Освоение методики установки скуловых имплантатов требует значительных усилий и продолжительного времени даже для тех специалистов, которые имеют богатый опыт имплантации, что во многом связано с незнакомым инструментарием. Учитывая необычно большую длину имплантатов, хирург должен иметь хороший доступ и применять очень точные сверла с маленькой амплитудой вибрации. Кроме того, совершенно необходимы подготовленные ассистенты.

Нужно также принимать во внимание относительно небольшое количество потенциальных пациентов, которым показано такого рода лечение, что само по себе увеличивает время, которое требуется для отработки практических навыков. Однако после освоения хирургического протокола и получения достаточного опыта введения длинных имплантатов в заданном направлении через альвеолярный гребень, базальную кость верхней челюсти, переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и скуловую кость данная манипуляция быстро становится рутинной.

Как описывалось в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), скуловые имплантаты чаще применяются для замещения всего зубного ряда или концевых дефектов зубного ряда верхней челюсти на фоне выраженной атрофии альвеолярного отростка, когда установка стандартных имплантатов невозможна. Оригинальный протокол использования скуловых имплантатов был предложен Branemark и соавт. в качестве альтернативы объемным реконструктивным вмешательствам.

По мере увеличения опыта, специалисты усовершенствовали клинический протокол с учетом возможностей и ограничений методики. В частности, анатомические особенности конкретного пациента могут повышать риск осложнений при применении оригинального протокола введения имплантата через верхнечелюстную пазуху (рис. 1). В данной статье на сайте описан опыт применения скуловых имплантатов для стоматологической реабилитации пациентов с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти. Нужно отметить, что в таких случаях несъемное протезирование позволяет не только восстановить функциональные и эстетические параметры зубного ряда, но и устранить психологические проблемы пациента.

Кроме того, ниже представлены данные экспериментальных и клинических исследований, подтверждающие эффективность использования скуловых имплантатов, а также описаны модификации оригинальной методики.

Усовершенствованный протокол, называемый анатомически обоснованной установкой имплантатов Зигома, или ZAGA (Zygoma anatomy-guided approach), имеет ряд преимуществ, поскольку отличается меньшей инвазивностью, облегчает достижение удовлетворительного эстетического результата и снижает риск развития патологии в области верхнечелюстной пазухи.

а) Модификации оригинального протокола. Оригинальный протокол Бронемарка предполагает установку скулового имплантата непосредственно сквозь верхнечелюстную пазуху под визуальным контролем через костное окно. Это часто приводило к недостаточной стабильности имплантата, поскольку протокол не позволял задействовать весь доступный объем кости (рис. 2а и 2b). Более того, при наличии выраженных вестибулярных углублений латеральной стенки пазухи попытка установить скуловой имплантат по оригинальному протоколу приводит к его избыточному наклону и нёбному положению головки имплантата (рис. 2с).

Известно несколько модификаций оригинального протокола Бронемарка. В частности, в 2000 г. Stella и Warner описали щелевую методику, которая заключалась в препарировании щели в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи для направления и контроля введения имплантата в области латерального края глазницы и скуловой дуги. Stella и Warner устанавливали скуловые имплантаты в условиях местной анестезии и внутривенной седации, т.е. показали возможность проведения этой манипуляции в стоматологической клинике.

Более того, тогда же впервые стали обсуждать важность локализации платформы скулового имплантата непосредственно в области альвеолярного гребня. По мнению Stella и Warner, щель в латеральной стенке пазухи способствует стабилизации имплантата и устраняет необходимость создания костного окна и отслоения слизистой пазухи для введения имплантата. Однако при наличии сильно вогнутой или плоской стенки пазухи нет необходимости делать щель. Нужно отметить, что авторы рекомендуют создавать щель в качестве отдельной манипуляции перед препарированием костного ложа имплантата, а это затрудняет точное сопоставление имплантата с пропилом. Penarrocha и соавт. отметили довольно высокую вероятность осложнений данной методики и необходимость проведения долгосрочных исследований.

Boyes-Varley и соавт. описали свой хирургический протокол, направленный на повышение эффективности и безопасности вмешательства. Кроме того, они предложили специальный инструмент, облегчающий хирургу точную установку пилотного сверла на альвеолярном гребне как можно более латерально. Методика авторов предполагает использование имплантата, головка которого наклонена под углом 55° к его оси, что позволяет уменьшить вестибулярную консоль протеза. Boyes-Varley и соавт. также отметили два крупных недостатка использования щели: отсутствие прямой визуализации точки введения имплантата в скуловую кость и риск перфорации задней стенки пазухи. В таких случаях повышается опасность введения имплантата в подвисочную ямку или установка его в контакте с мышечными волокнами.

Относительно недавно Malo и соавт. опубликовали клинические наблюдения при установке скуловых имплантатов вне пазухи. По мнению авторов, такая методика подходит для всех типов верхней челюсти при выраженной атрофии альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень не задействуется совсем, поэтому в корональной части имплантат не имеет резьбы. Более того, апикальная часть имплантата очень тонкая, а ее резьба достаточно агрессивная. Однако, несмотря на то что авторы предложили свою методику для снижения риска осложнений, они отметили инфекционные поражения пазух у 14% пациентов еще в раннем послеоперационном периоде.

В проспективном исследовании с участием 16 пациентов Chow и соавт. для профилактики синусита рекомендовали устанавливать скуловые имплантаты вне верхнечелюстной пазухи, чтобы сохранить целостность ее слизистой. С этой целью авторы предложили препарировать большее костное окно от дна до свода пазухи и отслаивать слизистую, избегая ее повреждения (рис. 3а). Такое окно облегчает визуализацию всей траектории введения скулового имплантата. При этом костный фрагмент, мобилизованный при выпиливании окна, сохраняют, а слизистую отслаивают от дна и стенок пазухи (рис. 3b). Кроме того, Chow и соавт. на рентгенограммах случайно обнаружили выраженное формирование костной ткани вокруг скуловых имплантатов через 6-12 мес. после их установки. Однако при использовании такого подхода костное окно не всегда соответствует оптимальному положению имплантата, а значит, остается риск перфорации слизистой верхнечелюстной пазухи.

б) Анатомически обоснованная установка имплантатов Зигома (ZAGA). Автор этой статьи на сайте непосредственно участвовал в разработке анатомически обоснованной методики установки имплантатов Зигома (ZAGA), которая позволяет учитывать особенности строения верхнечелюстных пазух и прилегающих анатомических образований, а также позиционировать ортопедическую платформу имплантата в оптимальном положении. Статьи, посвященные изучению методики ZAGA, были опубликованы в рецензируемых научных журналах. Нужно отметить, что предлагаемый подход допускает локализацию имплантата как внутри, так и вне верхнечелюстной пазухи. Всего предлагается пять разновидностей методики ZAGA (от 0 до IV), которые подробно обсуждаются ниже.

Точку введения скулового имплантата определяют с учетом ортопедических, анатомических и биомеханических параметров. Костное ложе препарируют в направлении скулового контрфорса, в котором закрепляют апикальную часть имплантата. При этом отсутствует необходимость в создании костного окна в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи, что значительно сокращает продолжительность хирургического вмешательства. Тем не менее для лучшего визуального контроля требуется достаточное отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

в) Хирургический протокол ZAGA. Предварительный анализ клинической ситуации для использования методики ZAGA не отличается от описанного выше при обсуждении стандартного хирургического протокола.

Безусловно, операцию можно проводить в условиях общей анестезии в комбинации с местным введением анестетиков, содержащих адреналин, однако автор предпочитает сочетание внутривенной седации с местной анестезией. Для профилактики инфекционных осложнений пациенту назначают антибиотики, обычно амоксициллин (35 мг/кг однократно за 1 час до вмешательства, а затем по 750 мг каждые 8 часов в течение семи дней, начиная со дня операции).

Для формирования слизисто-надкостничного лоскута проводят горизонтальный разрез по гребню и вестибулярный послабляющий разрез от дистального края горизонтального разреза. При отслаивании лоскута скелетируют альвеолярный гребень, подглазничный нерв до точки его выхода из подглазничного отверстия и латеральную стенку верхнечелюстной пазухи до верхнего края скуловой дуги. Мягкие ткани отводят и надежно удерживают ретрактором, обеспечивая максимальную визуализацию скуловой кости. Нередко рекомендуется провести дополнительный мезиальный послабляющий разрез, особенно при односторонней или поочередной установке скуловых имплантатов (рис. 4).

Препарирование костного ложа и установка имплантата требуют определения трех основных ориентиров:
- точки введения имплантата со стороны альвеолярного гребня;
- точки введения апикальной части имплантата в скуловую кость;
- положения тела имплантата.

1. Определение точки введения имплантата (расположения платформы имплантата). Правильный выбор точки введения имплантата, а значит, и положения его ортопедической платформы, влияет на успех лечения в целом. По возможности, эта точка должна находиться на крае или вблизи края гребня (рис. 5), обычно в области второго премоляра или первого моляра. Поскольку положение точки введения имплантата в скуловую кость во многом зависит от степени костной резорбции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти и от изгиба стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 5), то со стороны гребня сначала препарируют небольшой канал (рис. 6). В случае выраженной резорбции верхней челюсти костное ложе препарируют только со стороны скулового отростка, не затрагивая альвеолярный отросток и тело верхней челюсти (рис. 7).

2. Определение внеротовой точки имплантации (расположения апекса имплантата). Точку внеротового введения имплантата выбирают с учетом обеспечения надежной фиксации его апикальной части без риска повреждения глазницы и подвисочной ямки. Однако в ряде ситуаций требуется установка имплантата в непосредственной близости от орбиты, например: при необходимости использования двух скуловых имплантатов с одной стороны один из них приходится располагать ближе к глазнице. Кроме того, при относительно вертикальном позиционировании скулового имплантата, когда его платформа находится ближе к первому моляру, точка введения апикальной части имплантата также находится вблизи нижнебокового края глазницы. В таких случаях нужно проявлять особую осторожность, во избежание перфорации костной стенки глазницы и повреждения мягких тканей.

При критической атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти показана установка четырех скуловых имплантатов (по два в каждую скуловую кость) (рис. 8).

3. Определение траектории имплантации (расположения тела имплантата). Имплантат вводят со стороны альвеолярного гребня в апикальное костное ложе без формирования костного окна или щели в стенке верхнечелюстной пазухи. Как отмечалось выше, тело имплантата может находиться в разных положениях относительно пазухи.

В зависимости от положения тела имплантата протокол ZAGA предполагает пять типов хирургического вмешательства:
- тип 0: внутри пазухи (рис. 9);
- тип I: внутри и вне пазухи (рис. 10);
- тип II: вне и внутри пазухи (рис. 11);
- тип III: вне пазухи (рис. 12);
- тип IV: вне верхней челюсти (рис. 13).

Подробное описание каждого варианта представлено ниже на примере трех клинических случаев. В первом случае показан вариант ZAGA тип I (рис. 14), во втором - ZAGA тип II (рис. 15) и в третьем ZAGA тип III (рис. 16).

г) Ортопедический протокол. Сразу после вмешательства пациентам устанавливают несъемный временный протез с винтовой фиксацией. При этом необходимо убедиться в отсутствии преждевременных окклюзионных контактов. Предпочтительнее, чтобы с каждой стороны протеза контактировали как минимум по две пары зубов. Экскурсионные движения нижней челюсти должны быть беспрепятственными. Максимальное межбугорковое положение должно иметь небольшую степень свободы. Во избежание сколов пластмассы рекомендуется моделировать некоторое ретрузионное положение нижней челюсти. Кроме того, для снижения боковой нагрузки целесообразно избегать выраженных вестибулярных выступов и консольных элементов, а также следует ограничивать скаты клыков и уменьшать площадь окклюзионных поверхностей.

Пациентам рекомендуют принимать мягкую пищу в течение 3-4 мес. после операции. Через 10 дней после вмешательства удаляют швы и проверяют окклюзию.

д) Наблюдение. Первый контрольный осмотр проводят через 1 нед. после операции, прежде всего для проверки окклюзии и состояния тканей в области раны. В ходе последующих осмотров оценивают уровень гигиены полости рта, процесс заживления, стабильность протеза и признаки механических осложнений. Через 6 нед. после вмешательства рекомендуется снять протез для проверки каждого имплантата по отдельности, в том числе с помощью аппарата Periotest (Olive и Aparicio). Из-за пологой конфигурации свода нёба при выраженной атрофии верхней челюсти стандартные внутриротовые рентгеновские снимки не имеют большой диагностической ценности, особенно для динамической оценки резорбции краевой кости в области имплантатов.

е) Классификация возможных затруднений хирургического этапа. Использование соответствующих классификаций и диагностических методов не только облегчает планирование имплантологического лечения, но и повышает объективность динамического наблюдения, в том числе с точки зрения состояния костной ткани. Автор этой статьи провел перекрестное исследование, в котором изучил взаимосвязь между числом скуловых имплантатов и сложностью операции, с одной стороны, и анатомическими особенностями верхней челюсти, с другой. На основании полученной информации была разработана классификация, которая позволяет определить необходимость установки одного или двух скуловых имплантатов, а также оценить сложность планируемого вмешательства по методике ZAGA (и риск вероятных осложнений).

Всего были изучены предоперационные данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) ста последовательно включенных в исследование пациентов, которым в итоге установили 198 скуловых имплантатов с применением методики ZAGA. Пациентов включали в исследование независимо друг от друга, а единственным критерием их включения являлось согласие на проведение КЛКТ до и после установки имплантатов. Отдельное внимание уделялось морфологическим особенностям альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, особенно в переднем отделе. Пациентов распределили по числу установленных скуловых имплантатов и типу остаточной костной структуры.

В целом выделили пять основных вариантов скелетных форм переднего отдела альвеолярного отростка, которые классифицировали по Лек-хольму и Зарбу (Lekholm и Zarb). Пять классов сложности (от А до Е) распределились следующим образом: 12, 36, 28,18 и 6 %, соответственно (табл. 1). Скелетные формы продемонстрированы на рисунках с 17 по 21.

Bergkvist и соавт. отметили корреляцию минеральной плотности костной ткани с оценкой качества кости на КТ перед установкой имплантатов, однако выживаемость имплантатов и краевая резорбция в кости разного качества были приблизительно одинаковы в течение краткосрочного наблюдения (1 год). Оценка качества костной ткани во время препарирования ложа (Lekholm и Zarb) недостаточно объективна из-за ограниченной тактильной чувствительности хирурга в момент работы наконечником. Поскольку одним из показаний к установке скуловых имплантатов является значительный дефицит альвеолярного отростка (высота и толщина менее 4 мм в области клыков и первого премоляра), взаимосвязь между числом имплантатов и анатомическими особенностями верхней челюсти в области премоляров и моляров отсутствовала.

Таким образом, сложность хирургического вмешательства зависела не от дистальных отделов верхней челюсти, где располагается головка скулового имплантата, и не от качества ткани скуловой кости, в которую погружена основная часть скулового имплантата,24 а от формы переднего отдела верхней челюсти (от клыка до клыка). Во всех случаях класса Е и в одном класса D с каждой стороны установили по два скуловых имплантата.

ж) Результаты использования методики ZAGA. Установка скулового имплантата вне верхнечелюстной пазухи представляет собой модификацию методики, которую описали Aparicio и соавт.. В публикации 2008 г. проанализированы трехлетние результаты использования модифицированной методики у 20 пациентов с выраженными вестибулярными углублениями в проекции верхнечелюстных пазух. Более того, всем пациентам, кроме одного, несъемные протезы установили в течение 24 часов после операции. В течение всего периода наблюдения (в среднем 41 мес.) ни один имплантат не был утрачен и ни у одного из пациентов не развились инфекционные осложнения со стороны пазухи или патология тканей, окружающих скуловые имплантаты.

Нужно отметить, что такой подход позволил расположить головку имплантата непосредственно на краю гребня или вблизи него, что значительно облегчило ортопедические этапы. Выводы использования методики ZAGA у 200 пациентов (период наблюдения 1-7 лет) практически не отличаются от представленных выше результатов пилотного исследования. В итоге были разработаны две клинические классификации, касающиеся планируемой установки скуловых имплантатов. Первая классифицирует ситуации (от 0 до IV) по положению скулового имплантата относительно верхнечелюстной пазухи. Эта классификация облегчает понимание возможностей установки имплантата с учетом анатомических особенностей конкретной области вмешательства. Вторая классификация предназначена для оценки степени сложности (от А до Е) с учетом количества остаточной кости в переднем отделе верхней челюсти. Ниже представлены клинические примеры с использованием указанных классификаций.

з) Оптимизация положения имплантата для протезирования. По данным Becktor и соавт., при установке скуловых имплантатов через верхнечелюстную пазуху среднее расстояние от отверстия золотого винта до ближайшего нёбного бугорка составляет 11,2 мм, что на 3,8 мм больше, чем в исследовании Aparicio и соавт.. Расположение тела имплантата вне пазухи позволяет расположить его ортопедическую платформу ближе к краю альвеолярного гребня, а значит, создает условия для изготовления менее массивных протезов. Помимо прочего, такие протезы комфортнее и меньше препятствуют осуществлению адекватной гигиены полости рта.

и) Нормализация состояния верхнечелюстной пазухи. Becktor и соавт. сообщили о нескольких случаях тяжелого синусита, что потребовало удаления трех скуловых имплантатов у трех пациентов. Предположительно отсутствие остеоинтеграции имплантата в альвеолярной части привело к формированию сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой. Схожие наблюдения сделали Al-Nawas и соавт., которые изучили состояние краевой десны и микрофлору в области 20 скуловых имплантатов у 14 пациентов и обнаружили поражение мягких тканей в области 9 имплантатов. Во избежание указанных осложнений Malo и соавт. предложили устанавливать имплантаты вне пазухи, однако и в этом случае отметили синусит у 14% пациентов даже в раннем послеоперационном периоде.

Отсутствие перфорации пазухи в непосредственной близости от платформы имплантата делает методику ZAGA предпочтительной, с точки зрения профилактики инфекционных осложнений. Более того, особенности препарирования ложа способствуют сохранению максимального объема костной ткани альвеолярного отростка и тела верхней челюсти для лучшей остеоинтеграции пришеечной части имплантата, что снижает риск формирования сообщения между полостью рта и пазухой. При отсутствии достаточного объема гребня костное ложе препарируют в виде канала с его вестибулярной стороны без перфорации дна пазухи (рис. 14d). В случаях критической резорбции верхней челюсти скуловой имплантат вводят непосредственно в скуловой контрфорс латеральнее стенки пазухи (рис. 15f).

Некоторых специалистов смущает возможное влияние на прилегающие мягкие ткани витков резьбы скулового имплантата. Однако, по данным Friberg и соавт., 5-летние показатели резорбции краевой кости и утраты фрезерованных скуловых имплантатов с обнаженными витками не отличаются от таковых при полном погружении имплантатов в костную ткань. Эти результаты согласуются с личными наблюдениями автора этой статьи. Petruson провел эндоскопическое исследование верхнечелюстных пазух 14 пациентов, которым скуловые имплантаты были установлены без сохранения целостности слизистой пазухи, и не выявил каких-либо побочных реакций. Как отмечалось в исследовании Becktor и соавт., развитие синусита, вероятнее всего, связано с формированием сообщения между полостью рта и пазухой, а не с фактом обнажения витков резьбы имплантата.

Современные скуловые имплантаты имеют относительно шероховатую оксидированную поверхность, но в настоящее время не опубликовано результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований таких имплантатов.

к) Увеличение площади контакта между имплантатом и костью. По данным Corvello и соавт., глубина костного ложа для скулового имплантата при использовании стандартной методики обычно меньше, чем при установке такого имплантата вне верхнечелюстной пазухи. В последнем случае повышается механическая поддержка имплантата, что способствует его остеоинтеграции и позволяет включать в опору протеза сразу после имплантации.

л) Резюме. Методика ZAGA может успешно применяться в сложных анатомических условиях, в том числе при плоской стенке пазухи или при наличии выраженных вестибулярных вдавлений верхней челюсти. Более того, в отличие от стандартного протокола, такая установка скулового имплантата позволяет расположить его ортопедическую платформу ближе к краю альвеолярного гребня, что облегчает получение благоприятного эстетического и функционального результата, создает условия для лучшей гигиены полости рта, повышает комфорт и устраняет необходимость моделирования слишком массивного протеза. Возможность модификации хирургического протокола непосредственно в ходе вмешательства способствует оптимальному позиционированию имплантата (рис. 22). С учетом ограничений опубликованной информации можно считать, что методика ZAGA ассоциируется с большей глубиной костного ложа в скуловой кости, повышая первичную стабильность скуловых имплантатов.

- Также рекомендуем "Советы по выбору траектории установки скулового имплантата Зигома по методике ZAGA (Zygoma anatomy-guided approach)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2023