Советы по выбору траектории установки скулового имплантата Зигома по методике ZAGA (Zygoma anatomy-guided approach)
Комбинация скуловых и стандартных имплантатов является одним из эффективных вариантов решения проблемы протезирования зубов у пациентов с выраженной атрофией верхней челюсти. Скуловые имплантаты отличаются от традиционных имплантатов длиной, необходимостью применения специального инструментария и локализацией костного ложа. Установка скуловых имплантатов сопряжена с определенным риском повреждения некоторых анатомических структур. Во избежание этого следует учитывать целый ряд анатомических и технических факторов. Предложенные выше классификации ZAGA облегчают выбор оптимального положения платформы имплантата с соблюдением ортопедических, анатомических и биомеханических требований. Для этого требуется выполнение трех этапов:
I. Определение точки введения имплантата с учетом ортопедических, биомеханических и анатомических критериев.
II. Определение точки введения апикальной части имплантата с учетом количественного и анатомических критериев.
III. Определение положения тела имплантата посредством соединения корональной и апикальной точек введения в ходе последовательного препарирования без необходимости создания костного окна или щели в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи.
I. Определение точки введения: общие критерии
Успех анатомически обусловленной установки скулового имплантата (zygoma anatomy-guided approach, ZAGA) во многом зависит от правильного выбора точки его введения. Платформа импланта та должна располагаться на альвеолярном гребне или в непосредственной близости от него обычно на уровне второго премоляра или первого моляра. Тщательный анализ ортопедических, биомеханических и анатомических факторов позволяет определить лучшее положение точки введения скулового имплантата с учетом резорбции альвеолярного гребня и выраженности изгиба стенки пазухи. Таким образом, точка введения может располагаться на крае альвеолярного гребня, с вестибулярной стороны гребня в виде латерального костного канала, а в случае выраженной резорбции гребня непосредственно на скуловом отростке верхней челюсти (см. рис. А,В,С).
Рисунок А. Внутриротовая точка доступа для препарирования ложа через костный гребень:
(а) В данном случае предпочли сверлить ложе со стороны альвеолярного отростка, а не нёба. Протез планируется расположить на анатомической дуге.
(b) Первое сверло прошло через альвеолярный гребень и направлено вне пазухи к скуловому контрфорсу
Рисунок В. С вестибулярной стороны гребня шаровидным бором препарировали костный канал и сделали отверстие в скуловой кости
Рисунок В. Препарирование костного ложа завершают с учетом анатомических особенностей конкретного пациента. В данном случае альвеолярный гребень просверлили без перфорации нёба. Рекомендуется сохранять целостность эпителия, но этот фактор не влияет на успех вмешательства
Рисунок В. Скуловой имплантат установлен в оптимальном ортопедическом положении. Резьба имплантата плотно контактирует со стенкой верхнечелюстной пазухи, что обеспечивает высокую первичную стабильность и способствует остеоинтеграции имплантата
Рисунок С. Начальное препарирование провели на костной поверхности из-за выраженной атрофии верхней челюсти:
(а) В таких случаях шаровидным бором сразу перфорируют скуловую кость, в то время как базальную часть и альвеолярный отросток верхней челюсти либо не препарируют совсем, либо создают костный канал на поверхности.
(b) Скуловой имплантат располагается в костном канале
а) Ортопедические критерии. С ортопедической точки зрения, при планировании несъемного протезирования положение ортопедических платформ имплантатов должно способствовать изготовлению адекватного протеза и созданию условий для удовлетворительной гигиены полости рта. Безусловно, такой протез должен обеспечивать нормальную дикцию и, по возможности, удовлетворять эстетическим требованиям пациента.
б) Биомеханические критерии. С биомеханической точки зрения, основная задача заключается в установке имплантата в оптимальном положении для распределения окклюзионной нагрузки, которая оказывается на протез. Поэтому платформа имплантата должна находиться как можно ближе к окклюзионной поверхности протеза. Это позволяет минимизировать сгибающий момент со стороны дистальной и вестибулярной консолей, а также способствует лучшему распределению нагрузки на имплантаты (рис. 1).
Рисунок 1. Траектория скулового имплантата на модели черепа. Точка введения располагается в области второго премоляра. С точки зрения биомеханики, чем дистальнее находится точка введения, тем лучше распределение нагрузки на имплантат и прилегающие ткани
Рисунок 2. Слишком дистальное положение точки введения и неправильный наклон могут приводить к перфорации дна глазницы
Нужно отметить, что при стандартной методике установки скулового имплантата, т.е. попытке его введения через пазуху, ортопедическая платформа обычно располагается относительно нёбно, что приводит к образованию выраженных дистальной и вестибулярной консольных частей, повышая сгибающий момент. Методика ZAGA, напротив, направлена на позиционирование платформы скулового имплантата прежде всего с учетом создания условий для протезирования.
- Чем дистальнее платформа скулового имплантата, тем меньше протяженность консольной части протеза и лучше распределение окклюзионной нагрузки. Однако размер наконечника и длина сверл могут затруднить эту задачу из-за ограниченного открывания рта или наличия антагонистов. Кроме того, чем дистальнее точка введения имплантата, тем выше риск перфорации глазницы (рис. 2).
- Для уменьшения протяженности мезиального рычага хирург может рассмотреть возможность установки стандартных имплантатов в крыловидной области.
- Для уменьшения вестибулярного рычага хирург должен создать точку доступа как можно ближе к краю альвеолярного гребня.
- Установка двух или четырех стандартных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти обеспечивает надежную опору несъемного протеза. Такие имплантаты предпочтительнее устанавливать по дуге, чем по прямой линии, поскольку в первом случае нагрузка на них распределяется более равномерно и не требуются слишком протяженные дистальные консоли. Однако у пациентов с относительно прямолинейной формой переднего отдела гребня верхней челюсти и ограниченным открыванием рта имплантаты часто приходится устанавливать по прямой линии. В таких случаях дистальные консольные элементы протеза обычно довольно протяженные, что повышает сгибающий момент и увеличивает нагрузку на сам протез, имплантаты и поддерживающую костную ткань.
в) Анатомические факторы. При планировании положения скуловых имплантатов хирург должен учитывать ряд анатомических факторов, которые обсуждаются ниже.
Рисунок 3. Анатомические особенности верхней челюсти, влияющие на положение имплантата:
(а) Установка имплантата через пазуху не учитывает анатомические особенности. Точка введения находится относительно нёб-но, чтобы обеспечить прохождение тела имплантата через пазуху.
(b) Наиболее распространенная анатомическая особенность. Довольно выраженное углубление стенки правой пазухи соответствует ситуации ZAGA типа III, в то время как меньшее углубление левой пазухи - ситуации ZAGA типа II
Форма или степень углубления передней поверхности верхней челюсти
При наличии выраженного углубления на стенке верхнечелюстной пазухи или выраженной резорбции верхней челюсти попытка установки имплантата через пазухи приводит к его введению со стороны нёба. Однако методика ZAGA не требует такого подхода, но учитывает степень резорбции альвеолярного гребня (рис. 3).
1. Выраженность резорбции тела верхней челюсти. На положение скуловых имплантатов также влияет выраженность резорбции тела верхней челюсти. При практически полной утрате альвеолярного гребня и тела верхней челюсти формируется почти плоское нёбо, что не позволяет установить имплантат без вовлечения нёбной кости. В таких случаях протез включает в себя значительный вестибулярный рычаг, а вся ортопедическая конструкция оказывается довольно массивной. Если нёбная кость очень тонкая, то повышается риск формирования патологического сообщения между полостью рта и пазухой. Во избежание этого скуловой имплантат рекомендуется устанавливать снаружи верхней челюсти непосредственно в скуловую кость (рис. 4-7).
Рисунок 4. Установка скулового имплантата при выраженной атрофии верхней челюсти по стандартному протоколу:
(а) Для установки имплантата в скуловую кость через пазуху его необходимо вводить со стороны нёба.
(b) Клиническая картина при значительной утрате высоты и толщины альвеолярного отростка. Направление сверла указывает на нёбное положение платформы имплантата, которое характеризуется многими недостатками, с ортопедической точки зрения
Рисунок 5. Препарирование ложа для скулового имплантата:
(а) Точка введения находится апикально, чтобы нивелировать уменьшение толщины альвеолярного гребня.
(b) Методика ZAGA позволяет оптимизировать положение платформы имплантата, что улучшает распределение нагрузки на имплантат и облегчает протезирование
Рисунок 6. Модель, вид спереди (а); клиническая картина, вид сбоку (b). Установка имплантата вне пазухи, точка введения находится на скуловом отростке верхней челюсти. Методика ZAGA позволяет оптимально расположить платформу имплантата с учетом биомеханических и анатомических параметров
Рисунок 7. Установка имплантата вне пазухи (ZAGA тип IV)
2. Ограничения и возможности определения точки введения имплантата. Описанные выше факторы, влияющие на выбор оптимальной точки введения имплантата, обычно распространяются на все случаи полной адентии, когда высота дистального и переднего отделов альвеолярного отростка верхней челюсти не превышает 4 и 7 мм, соответственно. Однако в некоторых ситуациях анатомические условия требуют установки скулового имплантата на значительно менее благоприятном участке. Иными словами, при выборе места имплантации анатомические параметры превалируют над биомеханическими. Зубы нижней челюсти также могут препятствовать установке скуловых имплантатов в предпочтительном положении.
В настоящее время все скуловые имплантаты устанавливаются с использованием одинаковых инструментов, но в будущем требуется разработать наконечники и сверла для конкретных условий имплантации по методике ZAGA, хотя и тогда не удастся обеспечить оптимальное положение имплантатов во всех клинических случаях.
г) Мезиально-дистальное положение скулового имплантата. Положение тела скулового имплантата зависит от локализации его ортопедической платформы. Чаще всего платформу позиционируют в области премоляра (рис. 8), между премоляром и моляром (рис. 9) или в области моляра (рис. 10). Несколько реже платформа располагается в переднем отделе верхней челюсти, например при тетрагональной установке скуловых имплантатов (рис. 11) или использовании только одного скулового имплантата (рис. 12).
Рисунок 8. Платформа имплантата в проекции премоляра:
(a) На томограмме отмечается ограниченный объем костной ткани в переднем отделе верхней челюсти (между клыками).
(b) Панорамная рентгенограмма после фиксации протеза.
(c) Окклюзионный вид после завершения лечения. Отмечается выступание скуловых имплантатов в области премоляров
Рисунок 9. Платформа имплантата в области премоляра и моляра:
(а) Исходная панорамная рентгенограмма.
(b) Исходная клиническая картина.
(с) Панорамная рентгенограмма после установки металлокерамического протеза с опорой на имплантаты.
(d) Платформы скуловых имплантатов проецируются на участок между вторым премоляром и первым моляром, окклюзионный вид.
(е) Клиническая картина после завершения лечения
Рисунок 10. Платформа имплантата проецируется на первый моляр, что предпочтительнее с точки зрения биомеханики. Однако такая установка возможна при достаточном открывании рта и отсутствии антагонистов
д) Редкие передние положения имплантата. Тетрагональная установка скуловых имплантатов В качестве альтернативы сложным реконструктивным вмешательствам, направленным на восстановление альвеолярного отростка для установки стандартных имплантатов, в переднем отделе верхней челюсти можно установить два дополнительных скуловых имплантата. Такой подход также позволяет обеспечить надежную опору для ортопедической конструкции. Более подробно так называемая тетрагональная установка скуловых имплантатов (рис. 11) описана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту.
1. Установка одного скулового имплантата в переднем положении. Как отмечалось выше, к скуловым имплантатам прибегают при отсутствии возможности установить стандартные имплантаты в требуемом положении в качестве альтернативы реконструктивным вмешательствам. Нужно отметить, что дистальные отделы альвеолярного отростка подвергаются резорбции в большей степени, чем его передний участок. Именно поэтому скуловые имплантаты чаще устанавливают в области жевательных зубов, а стандартные - в области передних. Как бы то ни было, иногда отмечается более выраженная резорбция переднего отдела верхней челюсти (рис. 12). В таких ситуациях скуловой имплантат устанавливают через передний отдел, а стандартные - в дистальных отделах верхней челюсти.
По данным Rossy и соавт., в подобных случаях скуловой имплантат должен быть достаточно длинным. С биомеханической точки зрения, платформу скулового имплантата следует располагать в области бокового резца или клыка. При этом нужно избегать перфорации дна полости носа. Кроме того, для профилактики образования сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой предпочтительнее устанавливать скуловой имплантат так, чтобы его тело оставалось вне верхней челюсти.
е) Важные аспекты препарирования отверстия введения. Нужно отметить, что формирование патологического сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой является одним из наиболее распространенных осложнений использования скуловых имплантатов, особенно при тонкой нёбной пластинке. Во избежание этого очень важно как можно точнее препарировать костное ложе для имплантата, начиная с правильного выбора точки его введения. Ниже описаны приемы, позволяющие добиться адекватного перекрывания имплантата мягкими тканями.
1. Препарирование кости:
Рисунок 13. (а) Во избежание перфорации нёбной кортикальной пластинки препарирование ограничили краем альвеолярного гребня. Точка введения находится непосредственно в скуловом отростке верхней челюсти. (b) Как отмечалось выше, лучше иссечь небольшой объем альвеолярной кости, чем перфорировать нёбную кортикальную пластинку. (с) Фиксация имплантата обеспечивается в основном его апикальной частью, однако альвеолярный канал позволяет оптимально позиционировать ортопедическую платформу имплантата и создает дополнительную поддержку
Рисунок 14. Два вводных отверстия на нёбной поверхности альвеолярного гребня препарированы одним хирургом с помощью одинаковых инструментов. Однако вибрация сверла в относительно тонкой кости в дистальной области привела к формированию отверстия большего диаметра
Рисунок 15. Диаметр вводного отверстия превышает диаметр платформы имплантата, что повышает риск формирования патологического сообщения из-за недостаточного запечатывания костного ложа
- Платформа имплантата должна находиться на крае альвеолярного гребня или вблизи него. Предпочтительнее, чтобы платформа имплантата была окружена костью. Однако нужно помнить, что лучше иметь меньшую костную поддержку в области шейки имплантата, чем перфорировать нёбо в попытке препарировать костный тоннель (рис. 13).
- Очень важно точно препарировать начальную часть костного ложа, особенно при очень тонком слое кости между верхнечелюстной пазухой и полостью рта:
• следует избегать избыточного использования длинных боров; изменение направления сверления или выраженная вибрация сверла приводит к нежелательному увеличению диаметра вводного отверстия (рис. 14 и 15);
• попытки повторного препарирования костного ложа также приводят к нежелательному увеличению диаметра вводного отверстия;
• необходимо применять наконечник с минимальной вибрацией сверла.
- В литературе описано неблагоприятное влияние курения на остеоинтеграцию имплантатов.
Рисунок 11. Квадратичная установка имплантатов:
(а) Боры установлены в оптимальном положении.
(b) При отсутствии достаточного количества кости в переднем и дистальных отделах верхней челюсти дистальный имплантат оказывается ближе к месту прикрепления жевательной мышцы. Это позволяет обеспечить больше пространства для второго скулового имплантата в области клыков и премоляров.
(c) На панорамной рентгенограмме отмечается дефицит костной ткани в дистальных отделах и несостоятельность двух имплантатов в переднем отделе верхней челюсти.
(d) Препарирование костного ложа. Точку введения дистального имплантата обозначили на альвеолярном гребне. После этого в передней стенке верхнечелюстной пазухи создали костное окно, не стараясь избежать перфорации слизистой.
(е) Скуловой имплантат длиной 45 мм установлен внутри и вне пазухи (ZAGA тип I). Передняя стенка пазухи обеспечивает дополнительную костную поддержку имплантату. Наличие резьбы способствует достижению остеоинтеграции имплантата и надежному запечатыванию костного канала в средней части
Рисунок 11. (f) После установки дистального скулового имплантата определили точку введения переднего в непосредственной близости от тонкого альвеолярного гребня. Следует помнить, что лучше иссечь кость при препарировании канала на гребне, чем перфорировать нёбную кортикальную пластинку в попытке просверлить тоннельное ложе.
(g) С клинической точки зрения, протокол ZAGA направлен на сохранение целостности слизистой верхнечелюстной пазухи, при этом передняя стенка пазухи используется для стабилизации имплантата.
(h) Мезиальный имплантат установлен частично вне пазухи (ZAGA тип III), что в данном случае оптимально для сохранения максимального объема кости.
(i) Препарирование ложа для дистального скулового имплантата слева. Окно в стенке пазухи сформировано для установки имплантата, а не для визуального контроля.
(j) Вид после установки двух имплантатов слева. Протокол ZAGA способствует сохранению кости, равномерному распределению нагрузки, запечатыванию костного ложа и надежной фиксации.
(k) Формирователи десны установлены сразу после получения оттисков, чтобы избежать нарастания мягких тканей поверх абатментов.
(l) Контрольная панорамная рентгенограмма для проверки припасовки абатментов и титановых цилиндров, которые применяются для изготовления временного протеза.
(m) Окклюзионный вид после винтовой фиксации временного протеза. (n) Временный протез установлен в течение первых 24 часов после имплантации
Рисунок 12. Скуловые имплантаты в переднем отделе верхней челюсти. В переднем отделе отмечается дефицит кости, в то время как дистальные отделы альвеолярного гребня относительно сохранены; вид сбоку (а) и окклюзионный вид (b). (с) В переднем отделе установлены два скуловых имплантата, а в дистальных - стандартные имплантаты; окклюзионный вид. (d) Вид сбоку. (е) Исходная панорамная рентгенограмма. Отмечается выраженное уменьшение толщины и высоты переднего отдела альвеолярного отростка. (f) КТ позволяет точнее оценить состояние костного гребня в переднем отделе верхней челюсти. (g) Точка введения удовлетворяет анатомическим и биомеханическим требованиям. Большая часть имплантата располагается вне верхней челюсти, за исключением небольшой части альвеолярного гребня, что способствует стабилизации имплантата. (h) Два стандартных имплантата установлены в области второго премоляра и первого моляра/ (i) Окклюзионный вид после установки имплантатов с обеих сторон. (j) Придесневая поверхность цельнокерамического протеза с циркониевым каркасом, изготовленным с помощью технологии Ргосега. Положение платформ скуловых имплантатов оптимально. (к) Окклюзионный вид после фиксации протеза, толщина которого почти не отличается от стандартной. (g) Контрольная панорамная рентгенограмма после завершения лечения
2. Подготовка мягких тканей:
- По возможности, предпочтительнее, чтобы платформу имплантата окружала толстая кератинизированная десна. Следует избегать расположения платформы имплантата с нёбной стороны гребня. По опыту автора, мягкие ткани нёба имеют выраженный жировой слой, что препятствует формированию надежного мягкотканного барьера в области шейки имплантата. Однако при необходимости установки скулового имплантата со стороны нёба мягкие ткани в области платформы имплантата рекомендуется истончать.
- Для лучшего заживления мягких тканей окончательный абатмент предпочтительнее фиксировать сразу после установки имплантата. В таком случае можно избежать разрыва гемидесмосомального прикрепления эпителия к титановой поверхности. Известно, что многократная замена ортопедических частей ведет к увеличению глубины десневой борозды и рубцеванию мягких тканей вокруг шейки имплантата.
- Для сохранения мягкотканного барьера вокруг шейки имплантата пациента необходимо обучить соответствующим мерам гигиены полости рта.
II. Определение внеротовой точки введения: общие критерии
Апикальная часть скулового имплантата должна надежно фиксироваться в скуловой кости, не повреждая стенки глазницы и подвисочной ямки. Поэтому при определении внеротовой точки введения скулового имплантата нужно учитывать анатомические и числовые факторы.
а) Анатомические факторы. Точка введения апикальной части имплантата должна располагаться между краем глазницы и нижним краем скуловой дуги. При наличии достаточного костного объема ложе можно препарировать ближе к нижнему краю скуловой дуги как можно дальше от глазницы. Такой подход позволяет при необходимости установить второй скуловой имплантат. Обычно эта точка введения находится на расстоянии 10-15 мм кпереди от прикрепления волокон жевательной мышцы (рис. 16). Однако на переднезаднее положение апикальной точки введения также влияет точка введения на альвеолярном гребне.
При попытке как можно более вертикальной установки имплантата его платформа нередко оказывается в области первого моляра, что ведет к смещению апикальной части имплантата ближе к границе орбиты. Иными словами, чем дистальнее платформа скулового имплантата, тем ближе к глазнице его апикальная часть (рис. 17).
Вертикальное положение апикальной точки введения зависит от изгиба скуловой дуги и вестибулярно-язычного положения внутриротовой точки введения. Чем слабее выраженность изгиба скуловой дуги, тем ниже следует вводить апикальную часть имплантата. Напротив, чем сильнее выражен изгиб скуловой дуги, тем выше точка введения апикальной части имплантата. Нужно отметить, что вестибулярно-язычное положение точки введения влияет на глубину препарирования костного ложа. Установка скулового имплантата вне верхнечелюстной пазухи часто предполагает его контакт с поверхностью верхней челюсти только по касательной. Corvello и соавт. провели эксперимент со значительно более длинными скуловыми имплантатами, чем те, которые применялись по оригинальной методике Бронемарка.
Рисунок 16. (а) На препарате видно, что передняя стенка и скуловой отросток верхней челюсти располагаются между глазницей и местом прикрепления жевательной мышцы.
(b) Типичная точка выхода бора на расстоянии одной трети от мышцы и двух третей от края глазницы
Рисунок 17. Траектория имплантата: (а) Передняя точка введения имплантата позволяет расположить его апикальную часть достаточно далеко от глазницы. (b) При более дистальной точке введения апикальная часть имплантата оказывается ближе к глазнице
Рисунок 18. (а) Установка скулового имплантата с определенным наклоном позволяет увеличить площадь его контакта со скуловой костью. Однако рекомендуется устанавливать имплантат так, чтобы апикальнее его верхушки толщина слоя кости составляла не менее 3 мм. (b) Виртуальное планирование ложа апикальной части имплантата слишком близко к лицевой поверхности скуловой кости (менее 3 мм), что повышает риск перелома во время или после операции. (с) Виртуальное планирование. Расстояние от апекса имплантата до лицевой поверхности скуловой кости более 3 мм
Общее правило гласит, что при установке скулового имплантата по касательной к верхней челюсти следует больше задействовать скуловую кость. Во избежание перелома скуловой кости во время или после препарирования ложа толщина костной ткани вокруг имплантата должна составлять не менее 3 мм (рис. 18).
По методике ZAGA, повышение стабильности имплантата достигается с помощью:
- тщательного соблюдения траектории первичного сверла;
- препарирования ложа меньшего диаметра, чем диаметр имплантата;
- контроля глубины препарирования для максимально возможного использования скуловой кости и латеральной стенки верхнечелюстной пазухи.
б) Количественные факторы. С точки зрения количества, с каждой стороны обычно устанавливают один или два скуловых имплантата. Очевидно, что во втором случае один из имплантатов оказывается относительно близко к глазнице (рис. 19а), а значит, требуется соблюдать большую осторожность во избежание перфорации ее стенки. Duarte и соавт. предлагают использовать специальные сепараторы для защиты содержимого орбиты. Однако такой подход может быть связан с определенным дискомфортом в послеоперационном периоде из-за отека и кровоизлияния в конъюнктиву и периорбитальные ткани в результате кровотечения на уровне склеры. Кроме того, при препарировании костного ложа в переднем отделе нужно избегать повреждения подглазничного нерва.
Рисунок 19. Топография глазницы и подглазничного нерва на препарате: (а) После удаления жевательной мышцы визуализируются передняя поверхность верхней челюсти, скуловой отросток верхней челюсти и подглазничный нерв. Маркированный калибр указывает на положение имплантата. (b) Положение бора соответствует скуловому имплантату
Причем само подглазничное отверстие служит ориентиром при определении передней поверхностной части скуловой кости, формирующей боковую стенку глазницы (рис. 19b).
Относительно последовательности установки скуловых имплантатов существуют разные мнения. Автор считает, что для опоры несъемного протеза необходимо устанавливать как минимум один центральный и два дистальных скуловых имплантата. Причем сначала предпочтительнее установить наиболее дистальный, а затем мезиальный имплантаты на одной стороне, после чего ту же последовательность повторяют с противоположной стороны верхней челюсти.
III. Траектория имплантата
Оригинальная методика установки скуловых имплантатов по Бронемарку предполагает создание костного окна в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи как можно ближе к скуловому отростку верхней челюсти для лучшей визуализации точки введения апикальной части имплантата.8 Форма верхней челюсти при адентии может сильно изменяться, а попытки следовать оригинальной методике во всех ситуациях часто приводят к слишком нёбному расположению платформ имплантатов, что затрудняет протезирование и препятствует адекватной самостоятельной гигиене полости рта. Анатомически обусловленная методика имплантации ZAGA допускает позиционирование тела скулового имплантата вне верхнечелюстной пазухи и даже вне альвеолярного гребня.
Однако успех манипуляции во многом зависит от правильности отслаивания лоскута и обеспечения визуализации операционного поля. При этом методика ZAGA не требует обязательного препарирования костного окна или щели в стенке пазухи, а положение имплантата определяется анатомическими особенностями области имплантации. Как отмечалось выше, место введения имплантата в полости рта выбирают с учетом ортопедических, биомеханических и анатомических факторов, а область введения апикальной части - с учетом количественных и анатомических факторов. Таким образом, тело имплантата может находиться целиком или частично вне или внутри верхнечелюстной пазухи, в зависимости от условий в конкретном клиническом случае.
а) Классификация групп пациентов, которым показана установка скуловых имплантатов. Всемирно признанная описательная классификация Кавуда и Хоувелла (Cawood и Howell) характеризует варианты атрофии челюстей при полной адентии. Нужно отметить, что течение атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти достаточно предсказуемо, поэтому данный процесс может считаться физиологическим. Однако резорбция тела верхней челюсти протекает непрогнозируемо и рассматривается в качестве патологического. По имеющейся у автора информации, в настоящее время нет классификации, описывающей варианты установки скуловых имплантатов в зависимости от особенностей топографии скуловой кости и альвеолярного гребня верхней челюсти.
На основании результатов перекрестного исследования с участием 200 пациентов и собственного клинического опыта автор предложил классификацию ZAGA, в которую включил пять основных анатомических вариантов: от 0 до IV (табл. 1). При этом установка имплантатов во всех случаях направлена на обеспечение их адекватной костной поддержки и позиционирования ортопедической платформы имплантата в оптимальном положении для последующего протезирования.
По клиническим фотографиям 200 пациентов, которым скуловые имплантаты были установлены по методике ZAGA, автор подробно изучил особенности анатомического строения и положение имплантатов. Особое внимание уделялось форме латеральной стенки верхнечелюстной пазухи, альвеолярному гребню, скуловому отростку верхней челюсти и скуловой кости. Все варианты распределили на пять основных групп, когда оптимальное положение скулового имплантата определяется в зависимости от выраженности атрофии верхней челюсти.
Интересно отметить, что у 58% пациентов отмечались значительные анатомические отличия между левой и правой сторонами верхней челюсти. Иными словами, больше чем в половине случаев у одного и того же пациента положение имплантатов справа и слева соответствовало разным группам классификации ZAGA. Такая разница объясняется большим или меньшим влиянием многих факторов на костную резорбцию с разных сторон (см. рис. 9-13). В табл. 1 указаны пять основных скелетных вариантов от 0 до IV. В упомянутом выше исследовании к этим группам относились 15, 49, 20,5, 9 и 6,5 % клинических случаев, соответственно:
- тип 0: внутри пазухи (рис. 20);
- тип I: комбинированное положение внутри и вне пазухи (рис. 21);
- тип II: комбинированное положение вне и внутри пазухи (рис. 22);
- тип III: вне пазухи (рис. 23);
- тип IV: вне пазухи и вне верхней челюсти (рис. 24).
Рисунок 20. ZAGA тип 0: тело имплантата находится внутри пазухи: (а) Оптимальная точка введения находится в области моляра, апикальная часть имплантата проецируется ближе к внутреннему краю скуловой кости. (b) Бор диаметром 3,5 мм установлен в оптимальном положении. (с) Платформа имплантата находится в запланированной области. Тело имплантата располагается внутри верхнечелюстной пазухи, а его корональная часть на поверхности альвеолярного гребня. (d) Клиническая картина соответствует плану операции. Относительно плоская поверхность стенки верхнечелюстной пазухи позволяет установить имплантат в требуемом положении
Рисунок 21. ZAGA тип I: комбинированное положение внутри и вне пазухи: (а) На модели черепа показан распил в области слабовогнутой стенки верхнечелюстной пазухи для установки скулового имплантата. (b) Точка введения в области альвеолярного гребня. (с) Распил проведен через стенку пазухи. Окно или щель не препарировали. (d) После завершения препарирования в ложе ввели маркированный калибр для проверки направления имплантата в скуловой кости. (е) Вид после установки скулового имплантата. Относительно большая площадь поверхности имплантата контактирует с костью в области верхнечелюстной пазухи и в скуловой кости
Рисунок 22. ZAGA тип II: комбинированное положение вне и внутри пазухи: (а) На препарате черепа показана установка имплантата через стенку верхнечелюстной пазухи. Вне пазухи находится большая часть тела имплантата. (b) Точка введения находится в области альвеолярного гребня, но основная часть препарирования проведена на поверхности верхней челюсти. (с) Большая часть имплантата располагается вне пазухи, однако значительная часть поверхности имплантата контактирует со скуловой костью и стенкой пазухи
Рисунок 23. ZAGA тип III: положение тела имплантата вне пазухи: (а) Имплантат проходит от альвеолярного гребня до скуловой кости вне выраженного углубления стенки пазухи. (b) Клиническая картина соответствует III типу. В стенке пазухи не препарируют окно или щель. Точка введения находится на альвеолярном гребне на удалении от его нёбной поверхности. Шейка имплантата окружена костью. (с) Вид после установки четырех скуловых имплантатов
Рисунок 24. ZAGA тип IV: положение имплантата вне верхней челюсти: (а) Выраженное уменьшение высоты и толщины альвеолярного отростка не позволяет препарировать точку введения на альвеолярном гребне. Во избежание перфорации нёба имплантат решили фиксировать непосредственно в скуловой кости. (b) Препарирование ложа начинают сразу в скуловом отростке верхней челюсти. (с) Имплантат располагается вне пазухи. Точка введения находится на скуловом отростке. (d) Вид после препарирования костного ложа. Ситуация соответствует IV типу. (е) Ложе препарируют до верхней наружной поверхности скуловой кости. Стенка верхнечелюстной пазухи интактна. (f) Проверка положения планируемого имплантата с помощью калибра. (g) Скуловой имплантат установлен вне пазухи. Только апикальная часть имплантата окружена костной тканью. (h) Тело имплантата находится вне пазухи и вне альвеолярного гребня, только апикальная часть имплантата располагается в костном ложе
Использование предлагаемой классификации облегчает клиницисту установку скуловых имплантатов в оптимальном положении не только относительно анатомических условий, но и с точки зрения последующего протезирования с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. Как показывает практика, при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти для достижения оптимального положения платформы имплантата можно пойти на размещение его тела вне верхнечелюстной пазухи.
Клинические наблюдения подтверждают эффективность такого подхода без повышения риска неблагоприятных последствий со стороны мягких тканей. Таким образом, анатомически обоснованная установка скуловых имплантатов оправданна при всех вариантах формы верхней челюсти, а предложенная классификация может использоваться не только для планирования лечения, но и для наблюдения в ходе исследований.
