Организация седации при операции в полости рта (пероральная седация, внутривенная седация)
Седацией называют медикаментозное угнетение сознания с сохранением адекватной реакции на вербальные и легкие тактильные стимулы. С этой целью используются разные препараты и пути их введения, всегда в сочетании с местной анестезией. Дополнительные меры для сохранения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности не нужны. Основной принцип заключается в поддержании необходимой для проведения манипуляции глубины седации с помощью минимальной дозы препарата. Таким образом, пациент не испытывает дискомфорта ни в ходе, ни после операции.
При потере сознания с сохранением реакции только на болевые раздражители говорят о глубокой седации. В этом случае предпринимают усилия по сохранению проходимости дыхательных путей, поддержанию спонтанного дыхания и (или) сердечно-сосудистой деятельности. Риск передозировки седативного препарата сопоставим с наркозом. В амбулаторной стоматологической практике рекомендуется проводить хирургические вмешательства под (поверхностной) седацией с пероральным или внутривенным введением специальных препаратов.
а) Диагностика, премедикация, предоперационная подготовка. При подготовке к операции собирают полный медицинский и лекарственный анамнез, проводят тщательное клиническое обследование, уделяя особое внимание состоянию респираторной (дыхательные пути) и сердечно-сосудистой систем, аллергическому статусу. Состояние здоровья пациента оценивают по классификации Американского сообщества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA):
- ASA 1: системные заболевания отсутствуют.
- ASA 2: системное заболевание, легкая степень (начальная стадия).
- ASA 3: системное заболевание, тяжелая степень.
- ASA 4: угрожающее жизни системное заболевание.
- ASA 5: умирающий пациент, операция необходима по жизненным показаниям.
- ASA 6: отсутствие активности головного мозга, потенциальный донор органов.
Хирургическое вмешательство под седацией в условиях стоматологической практики не противопоказано при стабильных ASA 1-3. Определяют степень тяжести общих заболеваний, психический статус, факт употребления алкоголя, наркотических средств и препаратов, угнетающих центральную нервную систему. При необходимости назначают дополнительные клиническое обследование, рентгенологическое и электрокардиографическое исследования (ЭКГ) и анализ крови.
Особое внимание уделяют подготовке пациента к операции. В зависимости от состояния здоровья и продолжительности вмешательства рекомендуют отказаться от приема пищи минимум за 6 часов, можно пить воду вплоть до 2 часов до операции. Необходимо убедиться, что после вмешательства пациенту помогут добраться до дома, поскольку вождение автомобиля после седации запрещено. Желательно отказаться и от других действий, сопряженных с риском для здоровья и жизни, и на время отложить принятие важных решений. Предварительно важно объяснить пациенту преимущества и недостатки седации и получить информированное согласие в письменном виде.
б) Операционная, оборудование, персонал, контроль состояния пациента:
1. Помещение и оборудование. Операционная должна быть просторной, хорошо освещенной и оборудована всем необходимым для сердечно-легочной реанимации. Обязательны эргономичное операционное кресло, аспиратор, устройства для подачи кислорода (назальная канюля), вентиляции легких (маска, орофарингеальный воздуховод и дыхательный мешок) и сохранения проходимости дыхательных путей (ларингеальная маска, ларингоскоп, эндотрахеальная трубка). В непосредственном доступе должны находиться препараты для сердечно-легочной реанимации, растворы для внутривенного введения и соответствующее оборудование.
Эластичный внутривенный катетер (размер 20) вводят в локтевую ямку или тыльную сторону кисти руки. Кислород подают через назальную канюлю со скоростью минимум 1-3 л/мин. Заранее подготавливают пульсоксиметр и электронный сфигмоманометр, а также электрокардиограф и дефибриллятор. Глубину седации оценивают по биспектральному индексу с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), при необходимости уменьшая дозировку седативного препарата, что позволяет свести к минимуму вероятность побочных действий.
2. Ответственный персонал, роль анестезиолога. Внутривенная седация выполняется анестезиологом, который вводит выбранный препарат, наблюдает за состоянием пациента (глубина седации, сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность) и в экстренной ситуации борется с осложнениями.
В отсутствие анестезиолога его роль берет на себя ассистент оперирующего специалиста. Он обязан обладать необходимыми навыками и уметь вовремя распознать проблемы, вызванные седацией. При потере пациентом сознания, обструкции дыхательных путей или сердечно-легочной недостаточности хирург и ассистент должны отложить вмешательство и приложить все усилия для нормализации состояния.
3. Оксигенация, пульсоксиметрия, контроль состояния сердечно-сосудистой системы. Создают непрерывный венозный доступ для введения седативного препарата под наблюдением анестезиолога. Минимальная дозировка снижает риск угнетения деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, особенно у пациентов группы риска. Важно время от времени оценивать реакцию на вербальные стимулы.
Регулярно измеряют частоту сердечных сокращений (ЧСС), содержание кислорода в артериальной крови (пульсоксиметрия) и артериальное давление (АД). С учетом состояния здоровья пациента может быть показана ЭКГ или капнография. Во избежание гипоксиемии через назальную канюлю подают кислород на скорости 1-2 л/мин. Рутинная пульсоксиметрия с анализом скорости распространения пульсовых волн, ЧСС и контролем АД позволяет своевременно обнаружить признаки угнетения дыхательной и сердечной деятельности на фоне седации и предотвратить неблагоприятный исход.
Измерение АД в ходе стоматологического лечения дает возможность объективно оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Иногда из-за страха перед вмешательством и нервного напряжения АД увеличивается незаметно для самого пациента. Гипертензия, как компенсированная, так и нелеченая, ассоциируется с повышением систолического и диастолического давления в самом начале процедуры. Такие изменения необходимо предупреждать. АД измеряют также после введения местного анестетика с адреналином, чтобы убедиться в отсутствии системного эффекта. Попадание обезболивающего раствора в системный кровоток при внутрикостной и интралигаментарной анестезии проявляется резким повышением АД и ЧСС.
4. Глубина анестезии, глубина седации, контроль активности головного мозга. Глубину седации оценивают с помощью биспектрального индекса, который рассчитывают, исходя из показателей ЭЭГ в лобных и височных отведениях. Эффективность такого анализа подтверждена, в том числе и при стоматологических вмешательствах с внутривенным введением седативного препарата. Результаты измерений могут искажаться артефактами, например электромиографическими сигналами. В ходе операции биспектральный индекс изменяется от 0 до 100, где 0 означает отсутствие электрической активности мозга, а 100 характеризует состояние бодрствования.
При поверхностной седации этот показатель в среднем равен 80, но встречаются выраженные индивидуальные отличия.
Достоверные данные о значениях биспектрального индекса при стоматологических вмешательствах отсутствуют. Необходимо сохранить глотательный рефлекс, который предотвращает попадание ирригационного раствора в трахею, а значит, и сопутствующие реакции (кашель, икота, удушье). Пациент должен понимать и выполнять просьбы открыть или закрыть рот при пониженном уровне сознания. Динамическое измерение биспектрального индекса позволяет проводить стоматологическое лечение пациента в максимально комфортной обстановке при минимальной дозировке седативного препарата.
в) Препараты. Сегодня стоматологи проводят под седацией не только хирургические вмешательства. Седативные препараты вводятся перорально, ректально или парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно). В стоматологических клиниках обычно используют пероральный и внутривенный путь введения, для детей показана интраназальная или ректальная седация. Самыми популярными препаратами остаются диазепам и мидазолам, но только последний может вводиться как перорально, так и внутривенно. Пропофол заметно угнетает ЦНС, поэтому применяется гораздо реже.
г) Пероральная седация. В стоматологической хирургии предпочтение отдается диазепаму, 5-10 мг которого за 1 час до операции снижают тревожность пациента. При необходимости можно повторно дать препарат в той же дозировке. В последнее время все чаще используются мидазолам или алпразолам, они характеризуются более быстрым действием, меньшим периодом полувыведения и амнестическим действием. Как отмечалось выше, постоянный контроль глубины седации позволяет избежать передозировки.
Алпразолам применяют у пациентов с высоким уровнем тревожности. Бензодиазепин средней продолжительности действия обладает оптимальными противотревожными, амнестическими и снотворными свойствами, однако не препятствует коммуникации с пациентом. Действие препарата начинается приблизительно через 15 мин после приема и продолжается около 6 часов.
Несмотря на свою популярность, диазепам обладает рядом отрицательных свойств: минимальный амнестический эффект из всех препаратов бензодиазепиновой группы при выраженном миорелаксирующем и снотворном действии. Длительный период выведения (около 24 часов) снижает его эффективность на амбулаторном стоматологическом приеме. Некоторые специалисты отдают предпочтение мидазоламу (7,5 мг), как препарату с оптимальными противотревожными и амнестическими свойствами. Он начинает действовать уже через 15 мин после приема, достигает максимальной эффективности через 30 мин, через 60 мин наблюдают резкое снижение эффективности препарата.
Сложность расчета дозировки для перорального приема повышает риск побочных эффектов у пациентов пожилого возраста.
Дозировку препаратов бензодиазепинового ряда подбирают индивидуально, с учетом антропометрических показателей пациента, истории приема седативных препаратов и особенностей самого вмешательства. В большинстве случаев пациент не помнит ничего происходящего в стоматологичеоком кресле, ни введения анестетика, ни звука наконечника, что также улучшает его самочувствие в послеоперационном периоде. Считается, что бензодиазепины (например, алпразолам) снижают риск краткосрочной тахикардии и гипертензии, которые наблюдаются после введения небольшого объема местного анестетика с адреналином и сопровождаются пальпитацией, учащением пульса и повышением давления.
д) Внутривенная седация. В своей клинической практике авторы отдают предпочтение мидазоламу, который обладает оптимальными амнестическими и противотревожными свойствами. Степень миорелаксации позволяет пациенту самостоятельно держать рот открытым, что облегчает работу хирурга. Дозировку препарата подбирают с учетом общего состояния пациента и корректируют в ходе вмешательства, ориентируясь на значения биспектрального индекса и инвазивность манипуляции. Также в ходе стоматологических вмешательств нередко используют пропофол, самостоятельно или в сочетании с бензодиазепинами или опиоидами (например, ремифентанилом).
Алгоритм анестезии в стоматологии у умственно неполноценных пациентов - краткая схема
е) Послеоперационный период:
1. Обезболивающие и противовоспалительные препараты. Кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают обезболивающим и противовоспалительным действием. При внутривенном введении в ходе операции эти препараты достигают максимальной эффективности до прекращения действия местного анестетика (так называемая «упреждающая аналгезия»). Метилпреднизолон (1—2 мг/кг) и декскетопрофен (1 мг/кг) обладают рядом преимуществ перед НПВС, в том числе имеют меньше побочных свойств. В дополнение к этим препаратам назначают антацидные средства (например, омепразол).
2. Ведение пациента. Стоматологическая практика должна иметь соответствующим образом оборудованное послеоперационное помещение и подготовленный персонал. Важно быть уверенными, что при непредвиденной ситуации необходимая медицинская помощь будет оказана сразу и в полном объеме.
Пациента выписывают только с одобрения всех участвующих в лечении специалистов и только в сопровождении дееспособного опекуна, которому в письменном виде дают рекомендации, в том числе по диете, приему лекарственных препаратов и восстановлению физической активности.
ж) Резюме. Основные преимущества внутривенной седации:
- метод выбора для пациентов с повышенной тревожностью и боязнью стоматологических вмешательств;
- большая безопасность и эффективность по сравнению с пероральным введением;
- быстрое начало действия, дозировка и глубина седации подбираются индивидуально;
- более глубокая седация, чем при пероральном введении препаратов;
- выраженные амнестические свойства;
- подавление рвотного рефлекса облегчает работу хирурга;
- пациент не сохраняет воспоминаний о введении местного анестетика;
- в отличие от наркоза или глубокой седации, не требует дополнительных мер по поддержанию проходимости дыхательных путей;
- пациент сохраняет сознание и адекватно реагирует на просьбы в ходе операции.
Недостатки внутривенного введения седативного препарата:
- непредвиденная потеря сознания в ходе операции, чаще всего в результате взаимодействия препаратов или индивидуальной реакции;
- риск угнетения защитных рефлексов с потерей проходимости дыхательных путей;
- риск угнетения дыхательной и (или) сердечной деятельности;
- при недостаточно эффективной местной анестезии требуется более глубокая седация, что повышает вероятность побочного действия препарата или анафилактического шока.
