм обнаружили в области верхушки одного из шести имплантатов.
Vrielinck и соавт. установили 67 скуловых имплантатов с использованием хирургического шаблона 29 пациентам. Шаблоны изготовлены методом стереолитографии из пластичного материала (сертификат USP 6 класса). В отверстия в проекции ложа имплантата поместили направляющие цилиндры из нержавеющей стали, внутренний диаметр которых на 0,2 мм больше диаметра соответствующего сверла. Эффективность терапии анализировали с учетом данных обследования 12 случайным образом отобранных пациентов.
Несостоятельными признали два имплантата, которые пришлось удалить из-за избыточного выступания их верхушки из скуловой кости. Таким образом, успех имплантации составил 93%.
Рисунок 1. Планирование проводят по изображениям в специальном формате DICOM. Для начала параллельно плоскости твердого нёба воспроизводят «окклюзионную плоскость», располагая ее максимально близко к краю костного гребня. Таким образом воссоздают «идеальный» контур полного протеза
Рисунок 2. При определении окклюзионной плоскости допустимо иссечь некоторое количество костной ткани с целью визуализации точки входа скулового имплантата
Рисунок 3. Точку введения имплантата выбирают с учетом анатомических, биомеханических и ортопедических критериев: (а) На этом участке проводят орторадиальную плоскость под прямым углом к окклюзионной плоскости. (b) Двухмерное изображение в области перпендикулярного среза визуализирует морфологические особенности полости носа, левой верхнечелюстной пазухи и костного гребня в области остеотомии
Рисунок 4. (а) Путь введения имплантата соответствует наклону перпендикулярной плоскости в мезиально-дистальном направлении.
(b) Отмечают разницу в визуализации скуловой кости на двухмерном изображении в наклонной и перпендикулярной плоскости
Рисунок 5. Точка и путь введения имплантата при его анатомически обоснованной установке (а), воспроизведенные на трехмерной виртуальной модели (b)
У одного пациента сформировалось ороантральное сообщение, у двух других наблюдали хронический гингивит в области двух скуловых имплантатов. Эти осложнения устранили с сохранением функции имплантатов. Среднее отклонение угла установки стандартных имплантатов составило 2,7°, верхушки скуловых имплантатов - 5,14°. Ошибка позиционирования привела к удалению четырех скуловых имплантатов, установленных в область крыловидной кости.
Во всех четырех случаях верхушка имплантата отклонилась латеральнее апикальной части сформированного ложа. На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что хирургический шаблон повышает точность и безопасность установки стандартных и скуловых имплантатов.
Xiaojun и соавт. разработали специальные навигационные системы для повышения эффективности и минимизации риска установки имплантатов. Система представляет собой программное обеспечение для анализа изображения и трехмерного виртуального моделирования с планированием имплантации, а также систему отслеживания, регистрации и навигации движений.
По данным авторов, среднее отклонение положения от запланированного составило 1,36±0,59 и 1,57±0,59 мм в области платформы и верхушки скулового имплантата, соответственно; среднее отклонение по оси - 4,1 ±0,9°. Таким образом, основное преимущество навигационных систем состоит в высокой точности, надежности и универсальности.
б) Потенциальные трудности. Предварительные результаты применения хирургических шаблонов выглядят многообещающими. Однако установка скуловых имплантатов сопряжена с риском повреждения важных анатомических образований даже при минимальном отклонении сверла от заданного направления. Пилотное многоцентровое исследование (не опубликовано), проведенное в рамках подготовки к выпуску специального программного обеспечения (NobelGuide, Nobel Biocare), выявило недостатки первоначальной концепции.
Выяснили, что из-за выраженной атрофии верхней челюсти точное позиционирование рентгенологического и хирургического шаблонов невозможно. В связи с этим компания приняла стратегически и этически верное решение отказаться от реализации программы для планирования установки скуловых имплантатов, пока не будет устранена проблема воспроизводимости положения шаблонов. Незначительное его смещение после фиксации в полости рта может привести к выраженному отклонению кончика сверла и верхушки имплантата, а значит, и сопутствующим проблемам.
Опубликованные экспериментальные исследования продемонстрировали относительные преимущества хирургических шаблонов. Это означает, что производителям соответствующих компонентов (Materialise и Nobel Biocare) удалось добиться достаточной точности исполнения. Однако ответственность за точность установки имплантата нельзя перекладывать на компании.
Исход операции определяется качеством оттиска, точностью рентгенологического шаблона и правильностью его позиционирования в полости рта. Не менее важную роль играют правильность сегментирования виртуальной трехмерной модели (калибрование) и способ репозиционирования хирургического шаблона. Программное обеспечение NobelGuide/SAFE Zygoma отличается надежностью, «проблемы» возникают только на этапе конечного пользователя.
Нередко клиницисты заблуждаются по поводу своих мануальных навыков, а также не учитывают, что положение хирургического шаблона в полости рта во время КТ-исследования и в ходе операции отличается, поскольку седация и местная анестезия влияют на реакцию мышц височно-нижнечелюстного сустава. По мнению автора, с учетом настоящего положения дел компания Nobel Biocare приняла единственно правильное решение.
Как отмечено выше, установка скуловых имплантатов с применением шаблонов в экспериментальных условиях демонстрирует многообещающие результаты. Однако проспективных исследований эффективности и безопасности такого вмешательства пока мало. Кроме того, обсуждается сложность использования шаблонов и при установке стандартных дентальных имплантатов даже в отсутствие выраженных костных дефектов.
Рисунок 6. Виртуальная установка второго имплантата ближе к глазнице
Рисунок 7. Крыловидный имплантат. Аналогичный подход к планированию установки имплантата (а) в крыловидную кость (b)
Рисунок 8. Результат виртуальной имплантации, окклюзионный вид (а) и вид сбоку (b)
Рисунок 11. Контроль пути введения имплантата: (а) Для детального анализа положения имплантата изучили дополнительную плоскость вдоль его длинной оси. (b) Характер костной поддержки имплантатов. (с) Интактная передняя височная ямка
Минимальное отклонение платформы имплантата от запланированного положения сопровождается гораздо более выраженным смещением его верхушки. Таким образом, авторы не рекомендуют устанавливать скуловые имплантаты вслепую еще и потому, что в этом случае невозможно скорректировать протокол вмешательства с учетом индивидуальных анатомических особенностей. Другими словами, хирургический шаблон не гарантирует точности остеотомии в пределах верхней челюсти.
Большинство ситуаций требует формирования лоскута во избежание повреждения мягких тканей при сверлении. Ценность хирургического шаблона после отслаивания лоскута подвергается сомнению.
Специальное программное обеспечение для виртуального планирования имплантации (Ргосега, Nobel Biocare или SAFE, Materialise) дает определенные диагностические преимущества, например позволяет хирургу еще до начала операции во всех деталях изучить особенности рабочего поля.
Клинический опыт проявляется, в том числе, и в стремлении избежать неожиданностей в ходе вмешательства. Именно по этой причине опытные хирурги используют все имеющиеся в арсенале методы диагностики (рис. 1-11).
